薛宇暉 任壽安 馬瑞敏

1山西醫(yī)科大學(xué),太原030000;2山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科,太原030000

通信作者：任壽安,Email:renshouan@163.com

病理診斷是確診周圍型肺病變 (peripheral pulmonary lesions,PPLs)的“金標(biāo)準(zhǔn)”,但24%～30%肺結(jié)節(jié)為良性病變不需手術(shù)切除[1]。目前經(jīng)胸壁穿刺肺活檢仍是確診周圍型肺病變的主要手段,它具有定位準(zhǔn)確、診斷率高、肺組織損傷小、費用少等特點,但患者在術(shù)后可能出現(xiàn)出血、氣胸、空氣栓塞等并發(fā)癥,尤其是位于肺內(nèi)側(cè)或靠近肺門的病變出現(xiàn)并發(fā)癥的可能性更高。而經(jīng)支氣管鏡肺活檢是通過自然腔道進入病灶部位,安全微創(chuàng),大大減少了并發(fā)癥的發(fā)生。但常規(guī)支氣管鏡只能到達段或亞段支氣管進行盲檢,診斷率低,據(jù)Steven等[2]的研究表明直徑＜2 cm 病灶診斷率只有34%。經(jīng)支氣管鏡導(dǎo)航系統(tǒng)往往能準(zhǔn)確地引導(dǎo)氣管鏡到達病灶部位,實施精準(zhǔn)局部治療。經(jīng)支氣管導(dǎo)航系統(tǒng)包括虛擬支氣管鏡導(dǎo)航系統(tǒng) (virtual bronchoscopic navigation,VBN)和電磁導(dǎo)航支氣管鏡系統(tǒng)。近年來,VBN 開始被逐步應(yīng)用于臨床,國內(nèi)外多篇文獻報道了VBN 聯(lián)合氣道內(nèi)超聲 (endobronchial ultrasound,EBUS)、X 線 透 視 或 螺 旋CT 對 于PPLs的診斷價值。國內(nèi)的研究結(jié)果表明VBN 不能提高EBUS的診斷率[3-6],而國外的研究結(jié)論則相反[7-14],國內(nèi)外研究結(jié)論的差異可能與國內(nèi)研究多數(shù)未使用X線透視有關(guān),但仍需進一步研究證實。

1 資料與方法

1.1 文獻納入標(biāo)準(zhǔn)及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)： (1)研究對象為年齡18～88歲,可接受且耐受支氣管鏡檢查,臨床醫(yī)師根據(jù)胸部CT 檢查發(fā)現(xiàn)存在周圍型肺病變的患者; (2)對照組采用EBUS單獨取檢,治療組則采用VBN 聯(lián)合EBUS取檢;(3)觀察指標(biāo)主要為能夠最終病理確診的病例數(shù);(4)研究類型為隨機對照試驗; (5)語種限制為中、英文;(6)對于重復(fù)發(fā)表文獻,納入質(zhì)量更好、信息更全面或研究周期長的文獻。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)無法獲取全文;(2)研究對象總例數(shù)＜20例;(3)綜述、評論、動物實驗等;(4)試驗設(shè)計、實施有缺陷;(5)Jadad評分＜3分。

1.2 檢索策略 計算機檢索Pub Med、EMBase、Cochrane、中國知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)知識服務(wù)平臺、維普中文數(shù)據(jù)庫、CBM 等數(shù)據(jù)庫,并通過人工檢索所有文獻的參考文獻進行核對補充,檢索時間為建庫至2019年7月。采用AND 和OR 的檢索邏輯,檢 索 語 種 限 定 為 中、 英 文, 以 “pulmonary disease” “Peripheral” “virtual bronchoscopic navigation”“endobronchial ultrasound”等為英文檢索詞,以“虛擬導(dǎo)航支氣管鏡系統(tǒng)”“周圍型肺病變”“支氣管超聲”等為中文檢索詞。

1.3 數(shù)據(jù)提取 由兩名評價員依據(jù)納入與排除標(biāo)準(zhǔn)對文獻進行獨立評價,逐一初步篩選文獻,再交叉核對篩選結(jié)果,如有分歧通過討論決定,制定詳細的文獻登記表,提取文獻相關(guān)數(shù)據(jù),主要提取的數(shù)據(jù)包括：第一作者、發(fā)表時間、研究設(shè)計、例數(shù)、年齡、干預(yù)措施、診斷率。

1.4 質(zhì)量評價 質(zhì)量評價由兩位作者獨立完成,如有分歧通過討論決定。采用Cochrane協(xié)作網(wǎng)評價偏倚風(fēng)險工具進行評估,包括隨機方法、分配隱藏、盲法、選擇性報道偏倚、其他偏倚、數(shù)據(jù)是否完整。采用Rev Man 5.3軟件繪制文獻方法學(xué)質(zhì)量評估示意圖及質(zhì)量評估各項占比圖。

1.5 統(tǒng)計學(xué)分析 采用Rev Man 5.3軟件進行meta分析。計數(shù)資料采用相對危險度 (relative risk,RR)及其95%CI 表示,計量資料采用加權(quán)均數(shù)差及其95%CI 表示。采用Q 檢驗及I2值對納入研究的結(jié)果進行異質(zhì)性分析,若P ＞0.10且I2＜50%時,表示各文獻間無統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性,采用固定效應(yīng)模型進行分析;若P ≤0.10且I2≥50%時,表示各文獻間有統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性,采用隨機效應(yīng)模型進行分析。P ＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 文獻檢索結(jié)果及文獻特征 根據(jù)檢索策略初檢得到文獻40篇,排除重復(fù)文獻后獲得31篇英文文獻,閱讀題目和摘要后獲得12篇文獻,閱讀全文后,最終納入8篇RCT。文獻篩選流程及結(jié)果見圖1,納入文獻基本特征見表1。

圖1 文獻篩選流程圖

2.2 納入文獻的方法學(xué)評估 對納入文獻的質(zhì)量方法學(xué)評估 (圖2),有1篇文獻達到低度偏倚風(fēng)險,質(zhì)量較高,其余篇均達到中度偏倚風(fēng)險,在圖2中達標(biāo)為“+”,未達標(biāo) “-”。方法學(xué)評估各項條目的占比統(tǒng)計圖見圖3。

2.3 meta分析結(jié)果 納入研究的8篇文獻之間的無異質(zhì)性(I2=22%,P =0.26),采用固定效應(yīng)進行分析：VBN+EBUS 組共877 例,對照組共893例,VBN+EBUS組對周圍型肺疾病的診斷率優(yōu)于EBUS組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(RR=1.08,95%CI：1.03～1.14,Z =2.93,P =0.003),見圖4。本研究的納入的文獻不存在發(fā)表偏倚(圖5)。

表1 納入研究文獻的基本特征

圖2 本研究文獻方法學(xué)質(zhì)量評估示意圖

圖3 本研究文獻方法學(xué)質(zhì)量評估各項占比圖

圖4 VBN+EBUS組和對照組確診人數(shù)比較的森林圖

圖5 VBN+EBUS組與對照組比較的漏斗圖

3 討論

支氣管肺癌是目前全球范圍內(nèi)發(fā)病率及死亡率最高的惡性腫瘤,其預(yù)后與臨床分期密切相關(guān),因此“早發(fā)現(xiàn)、早治療”對于支氣管肺癌的防治至關(guān)重要[16]。PPLs是指位于中外2/3肺野的外周肺病灶,隨著CT 篩查技術(shù)的普及,PPLs的檢出率大大增加,其中一部分為早期肺癌。CT 引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺作為對周圍型肺疾病定性診斷的重要手段,具有易發(fā)生出血、氣胸、空氣栓塞等并發(fā)癥,同時伴有增加患者、醫(yī)務(wù)人員輻射暴露風(fēng)險的可能。CT 引導(dǎo)下經(jīng)胸穿刺活檢術(shù)對PPLs的診斷率為59%～96%,但并發(fā)癥是不容忽視的問題,據(jù)相關(guān)文獻報道術(shù)后氣胸的發(fā)生率為15%～42%,其中4%～18%需要胸管引流,術(shù)后咯血的發(fā)生率為3%～12%。

近年來隨著新型支氣管鏡介入診斷技術(shù)逐步應(yīng)用于臨床,外周肺病變的診斷迎來了新的發(fā)展機遇。因支氣管樹分支繁多,在有限的時間內(nèi)很難保證支氣管鏡能到達外周肺病變部位進行檢查,依賴CT 數(shù)據(jù)直觀地選擇支氣管路徑往往是不準(zhǔn)確的,為了克服這個問題,導(dǎo)航支氣管鏡檢查應(yīng)用于臨床,目前使用的有VBN 和電磁導(dǎo)航支氣管鏡。VBN 是將患者的高分辨率胸部螺旋CT 圖像以醫(yī)學(xué)數(shù)字成像和通信數(shù)據(jù)格式導(dǎo)入導(dǎo)航系統(tǒng)中,然后抽取支氣管樹,顯示三維的氣管支氣管影像。在經(jīng)支氣管肺活檢的過程中,可通過手動調(diào)整虛擬支氣管鏡影像的方向使其與實際支氣管方向一致,指導(dǎo)支氣管鏡在支氣管分叉處的走向,使支氣管鏡準(zhǔn)確快速地到達PPLs處,進行活檢、刷檢、灌洗等操作[16]。VBN 檢查類似于常規(guī)支氣管鏡檢查,除了需要特定的計算機軟件外,不需要特定的設(shè)備及專業(yè)人員的訓(xùn)練,不明顯增加檢查成本,該程序并發(fā)癥發(fā)生率與常規(guī)支氣管鏡檢查相當(dāng),沒有與VBN直接相關(guān)的并發(fā)癥報道[17]。但是VBN 程序也有其局限性,虛擬支氣管的圖像在檢查前獲取,不能對支氣管鏡進行實時引導(dǎo),VBN 本身不能證實支氣管鏡是否到達病灶,需結(jié)合透視、CT 或EBUS來證實[18]。隨著支氣管超聲導(dǎo)向鞘技術(shù)聯(lián)合TBLB逐步應(yīng)用于PPLs的診斷,有效減少了患者活檢術(shù)后出血、氣胸、空氣栓塞等并發(fā)癥的發(fā)生。美國胸科醫(yī)師協(xié)會公布的肺癌指南中明確提出了推薦EBUS 技術(shù)用于PPLs 的定性診斷[19]。但對于VBN 能否提高PPLs的診斷率,目前尚存在爭議,國內(nèi)的研究表明VBN 不能提高EBUS對于PPL的診斷率[3-6],而國外的研究結(jié)論則相反[7-14]。

本研究表明,VBN 聯(lián)合EBUS組對PPL的診斷率較單純EBUS 組更高,且不存在異質(zhì)性及發(fā)表偏倚。這可能是由于VBN+EBUS組的操作者可以更快的到達活檢部位,在患者可耐受的范圍內(nèi)擁有更多的時間來進行活檢操作,最終獲取的活檢組織優(yōu)于EBUS組,在一定程度上影響了診斷率。但由于有的研究聯(lián)合了X 線檢查,也會對診斷率產(chǎn)生影響,且國內(nèi)外相關(guān)研究中納入的患者樣本量較少,故仍需更多的大樣本、多中心的RCT 來明確VBN 是否能夠提高PPL的診斷率,從而為臨床診療提高科學(xué)、可信的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。

利益沖突 所有作者均聲明不存在利益沖突