夏陽 藺云霞 徐玲

目前，光學相干斷層掃描(optical coherence tomography，OCT)檢查可清晰顯示視網(wǎng)膜結(jié)構(gòu)及精確測量厚度,已成為常用眼底檢測工具。既往采用OCT檢測近視患者視網(wǎng)膜結(jié)構(gòu)改變的研究已證實[1-2]，隨著屈光度及眼軸增長，視盤旁視網(wǎng)膜神經(jīng)纖維層厚度、黃斑區(qū)視網(wǎng)膜厚度(retinal thickness,RT)和視網(wǎng)膜神經(jīng)節(jié)細胞和內(nèi)叢狀層 (ganglion cell and inner plexiform layer，GCIPL)厚度均有明顯變薄。微視野計作為一種新型可直視并定位、定量分析視網(wǎng)膜敏感度的設備，可實現(xiàn)黃斑區(qū)結(jié)構(gòu)和功能的對照分析，尤其對黃斑區(qū)視功能有較高敏感性[3]。

目前，國內(nèi)外報道主要集中在已有明顯病理改變近視患者的眼底形態(tài)及功能改變方面，對無黃斑區(qū)改變患者的研究甚少。有關(guān)最佳矯正視力為1.0的近視患者可能已存在視網(wǎng)膜黃斑區(qū)功能或結(jié)構(gòu)改變的報道較少[4-6]。但關(guān)于不同近視程度患者改變的規(guī)律及二者的相關(guān)性研究尚少，本文采用OCT與MAIA微視野計針對不同程度近視無黃斑病變患者的黃斑部結(jié)構(gòu)與功能改變規(guī)律進行檢測，并對其相關(guān)性進行研究。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2018年6至12月就診于沈陽何氏眼科醫(yī)院的不同程度近視患者100例(199眼)，年齡為(21.32±3.27)歲，其中男51例102眼，女49例97眼，等效球鏡度數(shù)-1.0～-15.0 D。記錄所有患者性別、年齡、眼軸長度、等效球鏡度數(shù)。所有患者測量最佳矯正視力≥1．0，排除可疑青光眼相關(guān)因素，即眼壓<21 mmHg(1 kPa=7.5 mmHg)，視野無異常、無其他如糖尿病視網(wǎng)膜病變等影響眼底測量的因素。所有患者屈光介質(zhì)明，眼底鏡下檢查無明顯黃斑病變[7-8]。診斷標準為：眼底鏡下檢查后極部M2及其以下級別改變(M0：后極部無豹紋樣改變； M1：黃斑區(qū)的豹紋樣改變，脈絡膜白色斑片樣變；M2：脈絡膜弧形斑，脈絡膜白色斑片樣變，可見后極部膨出的邊緣)。本研究遵循醫(yī)學倫理要求，所有參加者均知情同意。

根據(jù)屈光度不同分為A組(-1.0～-3.0 D)61眼；B組(>-3.0～-6.0 D)79眼；C組(>-6.0 D)59眼。A組、B組、C組年齡分別為(22.00±2.28)歲、(20.90±2.87)歲、(20.60±2.51)歲，3組患者年齡差異無統(tǒng)計學意義(F=2.860，P=0.060)。

1.2 方法所有受試者均給予5 g·L-1托吡卡胺滴眼液散瞳，每次10 min，共3次，最后一次滴眼20 min后使用綜合驗光儀驗光。以等效球鏡度數(shù)作為近視屈光度(等效球鏡度數(shù)=球鏡度數(shù)+1/2柱鏡度數(shù))。

采用IOL master(德國Carzeiss公司)測量受試者眼軸長度，均由同一位檢查者完成，每例受試者測量3次并取平均值。采用Cirrus HD OCT(德國Carzeiss公司)測量RT和GCIPL厚度。測量時錄入患者的個人信息，點擊“獲取”，在掃描列表中分別選擇掃描類型 Macular Cube 512×128 A-scan，要求患者保持凝視和頭部穩(wěn)定，調(diào)整至虹膜紋理最清晰，確保掃描光束從瞳孔中心通過，自動對焦調(diào)整至清晰顯示眼底圖像，調(diào)整B掃描位于屏幕中上部，點擊“捕獲”，開始掃描。收集數(shù)據(jù)標準：OCT掃描應為所有窗口中數(shù)據(jù)完整且沒有丟失，端到端的顏色密度一致，信號強度≥6。

采用MAIA微視野計(意大利 Centervue公司)，采集模式為標準黃斑測試100程序，測試范圍為黃斑10°，刺激點數(shù)37點，光標大小為Goldmann Ⅲ號視標，光標持續(xù)時間200 ms，最大刺激光亮度為318.47 cd·m-2，背景光亮度為1.27 cd·m-2，測量的視網(wǎng)膜平均光敏感度(mean sensitivity,MS)為0～36 dB，固視目標為紅圈。檢查時患者無需散瞳，受檢者在暗室內(nèi)適應10 min，行預試驗后開始檢測。以2°固視率≥75%為固視穩(wěn)定；2°固視率<75%且4°固視率≥75%為固視相對不穩(wěn)定；4°固視率<75%為固視不穩(wěn)定。檢查由同一名有經(jīng)驗的專業(yè)技師獨立完成。

1.3 數(shù)據(jù)收集整理OCT數(shù)據(jù)分析采用“Macular Thickness Analysis”及“Ganglion Cell OU Analysis”分析策略，自動得出LIM-RPE(視網(wǎng)膜內(nèi)界膜到色素上皮層反射帶內(nèi)側(cè)界面之間的垂直距離)中心區(qū)厚度，3 mm區(qū)域上方、下方、鼻側(cè)、顳側(cè)及中心RT以及上方、下方、鼻側(cè)、顳側(cè)GCIPL厚度。

微視野檢查記錄距黃斑中心凹1°、3°和5°內(nèi)、中、外三層同心圓上，12個刺激點以及中央1個刺激點的閾值，并記錄黃斑10°區(qū)域視網(wǎng)膜MS。根據(jù)后極部眼底1°=300 μm，即黃斑10°微視野檢查范圍相當于OCT厚度地形圖中3 mm直徑的視網(wǎng)膜區(qū)域。采用類似OCT快速黃斑程序的黃斑九分區(qū)中的內(nèi)五區(qū)分法，記錄各區(qū)MS(MS上、MS顳、MS鼻、MS下、MS中)。

1.4 統(tǒng)計學分析本研究采用SPSS 20.0統(tǒng)計學軟件進行統(tǒng)計分析。所有數(shù)據(jù)均進行正態(tài)性檢驗，不符合正態(tài)分布的數(shù)據(jù)進行正態(tài)性轉(zhuǎn)換。各組所有測量并整理后的參數(shù)進行單因素方差分析，組間的多重比較采用SNK-q檢驗。采用Pearson雙變量相關(guān)分析對相關(guān)參數(shù)之間的相關(guān)性進行分析。檢驗水準：α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 各組間黃斑區(qū)3 mm范圍不同方位RT比較A組、B組、C組上方、下方、鼻側(cè)、顳側(cè)4個方位RT比較差異均有統(tǒng)計學意義(均為P<0.05)，中心方位RT組間比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表1。組間兩兩比較結(jié)果顯示：A組與B組、C組間4個方位RT差異均有統(tǒng)計學意義(均為P<0.05)，但B組、C組間4個方位RT差異均無統(tǒng)計學意義(均為P>0.05)。

組別眼數(shù)RT/μm顳側(cè)上方鼻側(cè)下方中心A組61310.15±12.31324.48±14.92325.72±14.81319.56±13.88244.26±17.83B組79303.71±14.01317.65±13.70319.42±13.47310.68±13.13248.97±26.05C組59302.64±13.75317.24±14.38318.25±14.88310.34±13.70250.83±18.10F值5.6735.0974.8839.4021.505P值0.0040.0070.0090.0000.224

2.2 各組間黃斑區(qū)不同方位GCIPL厚度比較A組、B組、C組上方、下方、鼻側(cè)、顳側(cè)4個方位GCIPL厚度比較差異均有統(tǒng)計學意義(均為P<0.05)。組間兩兩比較結(jié)果顯示：A組與B組、C組間4個方位GCIPL厚度差異均有統(tǒng)計學意義(均為P<0.05)，但B組、C組間差異均無統(tǒng)計學意義(均為P>0.05)。見表2。

2.3 各組間黃斑區(qū)視網(wǎng)膜MS比較A組、B組、C組上方、下方、鼻側(cè)、顳側(cè)及中心各個方位視網(wǎng)膜MS 的均值見表3。中心方位參數(shù)組間差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，其他4個方位參數(shù)及總體視網(wǎng)膜MS比較差異均有統(tǒng)計學意義(均為P<0.05)。組間兩兩比較結(jié)果顯示：A組與B組、C組間各方位視網(wǎng)膜MS比較差異均有統(tǒng)計學意義(均為P<0.05)，但B組、C組間差異均無統(tǒng)計學意義(均為P>0.05)。

組別眼數(shù)GCIPL/μm顳側(cè)上方鼻側(cè)下方A組6186.17±24.9083.90±10.1583.33±11.6379.97±9.38B組7979.79±6.5380.39±7.0180.87±7.4775.59±7.48C組5978.55±8.6579.81±7.1180.70±7.9574.03±8.44F值4.5144.6023.2258.220P值0.0120.0100.0400.000

組別眼數(shù)MS/dB總體中心顳側(cè)上方鼻側(cè)下方A組6129.48±1.1729.64±2.5229.79±1.2429.52±1.1529.77±1.2929.02±1.50B組7928.87±1.4428.78±1.7628.97±1.5928.99±1.4229.16±1.4928.54±1.38C組5929.08±1.0429.06±2.2329.27±1.3429.18±1.2729.44±1.3728.80±1.36F值4.0892.7835.8403.0393.5638.035P值0.0180.0640.0030.0460.0300.000

2.4 屈光度與視網(wǎng)膜MS之間相關(guān)性將近視屈光度作為因變量，將微視野測量參數(shù)作為應變量進行Pearson相關(guān)分析，上方、下方、鼻側(cè)、顳側(cè)4個方位參數(shù)及總體視網(wǎng)膜MS均與屈光度呈顯著正相關(guān)(均為P<0.05),中心方位無相關(guān)性(P>0.05)，見表4。

表4 屈光度與視網(wǎng)膜MS之間相關(guān)性

統(tǒng)計量MS中心顳側(cè)上方鼻側(cè)下方總體r值-0.0250.1440.1410.1510.1680.130P值0.7310.0290.0470.0340.0180.049

2.5 相同方位RT與GCIPL厚度之間相關(guān)性將各方位RT 作為因變量，各方位GCIPL厚度作為應變量進行Pearson相關(guān)分析，4個方位GCIPL厚度與RT均呈顯著正相關(guān)(均為P<0.05)，見表5。

表5 相同方位RT與GCIPL厚度之間相關(guān)性

統(tǒng)計量GCIPL顳側(cè)上方鼻側(cè)下方r值0.5610.5640.5020.542P值0.0000.0000.0000.000

2.6 相同方位RT及GCLIP厚度與視網(wǎng)膜MS之間相關(guān)性分別將各方位RT及各方位GCIPL厚度作為因變量，相同方位視網(wǎng)膜MS作為應變量進行Pearson相關(guān)分析，上下兩方位RT、GCIPL厚度與視網(wǎng)膜MS均呈顯著正相關(guān)(均為P<0.05)，其余方位均無相關(guān)性(均為P>0.05)，見表6。

表6 相同方位RT及GCLIP厚度與視網(wǎng)膜MS之間相關(guān)性

統(tǒng)計量RT vs MS顳側(cè)上方鼻側(cè)下方GCIPL vs MS顳側(cè)上方鼻側(cè)下方r值0.0390.1510.0140.1460.1130.1540.5500.173P值0.5500.0220.8320.0390.8880.0200.4060.008

3 討論

黃斑中心10°區(qū)域是近視眼萎縮性病變特異性好發(fā)部位，黃斑區(qū)一旦出現(xiàn)相應的病變，視功能將嚴重受到影響[9-10]。有研究發(fā)現(xiàn)，中心視力正常而眼底黃斑尚無病理性改變的患者，視功能已開始下降，且視野缺損呈下降趨勢[11-12]。因此，早期了解近視患者黃斑區(qū)結(jié)構(gòu)與功能改變的規(guī)律及其相關(guān)影響因素更有臨床價值。本文采用檢測黃斑區(qū)功能改變的敏感工具MAIA 微視野計，結(jié)合黃斑區(qū)精細結(jié)構(gòu)可以定量分析OCT，以期對近視患者黃斑區(qū)損傷程度作出更準確的評價。

既往研究提示隨著年齡增長，RT及GCIPL厚度逐漸變薄。本研究對各組間年齡差異進行了統(tǒng)計學分析，排除了年齡對研究結(jié)果的影響。

本研究根據(jù)低、中、高度屈光度不同分組，發(fā)現(xiàn)近視患者各方位RT隨著屈光度增加而逐漸變薄。除中心方位外，其他部位RT各組間比較差異均有統(tǒng)計學意義，證實屈光度增加會引起RT下降。這與既往研究[4-5,13]發(fā)現(xiàn)的隨著屈光度增加，眼軸延長，各象限黃斑厚度下降，而中心凹厚度反而增加這個變化特點相似。不同屈光度分組各方位GCIPL厚度組間比較差異均有統(tǒng)計學意義。這與藺云霞等[14]既往關(guān)于近視程度與GCIPL厚度相關(guān)研究結(jié)果相同。而且本研究發(fā)現(xiàn)，各方位GCIPL厚度具有鼻側(cè)最厚，上方顳側(cè)次之，下方最薄的特點。

采用MAIA微視野計對黃斑區(qū)10°范圍內(nèi)視功能檢查發(fā)現(xiàn)，低、中、高度屈光度分組，除中心方位MS外，其他方位MS組間比較差異均有統(tǒng)計學意義。對屈光度與各方位MS及黃斑區(qū)總體視網(wǎng)膜MS相關(guān)性分析發(fā)現(xiàn)，二者具有顯著相關(guān)性，隨著屈光度增加，MS均明顯下降。這與既往研究[15-16]發(fā)現(xiàn)的黃斑區(qū)MS隨著等效球鏡度數(shù)的增加而下降結(jié)果一致。這提示隨著屈光度的增加及眼底結(jié)構(gòu)的病理改變逐漸發(fā)生的過程，視功能也在逐步下降。尤其是中、高度近視患者，相對于輕度近視患者，視網(wǎng)膜MS明顯下降，但中度與高度近視患者則無明顯差異，考慮與我們選取高度近視患者黃斑區(qū)無明顯病變，對視力影響不大，相對視功能改變也較小有關(guān)。

那么，關(guān)于近視引起黃斑區(qū)結(jié)構(gòu)改變與視功能改變是否伴隨發(fā)生呢？本研究針對黃斑區(qū)不同方位的RT及GCIPL厚度改變與相同解剖方位的MS 相關(guān)性分析發(fā)現(xiàn)，主要集中在上、下兩方位二者具有顯著相關(guān)性，說明隨著屈光度的增加，近視患者解剖結(jié)構(gòu)改變具有區(qū)域特點，相同位置視網(wǎng)膜功能也會隨之改變。這與郭海霞等[15]針對病理性近視且黃斑區(qū)未見明顯病變患者進行視功能評估研究中發(fā)現(xiàn)，黃斑區(qū)視功能隨著視網(wǎng)膜變薄而逐漸下降的結(jié)果；吳秋艷等[7]在視網(wǎng)膜MS和眼軸長度的相關(guān)性分析中發(fā)現(xiàn)，高度近視患者的視網(wǎng)膜MS改變與眼軸延長密切相關(guān)的研究結(jié)果均較一致。

本研究結(jié)果顯示，患者鼻側(cè)、顳側(cè)結(jié)構(gòu)與功能改變之間無明顯相關(guān)性，考慮可能與視盤旁近視弧和后鞏膜葡萄腫的發(fā)展位置有關(guān)，這些近視相關(guān)改變常逐漸發(fā)展最后波及黃斑顳側(cè)。而本研究中患者仍處于近視改變的早期，鼻側(cè)、顳側(cè)尚未出現(xiàn)顯著視功能改變。但是隨著近視患者屈光度增加及眼軸延長，后極部視網(wǎng)膜牽拉變薄，光感受器細胞間距增大，細胞變性導致外顆粒層變薄[16]，這些改變雖不至于導致視網(wǎng)膜出現(xiàn)明顯病理改變，但一定會引起視網(wǎng)膜厚度變薄，也會一定程度帶來潛在的黃斑區(qū)視功能下降，只是目前我們沒有更好手段檢測而已。

本研究結(jié)果提示，無黃斑病變近視患者隨著屈光度增加，黃斑區(qū)3 mm范圍內(nèi)各方位RT(除中心位)及GCIPL厚度均明顯變薄，隨之相同位置視網(wǎng)膜MS也呈現(xiàn)區(qū)域性下降。但本研究也存在一定的局限性，關(guān)于GCIPL厚度的測量范圍大于黃斑區(qū)3 mm，因此，其與視網(wǎng)膜MS之間相關(guān)性仍需進一步研究證實。

總之，本研究發(fā)現(xiàn)，無黃斑病變近視患者即使最佳矯正視力≥1.0，也會有一定程度的黃斑區(qū)結(jié)構(gòu)及功能改變，二者具有一定的相關(guān)性。因此，臨床中針對這些患者可以采用OCT 結(jié)構(gòu)檢測和微視野黃斑區(qū)功能檢測二者相結(jié)合的方式進行監(jiān)測，結(jié)果更具可信度。