王娟 孫軍

摘 要目的：臨床以支氣管哮喘為例，對以案例為基礎(chǔ)（CBL）聯(lián)合以問題為基礎(chǔ)（PBL）的整合學(xué)習(xí)模式在兒內(nèi)科臨床見習(xí)中進(jìn)行教學(xué)應(yīng)用分析及效果探討。方法：選擇2019 年11月7日至2019 年12 月5日在我院兒內(nèi)科見習(xí)的55 名南京醫(yī)科大學(xué)康達(dá)學(xué)院本科見習(xí)學(xué)生為研究對象。隨機(jī)分為研究組（CBL聯(lián)合PBL教學(xué)方法）28名和對照組（傳統(tǒng)臨床教學(xué)方法）27 名。比較見習(xí)前后兩組學(xué)生在理論知識、臨床分析、肺部聽診操作考試差異性。結(jié)果：見習(xí)前，兩組學(xué)生的基礎(chǔ)理論知識、臨床分析能力、肺部聽診技能比較無差異（P>0.05）。見習(xí)后，研究組實(shí)習(xí)生的基礎(chǔ)理論知識、臨床分析能力得分顯著高于對照組學(xué)生得分，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P<0.05），而在肺部聽診技能評分上，兩組學(xué)員差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05） 。兩組學(xué)生對教學(xué)滿意度比較：研究組中26名學(xué)員對臨床教學(xué)滿意，滿意度為92.9%（26/28），高于對照組學(xué)員滿意度81.5%（22/27），但無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（ χ2=0.741，P=0.389）。結(jié)論：CBL聯(lián)合PBL的教學(xué)模式可以調(diào)動學(xué)生自主能動性，思維活躍性，提高學(xué)生臨床知識的理解掌握和解決實(shí)際臨床問題的綜合能力。

關(guān)鍵詞教學(xué);CBL;PBL;兒科;臨床見習(xí)

目前，如何把醫(yī)學(xué)生培養(yǎng)成具有時(shí)代特色的臨床醫(yī)生，是醫(yī)學(xué)教育領(lǐng)域廣泛關(guān)注的重點(diǎn)和熱點(diǎn)。以案例為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)（Case-Based Learning，CBL）和問題為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)（ Problem-Based Learning，PBL）教學(xué)法是近40年來在世界各國日益受到重視的教學(xué)模式，在我國高等醫(yī)學(xué)教育中均已廣泛開展[1]。近年來，兩種教學(xué)方法在各科室臨床見習(xí)教學(xué)中也得到越來越廣泛的應(yīng)用，且產(chǎn)生了很好的教學(xué)效果[1-4]。但關(guān)于兩個(gè)教學(xué)方法的結(jié)合方式用于兒內(nèi)科臨床見習(xí)教學(xué)的報(bào)道并不多。本研究對55 名在我科見習(xí)的本科學(xué)生進(jìn)行研究，以兒童支氣管哮喘病例為基礎(chǔ)，初步探討CBL 和PBL 整合教學(xué)模式在兒科臨床見習(xí)的教學(xué)效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選擇2019 年11月7日至2019 年12 月5日在江蘇省連云港市第一人民醫(yī)院兒科見習(xí)的55 名南京醫(yī)科大學(xué)康達(dá)學(xué)院本科見習(xí)學(xué)生為研究對象，男25名，女30 名，平均（21.76±0.96）歲。隨機(jī)分為研究組（CBL聯(lián)合PBL整合教學(xué)法）28名和對照組（傳統(tǒng)臨床教學(xué)方法）27 名。研究組中男13例，女15 例，年齡（21.71±1.05） 歲。對照組中男12例，女15 例，年齡（21.81±0.88） 歲。兩組學(xué)生在性別、年齡等一般資料上差異比較，無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（ P>0.05） 。

1.2 方法

1）選擇合適病例： 指導(dǎo)教師在兒科呼吸病房中選取典型支氣管哮喘兒童為教學(xué)案例，提前準(zhǔn)備好患兒的相關(guān)資料，并向患兒家長做好解釋工作。

2）傳統(tǒng)臨床教學(xué)方法組： 以帶教老師為主導(dǎo)，首先由老師講解支氣管哮喘的相關(guān)理論知識，并對見習(xí)課的內(nèi)容進(jìn)行歸納總結(jié);然后指導(dǎo)學(xué)生對患兒進(jìn)行病史詢問及體格檢查;最終書寫完成一份住院病歷。

3）CBL聯(lián)合PBL整合教學(xué)法組

（1）提出問題與目標(biāo)：在學(xué)生見習(xí)前3天將擬學(xué)習(xí)的支氣管哮喘患兒的臨床資料告知學(xué)生，并附有相關(guān)基礎(chǔ)及臨床問題： 支氣管哮喘急性發(fā)作期和臨床緩解期是如何定義和劃分的？發(fā)作期的典型臨床表現(xiàn)有什么？為什么會出現(xiàn)這些癥狀？患者臨床診斷？診斷依據(jù)？該疾病有哪些臨床特點(diǎn)？本病應(yīng)該與哪些疾病相鑒別？最主要的鑒別診斷？有關(guān)該疾病的治療方案、最新研究進(jìn)展？ 診斷流程？ 預(yù)后？

（2）收集資料與交流：針對提出的問題，學(xué)生通過各種渠道查閱文獻(xiàn)、資料，并結(jié)合課堂所學(xué)理論知識，相互交流、討論。

（3）臨床實(shí)踐：隨機(jī)指定1名實(shí)習(xí)生對選取的支氣管哮喘患兒家屬進(jìn)行診療活動，其他學(xué)生可隨時(shí)進(jìn)行補(bǔ)充。診療結(jié)束后對學(xué)生的診療過程進(jìn)行總結(jié)以及指出所存在的問題。帶教老師再進(jìn)行一次診療，對學(xué)生身上發(fā)生的問題要細(xì)致講解。

（4）解決問題：此過程由老師為主導(dǎo)，案例為素材，對理論知識及實(shí)際操作問題進(jìn)行講解答疑。學(xué)生們要與教師互動，目的是使學(xué)生能融入理論與臨床的結(jié)合中去。

4）教學(xué)效果評估：由科主任、教學(xué)秘書及帶教老師在見習(xí)前后對同學(xué)們進(jìn)行考核，考核內(nèi)容主要包括基礎(chǔ)理論、病例分析、肺部查體操作考試等。學(xué)習(xí)結(jié)束后，應(yīng)對兩組實(shí)習(xí)學(xué)生進(jìn)行兩種教學(xué)模式的教學(xué)效果滿意度調(diào)查，采用調(diào)查問卷的方式完成“滿意”或“不滿意”評價(jià)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 23.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理分析，計(jì)數(shù)資料以百分比（%）表示，比較采用χ2 檢驗(yàn);計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn);以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

1）見習(xí)前后兩組實(shí)習(xí)學(xué)生成績比較：見習(xí)前，對參與研究的兩組學(xué)生基礎(chǔ)理論知識、臨床分析能力和肺部聽診技能各項(xiàng)評分進(jìn)行差異比較，無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05） 。見習(xí)后，兩組學(xué)生以上幾方面得分均顯著提升，CBL聯(lián)合PBL 整合教學(xué)方法組的基礎(chǔ)理論知識、病例分析能力得分均明顯提升，與對照組相比，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），而兩組學(xué)生的肺部聽診技能得分差異比較，無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表1。

2）教學(xué)滿意度比較：28名CBL聯(lián)合PBL教學(xué)方法組的學(xué)生對教學(xué)滿意度92.9%（26/28），高于傳統(tǒng)教學(xué)方法組學(xué)生教學(xué)滿意度81.5%（22/27），但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（? χ2=0.741，P=0.389）。

表1

注：t1、P1見習(xí)前比較;t2、P2 見習(xí)后比較;t3、P3研究組內(nèi)比較;t4、P4 對照組內(nèi)比較。

3 討論

PBL教學(xué)模式在臨床見習(xí)教學(xué)中主要是以疾病為基礎(chǔ)，通過學(xué)生自身進(jìn)行診療中所發(fā)現(xiàn)和表現(xiàn)出的問題反過來進(jìn)行再學(xué)習(xí)并由帶教老師來共同解決問題，以此來鞏固知識，提高臨床實(shí)踐能力。近些年來，國內(nèi)有許多院校在臨床教學(xué)中引入PBL 教學(xué)方法，教學(xué)效果顯著提升[5]。而CBL教學(xué)方法則以學(xué)生為中心，由在課堂中進(jìn)行理論知識結(jié)合臨床病例的文字講解后，再以真實(shí)病例進(jìn)行知識的臨床運(yùn)用，達(dá)到理論與實(shí)踐相結(jié)合的目的。此種教學(xué)模式的優(yōu)勢在于學(xué)生可貼近臨床，能主動獲取機(jī)會進(jìn)行臨床實(shí)戰(zhàn)[6]。

在本研究中，我們以兒科常見的“支氣管哮喘”為典型病例，初步探討CBL與PBL整合模式教學(xué)法在我院兒科臨床見習(xí)教學(xué)中的效果。此教學(xué)方法的整合模式為學(xué)生接觸病例前回顧基礎(chǔ)理論知識，帶著老師提出的問題針對性的、細(xì)致深入的進(jìn)行討論;之后則為臨床病例診療活動，此過程中應(yīng)該以問題為導(dǎo)向，怎樣在診療過程中去實(shí)踐和驗(yàn)證理論學(xué)習(xí)中遇到的問題。結(jié)果顯示，經(jīng)過臨床見習(xí)后，與傳統(tǒng)教學(xué)方法組比較，CBL 聯(lián)合PBL 教學(xué)方法組無論在基礎(chǔ)知識還是在病例分析方面的得分均有明顯提高，且滿意度亦由81.5%提升至92.9%。此種教學(xué)模式最大的優(yōu)點(diǎn)即學(xué)生可由“被動型”學(xué)習(xí)變?yōu)椤爸鲃有汀睂W(xué)習(xí)，由只從“眼看、耳聽”變?yōu)椤皠涌凇邮帧奔从H身進(jìn)入診療活動，自行由實(shí)踐活動來驗(yàn)證理論，成為真正的臨床醫(yī)生[7-9]。

當(dāng)然，CBL 與PBL 聯(lián)合教學(xué)模式也存在一定的局限性和不足：

1）所謂教學(xué)相長，教與學(xué)兩者是不可分離的，CBL與PBL整合教學(xué)法對擔(dān)當(dāng)帶教的教師提出了更高的要求。

2）此種整合教學(xué)模式要求有典型的臨床病例、精簡的教學(xué)課程內(nèi)容，還要求重點(diǎn)突出，知識點(diǎn)容易掌握，因此對病例選擇要求亦比較高。

3）在教學(xué)過程中，學(xué)員之間的差異必然存在，因材施教至關(guān)重要。

綜上所述，在兒科臨床見習(xí)教學(xué)過程中采用CBL聯(lián)合PBL的整合教學(xué)模式能夠培養(yǎng)學(xué)生正確的臨床思維能力和思維模式，使醫(yī)學(xué)生在臨床工作中真正面對實(shí)際病人時(shí)有據(jù)可依、有章可循，大大提高醫(yī)學(xué)生從醫(yī)學(xué)院校到真正臨床工作的適應(yīng)能力，而且學(xué)生的主動學(xué)習(xí)、主動探索、主動思考的能力得到鍛煉，這對于提高醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)質(zhì)量起到了至關(guān)重要的作用，符合目前醫(yī)學(xué)發(fā)展模式要求。

參考文獻(xiàn)

[1]季堅(jiān)衛(wèi)，季艷妮，龔向英.CBL結(jié)合PBL教學(xué)法在兒科本科實(shí)習(xí)教學(xué)中的應(yīng)用研究[J].醫(yī)學(xué)美學(xué)美容，2019，28（1）：37-38.

[2]王國鳳.CBL與PBL整合教學(xué)模式在內(nèi)分泌臨床見習(xí)中應(yīng)用價(jià)值分析[J]. 齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2017，38（9）：1065-1067.

[3]王博玉，柏金秀，安娜.PBL、CBL 聯(lián)合多媒體教學(xué)法在兒科見習(xí)教學(xué)中的應(yīng)用[J].河北醫(yī)藥，2018，40（7）：1090-1093.

[4]熊偉，曾羽，何興川.PBL教學(xué)法聯(lián)合Mini-CEX在臨床教學(xué)中的應(yīng)用效果分析[J].高等教育，2019，9：108.

[5]Karpa K D，Vrana K E.Creating a Virtual Pharmacology Curriculum in a Problem-Based Learning Environment：One Medical School's Experience[J].Acad Med，2013，88（2）：198-205.

[6]Lee B F，Chiu N T，Li C Y. Value of case-based learning in a nuclear medicine clerkship[J].J Am Coll Radiol，2013，10（2）：135-141.

[7]張懿，尚云曉，陳丹，等.PBL結(jié)合CBL教學(xué)法在七年制兒科課間實(shí)習(xí)中的應(yīng)用[J].衛(wèi)生職業(yè)教育，2015，4：107-108.

[8]王丹，夏凱愉，錢燕，等.PBL聯(lián)合CBL教學(xué)模式在兒科整合教學(xué)中的應(yīng)用[J]. China Continuing Medical Education，2019，11（9）：8-10.

[9]李秀楠，吳玉梅，付婷輝，等.PBL結(jié)合CBL教學(xué)法在住院醫(yī)師臨床思維能力培養(yǎng)中的應(yīng)用[J].繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育，2013，27（7）：32-34.