陳安龍, 魏小龍, 余遙

(華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬同濟醫(yī)院麻醉科, 湖北 武漢430000)

互聯(lián)網(wǎng)技術快速發(fā)展促進了“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療模式和護理模式的深化, 使得醫(yī)院信息化數(shù)據(jù)不斷增長, 促進了新護理工作模式的開展[1-2], 移動信息和無線網(wǎng)絡技術以及各種通訊軟件的普及、 應用優(yōu)化了護理信息交流的方式, 實現(xiàn)了醫(yī)護和護護之間信息的及時交互[3]。 國務院辦公廳于2018年4月下發(fā)的《關于促進“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康發(fā)展的意見”》中明確指出要加快實現(xiàn)醫(yī)療信息、 知識互通共享、 完善云計劃和信息化平臺的構建[4], 號召采用信息化完善護理行業(yè)“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務供給”[5]。 醫(yī)療大數(shù)據(jù)時代來臨的今天, 構建基于?？铺厣臉藴驶畔⒐芾碇笜耸钱斍白o理信息學迫在眉睫的研究任務[6], 同時護理信息化平臺的構建是大數(shù)據(jù)時代下護理管理模式信息化發(fā)展的必然趨勢。 應用術后鎮(zhèn)痛泵進行術后鎮(zhèn)痛是多模式鎮(zhèn)痛下為患者提供延續(xù)鎮(zhèn)痛的一種方法, 但術后鎮(zhèn)痛泵使用中存在鎮(zhèn)痛不及時、 使用后故障無法實時監(jiān)測、 護士隨訪發(fā)現(xiàn)患者鎮(zhèn)痛不足而麻醉醫(yī)生無法查看并處理, 導致鎮(zhèn)痛泵使用效果欠佳等問題[7]。而 “信息化管理”可以實現(xiàn)遠程實時監(jiān)控和信息高效化管理[8], 為以上問題提供新的解決思路, 本研究擬探討信息化管理平臺在術后鎮(zhèn)痛規(guī)范化管理中的應用效果。

1 信息化系統(tǒng)平臺的實現(xiàn)

1.1 分析存在的問題

團隊成員從當前信息系統(tǒng)本身分析, 目前信息系統(tǒng)功能和結構單一, 缺乏具有多功能的術后鎮(zhèn)痛信息平臺, 導致鎮(zhèn)痛泵環(huán)節(jié)出現(xiàn)以下問題: (1)患者鎮(zhèn)痛需求信息傳輸嚴重滯后; (2)患者自控鎮(zhèn)痛(PCA)信息表單手工書寫, 模糊難以辨認、 耗費時間、 影響核對; (3)鎮(zhèn)痛患者術后隨訪信息單手工填寫浪費人力資源; (4)鎮(zhèn)痛信息傳輸失真; (5)患者獲取鎮(zhèn)痛泵的知識途徑單一。

1.2 術后鎮(zhèn)痛規(guī)范化管理信息系統(tǒng)的設計思路

從2個方面構建術后鎮(zhèn)痛規(guī)范化管理信息系統(tǒng), 一是將術后鎮(zhèn)痛規(guī)范化管理的各模塊嵌入DoCare臨床麻醉信息系統(tǒng), 對患者鎮(zhèn)痛泵信息單記錄標準化, 幫助護士規(guī)范術后鎮(zhèn)痛各環(huán)節(jié)工作流程。 二是開發(fā)引進多功能軟件應用系統(tǒng), 主要用于鎮(zhèn)痛泵使用后的故障監(jiān)測、 信息實時傳輸、 術后隨訪、 故障處理及患者鎮(zhèn)痛宣教。

1.3 解決方法

1.3.1 術后鎮(zhèn)痛信息系統(tǒng)的開發(fā)和系統(tǒng)框架 由我科急性疼痛服務(APS)小組成員牽頭, 以麻醉科護士長和麻醉醫(yī)生、 臨床鎮(zhèn)痛護士、 護理質(zhì)量管理專家組成團隊, 護士長組織麻醉醫(yī)生和臨床鎮(zhèn)痛護士采用頭腦風暴、 根因分析法、 小組座談的方法針對術后鎮(zhèn)痛各個環(huán)節(jié)的問題進行焦點匯總, 收集其他臨床科室人員對術后鎮(zhèn)痛中存在的問題進行商討, 護理質(zhì)量管理專家對術后鎮(zhèn)痛管理流程進行完善和梳理, 最終確立術后鎮(zhèn)痛信息化管理模塊等的主要功能, 由計算機中心專業(yè)人員完成實際程序和軟件的開發(fā)和調(diào)試。 以移動電腦和醫(yī)療信息平臺為支撐, 實現(xiàn)醫(yī)護人員信息的多終端同步共享, 實現(xiàn)術后鎮(zhèn)痛信息的交互和鎮(zhèn)痛知識的延伸。

1.3.2 建立術后鎮(zhèn)痛信息化模塊平臺 依據(jù) DoCare臨床麻醉信息系統(tǒng)的基礎, 術后鎮(zhèn)痛信息化模塊主要包括患者鎮(zhèn)痛泵需求信息共享模塊、 患者鎮(zhèn)痛泵信息文書規(guī)范化模塊和APP術后終端隨訪模塊。 共享模塊主要完成患者術后鎮(zhèn)痛泵信息的多終端信息同步; 信息文書終端主要完成患者的各種表單以及評估單、 粘貼單的自動生成和導出; APP隨訪終端模塊主要完成鎮(zhèn)痛泵使用后的隨訪、 鎮(zhèn)痛泵使用方法、 故障解決方法、 視頻簡介、 術后鎮(zhèn)痛前沿信息公眾號信息維護功能。

2 應用信息化系統(tǒng)

2.1 信息共享終端的實現(xiàn)

由麻醉醫(yī)生完成患者術前隨訪, 完成患者對鎮(zhèn)痛泵需求信息的登記, 麻醉醫(yī)生在患者轉入DoCare系統(tǒng)時同時啟動信息共享終端, 再次確認患者的需求意愿后, 在患者文書術后鎮(zhèn)痛欄目勾選使用鎮(zhèn)痛泵按鈕, 信息共享終端會根據(jù)患者基本信息生成術后鎮(zhèn)痛泵的詳細清單, 護士在其他終端瀏覽該信息后可根據(jù)患者的手術類型選擇鎮(zhèn)痛泵的類型, 終端會按照患者的體質(zhì)量、 身高自動計算出鎮(zhèn)痛詳細參數(shù)。 同時該終端具有提醒醫(yī)護人員的功能, 只要患者在此終端勾選鎮(zhèn)痛泵, 患者轉入和轉出恢復室都會彈出提醒對話框, 提示該患者有鎮(zhèn)痛泵, 請確認是否銜接。

2.2 文書規(guī)范化模塊和術后隨訪模塊的使用

共享終端完成后, 確認鎮(zhèn)痛泵需求信息, 文書規(guī)范化終端便可自動生成患者術后鎮(zhèn)痛、 術后隨訪信息一覽表、 鎮(zhèn)痛泵使用清單一覽表、 電子化疼痛評估表單、 術后鎮(zhèn)痛泵使用不良事件登記表及患者術后鎮(zhèn)痛泵信息粘貼單。 前期術后隨訪模塊采用微信公眾號和APP隨訪終端, 微信公眾號通過專業(yè)人士將鎮(zhèn)痛泵的故障緊急處理流程、 術后鎮(zhèn)痛前沿信息、 疼痛的危害、 疼痛的科普等一系列相關信息通過文章和短視頻的方法進行發(fā)布。 文書規(guī)范化終端可以和術后隨訪模塊實現(xiàn)同步信息交換, 文書規(guī)范化終端只要選擇患者術后鎮(zhèn)痛泵信息粘貼單生成, 粘貼表單上右下角自動生成帶有APS公眾號的二維碼, 患者及病區(qū)醫(yī)護人員可以關注該二維碼學習鎮(zhèn)痛泵的安全知識及鎮(zhèn)痛前沿信息, 這有利于實現(xiàn)術后鎮(zhèn)痛的多信息化宣教和疼痛知識的延伸。 術后隨訪信息表一旦生成, APP上便自動共享, 醫(yī)護人員可以通過APP進行電子化查房和信息的記錄, 疼痛評估表和粘貼單、 不良事件登記表等可以同步患者的信息, 隨時打印, 方便粘貼核對, 便于評估和記錄患者的疼痛狀況和鎮(zhèn)痛的不良事件, 后臺也可以生成詳細的數(shù)據(jù)表單, 便于質(zhì)控反饋, 數(shù)據(jù)分析和數(shù)據(jù)深度挖掘。

2.3 研究分組方法及實現(xiàn)

將科室鎮(zhèn)痛小組護理人員在2017年4～9月未應用信息化平臺時發(fā)放3000例鎮(zhèn)痛泵研究對象作為對照組, 其中產(chǎn)科634例、 婦科358例、 胃腸外科364例、 骨科357例、 肝臟外科289例、 泌尿外科203例、 膽胰外科251例、 甲乳外科223例、 婦科腫瘤255例、 心外61例、 其他5例。 將鎮(zhèn)痛小組護理人員2019年2～7月應用信息化平臺后發(fā)放3000例鎮(zhèn)痛泵研究對象作為試驗組, 其中產(chǎn)科611例、 婦科356例、 胃腸外科378例、 骨科353例、 肝臟外科292例、 泌尿外科207例、 膽胰外科248例、 甲乳外科232例、 婦科腫瘤239例、 心外76例、 其他8例。 兩組發(fā)泵期間均為同一護理人員, 2組資料具有可比性。

2.4 效果評價

對比2組以下指標的變化: (1)鎮(zhèn)痛泵漏發(fā)率: 通過比較分析在應用信息前后鎮(zhèn)痛泵在發(fā)放中漏發(fā)的例數(shù)和漏發(fā)泵而進行二次發(fā)泵的例數(shù); (2)患者術后鎮(zhèn)痛信息的傳遞延滯耗時: 由鎮(zhèn)痛護士統(tǒng)計在應用信息化前后患者術后鎮(zhèn)痛信息傳遞耗時時長; (3)護理人員發(fā)泵耗時: 由臨床觀察員統(tǒng)計護理人員在平均單個鎮(zhèn)痛泵從信息的接受到發(fā)放的總時間, 發(fā)泵時間=配泵時長+文書制作時間+鎮(zhèn)痛泵接入患者時間+二次送泵時間; (4)文書規(guī)范化率: 由護士長采用調(diào)查表調(diào)查護理人員應用信息化后在給患者接入鎮(zhèn)痛泵時核對實時信息的辨識度、 文書制作規(guī)范度情況; (5)術后鎮(zhèn)痛泵不良事件發(fā)生率: 統(tǒng)計使用信息化管理前后患者在病房使用鎮(zhèn)痛泵時因鎮(zhèn)痛泵機器故障或者其他故障未能及時解決造成的不良事件例數(shù)。

2.5 統(tǒng)計學處理

3 結果

3.1 應用信息化平臺前后各項差錯事件發(fā)生情況比較

應用信息化前后術后鎮(zhèn)痛泵漏發(fā)例數(shù)、 鎮(zhèn)痛泵機械故障例數(shù)、 文書未規(guī)范影響核對例數(shù)差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05, 表1)。

表1 信息化應用前后各項差錯事件情況的例數(shù)比較 (n=3000)

aP<0.05vs應用前.

3.2 應用信息化平臺前后術后鎮(zhèn)痛各環(huán)節(jié)耗時情況比較

應用信息化前后術后鎮(zhèn)痛護理人員在術后鎮(zhèn)痛單個泵平均標簽制作時間, 患者接入核對時間, 信息傳遞遲滯時間、 鎮(zhèn)痛泵發(fā)放總時長差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05, 表2)。

組別鎮(zhèn)痛泵配置便簽制作接入核對信息傳遞遲滯總時長應用前3.97±0.100.89±0.23a0.72±0.18a1.38±1.02a6.34±1.01a應用后4.00±0.740.40±0.11a0.36±0.10a0.67±0.39a4.23±0.29a

aP<0.05vs應用前.

4 討論

麻醉醫(yī)生在診療活動中做出患者需求鎮(zhèn)痛泵的診斷, 在信息共享終端共享勾選該選項, 系統(tǒng)便會自動生成提示對話框按鈕, 在患者轉入和轉出蘇醒室階段、 文書打印階段均會通過校檢、 警告和提示的手段, 防止漏發(fā)泵和漏接泵差錯事件的發(fā)生, 這歸結于在系統(tǒng)構建是引用前饋理論的理念, 既在某項工作開始之前根據(jù)評估提前做出干預, 旨在防患于未然[9]。 術后返回病房帶入鎮(zhèn)痛泵的患者, 在病房一旦發(fā)生鎮(zhèn)痛泵各項故障, 病房護理人員可以通過信息隨訪終端制作的二維信息, 按照處理流程和視頻教程采取緊急的處理, 也可事后聯(lián)系專業(yè)人員處理, 多方位杜絕術后機械故障不良事件的發(fā)生, 充分的保障患者術后鎮(zhèn)痛的安全。

術后麻醉患者完全恢復意識和記憶需要較長的時間, 在蘇醒期對患者進行健康教育返回病房后會產(chǎn)生遺忘, 如果健康教育不到位, 可能導致患者術后鎮(zhèn)痛效果不佳, 忍受疼痛, 因此, 術后健康教育是有效鎮(zhèn)痛的重要環(huán)節(jié), 將鎮(zhèn)痛知識和前沿信息、 鎮(zhèn)痛泵使用信息內(nèi)容和視頻通過隨訪終端制作成數(shù)字二維碼, 通過與文書終端的數(shù)字交換置入于粘貼單中。 患者家屬可以通過掃描二維碼查看鎮(zhèn)痛信息和各項注意事項, 患者可以關注公眾號多次學習, 可以完全不受時間以及空間的限制。 這種方式彌補了術后鎮(zhèn)痛健康教育的缺陷, 節(jié)約了護理人員和患者的時間, 使得鎮(zhèn)痛知識的普及和健康教育更為系統(tǒng)化。

信息化使護士從繁忙的非護理工作中解脫出來, 信息技術有利于文書表格化和規(guī)范化, 通過信息技術的自動傳輸, 患者信息可以多個終端同步, 患者術后疼痛評估表單信息, 標簽粘貼單信息實現(xiàn)同步自動生成, 護理人員只需審核后便可通過打印終端進行批量打印, 以往手工單張書寫的標簽和評估單、 登記患者鎮(zhèn)痛需求信息, 手工書寫還存在內(nèi)容不完整, 字跡模糊, 在核對患者時護理人員需要反復辨認, 增加時間成本, 紙質(zhì)版的記錄不便于二次檢索和調(diào)用, 且信息量大, 堆放和查找也需要浪費較長的空間和時間, 信息化使文書標簽的制作更加清晰, 易辨識方便核對, 信息可以通過系統(tǒng)檢索的查閱, 統(tǒng)計分析, 實現(xiàn)了文書的標準化和規(guī)范化。 信息的管理更為便捷, 通過信息化平臺, 實現(xiàn)了信息的便捷傳輸和管理, 文書的標準化和規(guī)范化書寫, 優(yōu)化了科室的術后鎮(zhèn)痛環(huán)節(jié)內(nèi)部的工作流程, 節(jié)約了護理和醫(yī)療成本, 為醫(yī)護人員提供了實時的、 完整的患者信息訪問路徑, 有助于提高鎮(zhèn)痛規(guī)范化管理, 提高醫(yī)療質(zhì)量[10-12]。 最后, 信息化平臺的建設為亞專科發(fā)展提供延伸途徑, 護理信息數(shù)據(jù)元目錄屬于數(shù)據(jù)標準化研究的范疇[13], 通過數(shù)據(jù)標準化提升信息數(shù)據(jù)收集、 分析的科學性和針對性是當前護理信息學研究的重要任務[14-15], 本次信息化平臺標準化了術后鎮(zhèn)痛護理術語、 護理工作流程以及護理數(shù)據(jù) 3 個方面, 這符合護理標準化患者護理管理技術標準, 值得借鑒和推廣。