鄭艷輝 胥玉萍

摘 要 目的：分析居民衛(wèi)生服務(wù)可及性及醫(yī)療服務(wù)滿(mǎn)意度情況，為提升轄區(qū)內(nèi)衛(wèi)生系統(tǒng)反應(yīng)性提供數(shù)據(jù)支持。方法：采用多階段分層整群隨機(jī)抽樣方法，于2018年9月抽取上海市嘉定區(qū)5個(gè)鎮(zhèn)/街道、每個(gè)街道2個(gè)村/居委、每個(gè)村/居委60戶(hù)家庭為調(diào)查對(duì)象，共計(jì)納入600戶(hù)家庭。調(diào)查問(wèn)卷內(nèi)容包括衛(wèi)生服務(wù)可及性，居民對(duì)就醫(yī)環(huán)境、醫(yī)護(hù)人員態(tài)度與溝通情況及衛(wèi)生費(fèi)用的滿(mǎn)意度評(píng)價(jià)等。結(jié)果：249名居民家距離最近的醫(yī)療機(jī)構(gòu)不足1 km，589名居民家附近最近的醫(yī)療機(jī)構(gòu)為基層醫(yī)院。調(diào)查前2周內(nèi)有482名居民前往各類(lèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，前往基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診的比例最高（71.78%），二、三級(jí)醫(yī)院的就診比例分別為21.58%與5.39%。門(mén)診及住院患者中，認(rèn)為就診機(jī)構(gòu)環(huán)境較好的比例分別為81.74%與65.58%，住院患者對(duì)醫(yī)護(hù)人員住院治療方案解釋的清晰程度及傾聽(tīng)病情認(rèn)真程度均較為滿(mǎn)意，總體滿(mǎn)意度均在75.00%左右。不同級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診患者的總體滿(mǎn)意度差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.001），不同級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院患者的總體滿(mǎn)意度差異沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=1.000）。結(jié)論：嘉定區(qū)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)衛(wèi)生服務(wù)可及性較好，患者對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的總體滿(mǎn)意度較高，但綜合醫(yī)院患者的就診滿(mǎn)意度不高，患者對(duì)診療或住院費(fèi)用的滿(mǎn)意度較低。降低醫(yī)療服務(wù)與藥品收費(fèi)價(jià)格、遏制過(guò)度醫(yī)療、降低居民就診費(fèi)用等問(wèn)題仍然是未來(lái)醫(yī)療行業(yè)改革面臨的難題。

關(guān)鍵詞 衛(wèi)生系統(tǒng)；反應(yīng)性；滿(mǎn)意度

中圖分類(lèi)號(hào)：R197 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A 文章編號(hào)：1006-1533（2020）10-0015-04

Investigation and analysis of health system responsiveness and residents satisfaction in Jiading District of Shanghai

ZHENG Yanhui1， XU Yuping2

（1.Health Committee of Jiading District， Shanghai 201899， China；2.Medical Association of Jiading District， Shanghai 201899， China）

ABSTRACT Objective： To analyze residents accessibility to the health service and satisfaction with medical services in order to provide scientific data for improving the responsiveness of the health system in the jurisdiction. Methods： In September 2018， a multi-stage stratified cluster random sampling method was used to select 5 towns/neighborhood committees， two villages/ residents committees in each neighborhood committee and 60 households in each village/residents committee in Jiading District of Shanghai were selected as survey objects， and a total of 600 households were included. The questionnaire included access to health services， residents satisfaction with the environment for medical treatment， attitudes and communication of medical staff， and satisfaction evaluation of health expenses. Results： There were 249 residents having access to a medical institution within 1 km and the nearest medical institution close to 589 residents was a primary hospital. In the 2 weeks before the survey， 482 residents visited various medical institutions， most of them went to primary medical institutions（71.78%）， and the proportion of visits to secondary and tertiary hospitals was 21.58% and 5.39%， respectively. The satisfaction with medical institutionsenvironment among outpatients and inpatients was 81.74% and 65.58%， respectively， the inpatients were satisfied with the clarity of the medical staffs explanation of the hospitalization treatment plan and the seriousness of listening to the disease， and the overall satisfaction was about 75.00%. The difference in overall satisfaction among patients at different levels of medical institutions was statistically significant（P<0.001）. There was no statistically significant difference in the overall satisfaction of hospitalized patients at different levels of medical institutions（P=1.000）. Conclusion： The access to health services in primary medical institutions in Jiading District is better， and the overall satisfaction of patients with medical institutions is higher， however， the satisfaction of patients in general hospitals is not high， and patients satisfaction with the costs of diagnosis and treatment or hospitalization is low. Reducing the prices of medical services and medicines， curbing excessive medical treatment， and reducing the cost of treatment are still the challenges for reforming the health system in the future.

KEY WORDS health system； responsiveness； satisfaction

衛(wèi)生系統(tǒng)反應(yīng)性是指衛(wèi)生系統(tǒng)在多大程度上能夠滿(mǎn)足人們對(duì)其改善非健康方面的普遍、合理的期望，包括對(duì)人的尊重（尊嚴(yán)、自主性、保密性及交流等）和以患者為中心（醫(yī)療機(jī)構(gòu)可及性、面向患者的社會(huì)網(wǎng)絡(luò)支持、就醫(yī)環(huán)境與基本設(shè)施質(zhì)量、患者自主選擇醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)護(hù)人員的權(quán)利等）[1]。反應(yīng)性是衛(wèi)生系統(tǒng)績(jī)效評(píng)估的重要指標(biāo)，同時(shí)也能為衛(wèi)生管理與衛(wèi)生改革提供決策依據(jù)。本研究通過(guò)對(duì)上海市嘉定區(qū)常住居民的調(diào)查，分析居民衛(wèi)生服務(wù)可及性及醫(yī)療服務(wù)滿(mǎn)意度情況，為提升轄區(qū)內(nèi)衛(wèi)生系統(tǒng)反應(yīng)性提供數(shù)據(jù)支持。

1 對(duì)象與方法

1.1 調(diào)查對(duì)象

采用多階段分層整群隨機(jī)抽樣方法，于2018年9月抽取上海市嘉定區(qū)5個(gè)鎮(zhèn)/街道、每個(gè)街道2個(gè)村/居委、每個(gè)村/居委60戶(hù)家庭為調(diào)查對(duì)象，共計(jì)納入600戶(hù)家庭。每戶(hù)家庭中由戶(hù)主作為代表進(jìn)行衛(wèi)生服務(wù)可及性調(diào)查，共計(jì)調(diào)查600名戶(hù)主。

482名被調(diào)查者在調(diào)查前2周內(nèi)有門(mén)診就診經(jīng)歷，對(duì)其進(jìn)行門(mén)診滿(mǎn)意度調(diào)查；154名在調(diào)查前1年內(nèi)有住院經(jīng)歷，對(duì)其進(jìn)行住院滿(mǎn)意度調(diào)查。

1.2 調(diào)查內(nèi)容及方法

采用入戶(hù)詢(xún)問(wèn)的方式收集數(shù)據(jù)，調(diào)查問(wèn)卷由中華人民共和國(guó)國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)統(tǒng)一設(shè)計(jì)，內(nèi)容包括衛(wèi)生服務(wù)可及性，居民對(duì)就醫(yī)環(huán)境、醫(yī)護(hù)人員態(tài)度與溝通情況及衛(wèi)生費(fèi)用的滿(mǎn)意度評(píng)價(jià)等。調(diào)查員經(jīng)統(tǒng)一培訓(xùn)后，對(duì)調(diào)查家庭的成員逐一進(jìn)行面對(duì)面問(wèn)卷調(diào)查并直接在電子問(wèn)卷內(nèi)輸入答案，調(diào)查數(shù)據(jù)經(jīng)問(wèn)卷準(zhǔn)確性、完整性檢查及錯(cuò)項(xiàng)、漏項(xiàng)修正后，在線(xiàn)進(jìn)行上報(bào)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 衛(wèi)生服務(wù)可及性

249名居民（41.50%）家距離最近的醫(yī)療機(jī)構(gòu)不足1 km，1～2 km內(nèi)186名（31.00%），2km以上165名（27.50%）。居民到達(dá)最近的醫(yī)療機(jī)構(gòu)平均需要（9.92±6.62）min，542名（90.33%）居民能在15 min內(nèi)到達(dá)離家最近的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，23名（3.83%）需要花費(fèi)≥30 min到達(dá)離家最近的醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

589名（98.17%）居民家附近最近的醫(yī)療機(jī)構(gòu)為基層醫(yī)院，其中316名（52.67%）居民家附近的基層醫(yī)院為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站，205名（34.17%）為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，68名（11.33%）為診所/村衛(wèi)生室/鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院；10名（1.67%）居民家附近最近的醫(yī)療機(jī)構(gòu)為二、三級(jí)醫(yī)院；1名（0.17%）為民營(yíng)醫(yī)院。

2.2 選擇就診醫(yī)療機(jī)構(gòu)種類(lèi)及原因

調(diào)查前2周內(nèi)有482名居民前往各類(lèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，前往基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診的比例最高，為71.78%；二、三級(jí)醫(yī)院的就診比例分別為21.58%與5.39%。近1年內(nèi)有154名居民曾有過(guò)住院經(jīng)歷，主要集中在二、三級(jí)醫(yī)院，比例分別為73.38%和23.38%（表1）。

294名居民（84.97%）前往基層醫(yī)院就診的主要原因?yàn)榫嚯x近；32名居民（30.77%）選擇二級(jí)醫(yī)院的主要原因?yàn)榧夹g(shù)水平高，23名（22.12%）為藥品豐富，22名（21.15%）為距離近；17名居民（65.38%）選擇三級(jí)醫(yī)院的主要原因?yàn)榧夹g(shù)水平高，6名（23.08%）為距離近。

2.3 就診等候時(shí)間及就診環(huán)境評(píng)價(jià)

10.37%的門(mén)診患者認(rèn)為就診等候時(shí)間較長(zhǎng)；門(mén)診及住院患者中，認(rèn)為就診機(jī)構(gòu)環(huán)境較好的比例分別為81.74%與65.58%（表2）。

住院患者的入院平均等候時(shí)間為（2.50±3.74）d，131名（85.06%）居民入院等候時(shí)間在3 d及以?xún)?nèi)。

2.4 患者對(duì)醫(yī)護(hù)人員滿(mǎn)意度評(píng)價(jià)

門(mén)診與住院患者中，認(rèn)為醫(yī)護(hù)人員態(tài)度較好的比例分別為92.32%和79.87%。住院患者對(duì)醫(yī)護(hù)人員住院治療方案解釋的清晰程度及傾聽(tīng)病情的認(rèn)真程度均較為滿(mǎn)意，總體滿(mǎn)意度均在75.00%左右（表3）。

2.5 門(mén)診患者總體滿(mǎn)意度及費(fèi)用評(píng)價(jià)

門(mén)診患者的總體就醫(yī)滿(mǎn)意度為85.06%，其中5名患者的就醫(yī)總體評(píng)價(jià)情況為不滿(mǎn)意，不滿(mǎn)意的原因主要為藥品種類(lèi)少、服務(wù)態(tài)度差和醫(yī)療費(fèi)用高。

基層醫(yī)院的就診滿(mǎn)意度最高，為90.17%，不同級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診患者的總體滿(mǎn)意度差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.001）。39.00%的門(mén)診患者認(rèn)為就診費(fèi)用較為合理，不同級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診患者對(duì)費(fèi)用的滿(mǎn)意度差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.001），見(jiàn)表4。

2.6 住院患者總體滿(mǎn)意度及費(fèi)用評(píng)價(jià)

住院患者的總體就醫(yī)滿(mǎn)意度為63.64%，其中6名患者的就醫(yī)總體評(píng)價(jià)情況為不滿(mǎn)意，不滿(mǎn)意的原因主要為技術(shù)水平低、服務(wù)態(tài)度差和醫(yī)療費(fèi)用高。

各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的總體滿(mǎn)意度在50.00%～66.67%之間，不同級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院患者的總體滿(mǎn)意度差異沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=1.000）。16.23%的住院患者認(rèn)為住院費(fèi)用較為合理，不同級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院患者對(duì)費(fèi)用的滿(mǎn)意度差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.001），見(jiàn)表5。

3 討論

3.1 基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)衛(wèi)生服務(wù)可及性較好

本次調(diào)查顯示，居民前往基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診的比例最高（71.78%），前往基層醫(yī)院就診的主要原因?yàn)榫嚯x近（84.97%）。隨著近年來(lái)嘉定區(qū)家庭醫(yī)生責(zé)任制與分級(jí)診療制度的推行與實(shí)施，居民更愿意前往社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心等基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，但僅有1.30%的患者曾在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院。張金麗等[2]與蔣志天等[3]對(duì)上海市普陀區(qū)與長(zhǎng)寧區(qū)居民的衛(wèi)生服務(wù)需求調(diào)查結(jié)果均顯示，最難獲取的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)資源是住院服務(wù)。基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)是實(shí)現(xiàn)人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的重要保障，未來(lái)仍需不斷提升基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的衛(wèi)生服務(wù)供給能力，實(shí)現(xiàn)“首診在基層”的目標(biāo)。

3.2 患者對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)總體滿(mǎn)意度較高

上海市嘉定區(qū)門(mén)診患者的總體就醫(yī)滿(mǎn)意度為85.06%，高于我國(guó)其他地區(qū)[4-5]，與2013年第五次國(guó)家衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查分析報(bào)告中嘉定區(qū)的就醫(yī)滿(mǎn)意度基本持平（89.88%）[6]。不同級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診患者的總體滿(mǎn)意度差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.001），基層醫(yī)院的就診滿(mǎn)意度最高（90.17%）。其原因可能為綜合醫(yī)院患者的就診期望值更高，從而導(dǎo)致了其總體滿(mǎn)意度相對(duì)較低，梅琳等[7]對(duì)上海市其他地區(qū)的患者就診滿(mǎn)意度研究也得出了類(lèi)似結(jié)論。

住院患者的總體就醫(yī)滿(mǎn)意度為63.64%，低于2013年第五次國(guó)家衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查分析報(bào)告中嘉定區(qū)的調(diào)查結(jié)果（85.15%）[6]?？傮w而言，門(mén)診患者的滿(mǎn)意度高于住院患者，對(duì)就診環(huán)境及醫(yī)護(hù)人員態(tài)度的滿(mǎn)意度情況也呈現(xiàn)出同樣結(jié)果。這一結(jié)果也從側(cè)面提示我們，綜合醫(yī)院患者的就診滿(mǎn)意度不高。

3.3 患者對(duì)診療或住院費(fèi)用滿(mǎn)意度較低

門(mén)診與住院患者認(rèn)為醫(yī)療費(fèi)用不貴的比例分別為39.00%與16.23%，且醫(yī)療費(fèi)用較高均為兩類(lèi)患者對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)整體服務(wù)不滿(mǎn)意的原因之一。隨著醫(yī)療機(jī)構(gòu)層級(jí)的提升，門(mén)診與住院患者的費(fèi)用滿(mǎn)意度均顯著降低。醫(yī)療服務(wù)行業(yè)存在著患者與醫(yī)師之間信息不對(duì)稱(chēng)的特點(diǎn)，因此醫(yī)師誘導(dǎo)患者消費(fèi)的現(xiàn)象始終無(wú)法得到有效遏制，現(xiàn)行的醫(yī)師收入考核制度也部分助長(zhǎng)了過(guò)度醫(yī)療的不正之風(fēng)?？床‰y、看病貴是阻礙醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量提升的難點(diǎn)與重點(diǎn)，降低醫(yī)療服務(wù)與藥品收費(fèi)價(jià)格、遏制過(guò)度醫(yī)療及降低居民就診費(fèi)用等問(wèn)題仍然是未來(lái)醫(yī)療行業(yè)改革面臨的難題。

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