日本漢方醫(yī)學(xué)對(duì)疼痛的治療

Young-Chang Arai ,Izumi Makino, Tatsunori Ikemoto

(愛(ài)知醫(yī)科大學(xué)，日本 愛(ài)知)

1 漢方醫(yī)學(xué)的歷史

漢方醫(yī)學(xué)是起源于中醫(yī)的一種具有日本特色的傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)體系。中醫(yī)于公元552年被引入日本，在18世紀(jì)的德川幕府時(shí)代，日本經(jīng)歷了文藝復(fù)興。之后，在1868年的明治維新時(shí)期，日本決定走現(xiàn)代化、西方化發(fā)展路線。為了實(shí)現(xiàn)現(xiàn)代化，日本開(kāi)始引入德國(guó)的醫(yī)學(xué)教育體系，同時(shí)摒棄了漢方醫(yī)學(xué)這種傳統(tǒng)的體系[1]。直到1970年，漢方醫(yī)學(xué)才再次引起官方的重視，被納入醫(yī)保體系，日本民眾可自由選擇現(xiàn)代醫(yī)學(xué)和漢方醫(yī)學(xué)就醫(yī)。

2 漢方醫(yī)學(xué)的基本概念

漢方醫(yī)學(xué)主要包涵三個(gè)基本分類和三種物質(zhì)概念。三種基本分類分別為Yin-You、Kyo-Jitsu和Netsu-Kan，意為陰-陽(yáng)、空-滿、冷-熱。三種物質(zhì)概念分別為Ki、Ketsu和Sui。Ki即為氣，是生物生存的基本能量，Ketsu和Sui分別指血液和體液。漢方醫(yī)學(xué)認(rèn)為健康的人體必需使三個(gè)基本分類和三種物質(zhì)達(dá)到一種良好的平衡狀態(tài)。漢方醫(yī)學(xué)的核心概念為Sho，意為癥狀，獲取癥狀信息主要通過(guò)四種途徑，分別為眼睛觀察表現(xiàn)、耳朵聆聽(tīng)患者身體發(fā)出的聲音、聞和觸摸患者、傾聽(tīng)患者的描述，與中醫(yī)中的望聞問(wèn)切基本一致[2]。漢方醫(yī)學(xué)的概念比較抽象，對(duì)于學(xué)習(xí)西方醫(yī)學(xué)的醫(yī)師來(lái)說(shuō)很難掌握精髓，因此日本的西醫(yī)師基本不會(huì)開(kāi)具傳統(tǒng)藥物處方。

3 漢方醫(yī)學(xué)對(duì)于疼痛的治療

疼痛的治療一直是比較棘手的問(wèn)題，因?yàn)槠湓蚨鄻?，且西醫(yī)治療藥物多具有較大的不良反應(yīng)，成癮性也較強(qiáng)，因此盡管西醫(yī)治療疼痛的報(bào)銷比例比較高，還是有很多日本民眾選擇漢方醫(yī)學(xué)治療疼痛。在Pubmed/medline和Google學(xué)術(shù)數(shù)據(jù)庫(kù)中搜索采用漢方醫(yī)學(xué)治療疼痛的文獻(xiàn)(截止至2019年12月)，總結(jié)其適應(yīng)證范圍。詳見(jiàn)圖1和表1。

圖1 常用漢方醫(yī)學(xué)治療的疼痛性疾病

表1 常用于治療疼痛的方劑及其組成

3.1 漢方醫(yī)學(xué)治療神經(jīng)疾病

神經(jīng)疾病是糖尿病最常見(jiàn)的并發(fā)癥，而神經(jīng)疾病導(dǎo)致的神經(jīng)痛是西醫(yī)臨床中比較棘手的問(wèn)題。常用治療藥物，如三環(huán)類抗抑郁藥和抗驚厥藥，可一定程度上緩解癥狀，但眩暈、嘔吐、嗜睡等不良反應(yīng)較為明顯。漢方醫(yī)學(xué)中的經(jīng)典方劑牛車腎氣丸一直被用于治療背部疼痛和麻痹。牛車腎氣丸中含有附子，研究表明其可改善糖尿病患者的主觀癥狀。將牛車腎氣丸應(yīng)用于鏈脲霉素誘導(dǎo)的糖尿病小鼠模型中，發(fā)現(xiàn)其可以提高小鼠的抗傷害能力，可能的機(jī)制為刺激機(jī)體產(chǎn)生脊髓阿片受體——強(qiáng)啡肽[3]。另有一項(xiàng)研究表明，牛車腎氣丸可以增加外周神經(jīng)系統(tǒng)中一氧化氮的釋放。強(qiáng)啡肽和一氧化氮均有很強(qiáng)的鎮(zhèn)痛作用。

神經(jīng)痛也是化療常見(jiàn)的不良反應(yīng)之一，而阿片類藥物、三環(huán)類抗抑郁藥和抗驚厥藥對(duì)這種神經(jīng)痛效果很弱。近年臨床試驗(yàn)和基礎(chǔ)研究表明，漢方醫(yī)學(xué)在治療糖尿病神經(jīng)痛和化療神經(jīng)痛方面具有較好效果。多項(xiàng)研究表明，牛車腎氣丸對(duì)該類疼痛有較好的效果。此外，八味地黃丸和桂枝茯苓丸對(duì)化療導(dǎo)致的神經(jīng)痛有明顯效果?；熕帄W沙利鉑可導(dǎo)致機(jī)械性疼痛和寒冷超敏反應(yīng)，機(jī)械性痛覺(jué)由低閾值的Aβ纖維介導(dǎo)，奧沙利鉑可以降低該纖維的閾值，從而加劇疼痛。研究表明，牛車腎氣丸可以抑制機(jī)械性疼痛，如果牛車腎氣丸中的附子經(jīng)過(guò)炮制，則這種抑制效應(yīng)更強(qiáng)[4]。抑肝散常用于治療各種神經(jīng)系統(tǒng)疾病，其通過(guò)阻礙谷氨酸能神經(jīng)傳遞和調(diào)節(jié)炎癥因子IL-6水平產(chǎn)生鎮(zhèn)痛效應(yīng)。芍藥甘草湯具有顯著的抗膽堿能和前列腺素抑制作用，可有效減輕患有神經(jīng)性疼痛的嚙齒動(dòng)物的痛覺(jué)過(guò)敏現(xiàn)象。人參養(yǎng)榮湯可減輕奧沙利鉑誘導(dǎo)的小鼠機(jī)械性疼痛。帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛是一種頑固的神經(jīng)性疼痛，是帶狀皰疹-水皰病毒感染導(dǎo)致的最常見(jiàn)的慢性并發(fā)癥，極其難以治愈，對(duì)多種止痛藥耐受。研究表明，桂枝加術(shù)附湯可有效緩解冷刺激引起的頑固性帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛。

3.2 漢方醫(yī)學(xué)治療下腰痛和腰椎管狹窄癥

下腰痛極其容易發(fā)展成為慢性疼痛疾病，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。Cochrane系統(tǒng)評(píng)價(jià)表明，漢方制劑對(duì)急慢性下腰痛均有較好效果。牛車腎氣丸常用于治療急慢性下腰痛。一項(xiàng)對(duì)28例脊椎疾病患者的回顧性分析研究表明，每日服用牛車腎氣丸的患者疼痛癥狀明顯輕于未服用者。一項(xiàng)對(duì)151例(111例治療組，40例對(duì)照組)腰椎管狹窄癥患者的回顧性隊(duì)列研究表明，加用牛車腎氣丸、八味地黃丸、芍藥甘草湯、桂枝加術(shù)附湯的患者的普瑞巴林和阿片類止痛藥的使用量明顯下降，大大減輕了西藥導(dǎo)致的不良反應(yīng)[5]。

一項(xiàng)在日本第一綜合疼痛治療中心進(jìn)行的回顧性調(diào)查表明，在就診的487例疼痛病患者中，有221例被醫(yī)生開(kāi)具了漢方醫(yī)學(xué)處方，其中81例被診斷為下腰痛和下肢痛，在這81例患者中，18例采用牛車腎氣丸治療，14例采用芍藥甘草湯治療，13例采用抑肝散治療，12例采用桂枝加術(shù)附湯治療，12例采用八味地黃丸治療，其中2/3的患者表示療效滿意。另一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)表明，芍藥甘草湯對(duì)疼痛性肌肉痙攣的緩解率與鹽酸乙哌立松相當(dāng)。

3.3 漢方醫(yī)學(xué)治療骨關(guān)節(jié)炎

髖部和膝蓋部位的骨關(guān)節(jié)炎是常見(jiàn)的退行性疾病，可導(dǎo)致慢性疼痛和功能障礙。青藤堿是從防己中提取出的生物堿，具有消炎的作用，應(yīng)用于治療風(fēng)濕疾病已有超過(guò)2 000年的歷史。防己黃芪湯中的主藥為防己，其可改善人類和嚙齒類動(dòng)物的關(guān)節(jié)炎癥狀。

3.4 漢方醫(yī)學(xué)治療頸肩疼痛

肩胛帶周圍的頸椎疼痛通常由頸椎病、頸椎間盤突出、揮鞭傷和粘連性關(guān)節(jié)囊炎導(dǎo)致。日本綜合疼痛中心的39例頸椎疼痛患者中10例采用桂枝茯苓丸治療，7例采用抑肝散治療，5例采用Jidabokuippo治療，5例采用當(dāng)歸芍藥散治療，4例采用加味逍遙散治療，4例采用香蘇散治療，結(jié)果34.5%患者基本痊愈，20.6%患者明顯改善，13.7%患者有所改善，17.2%患者無(wú)明顯改善。Nijutsuto常用于治療粘連性關(guān)節(jié)囊炎。研究表明，13例西藥耐受的粘連性關(guān)節(jié)囊炎患者在服用Nijutsuto的基礎(chǔ)上每日康復(fù)訓(xùn)練20 min，疼痛癥狀明顯改善。

3.5 漢方醫(yī)學(xué)治療難治性口面部疼痛

舌痛癥是一種復(fù)雜的病理現(xiàn)象，其特點(diǎn)是舌部持續(xù)不斷的疼痛，但卻沒(méi)有明顯的器質(zhì)性病變，西醫(yī)通常采用口服維生素和擬精神病藥物治療。一項(xiàng)針對(duì)200例舌痛癥患者展開(kāi)的隨機(jī)對(duì)照研究表明，服用柴樸湯治療1個(gè)月的有效率為70%，2個(gè)月的有效率為85%，3個(gè)月的有效率為92%；服用地西泮和復(fù)合維生素B治療1個(gè)月的有效率為74%，2個(gè)月的有效率為71%，3個(gè)月的有效率為69%。牙痛可分為齒齦痛和非牙源性疼痛兩種。持續(xù)性齒齦痛可由軀體痛和神經(jīng)痛兩種痛覺(jué)組成，有醫(yī)生認(rèn)為該病也是一種精神障礙疾病，下頜鍛煉結(jié)合心理干預(yù)可在一定程度上緩解癥狀。加味逍遙散可有效緩解焦慮、易激惹和抑郁癥狀。一項(xiàng)回顧性研究表明，15例對(duì)下頜鍛煉耐受的患者服用加味逍遙散后，14例患者表示疼痛明顯減輕。

4 漢方制劑的不良反應(yīng)

漢方制劑雖然有西藥不能及的優(yōu)勢(shì)，但也不能忽略其不良反應(yīng)。統(tǒng)計(jì)顯示，漢方制劑的常見(jiàn)不良反應(yīng)為肝臟損傷(28.2%)，其次為肺損傷(27.8%)，假性醛固酮增多癥(21.0%)、腸系膜靜脈曲張(5.3%)、藥疹(4.4%)和其他(13.3%)[6]。假性醛固酮增多癥可導(dǎo)致外周水腫、低血鉀癥和高血壓，是服用含甘草的制劑時(shí)發(fā)生的嚴(yán)重不良反應(yīng)。甘草是漢方制劑中使用頻率最高的藥材。148種經(jīng)典漢方制劑中有109種含有甘草。芍藥甘草湯是漢方制劑中使用頻率最高的方劑，其次為抑肝散，二者均含有甘草，臨床使用時(shí)需密切監(jiān)測(cè)不良反應(yīng)。

5 結(jié)語(yǔ)

疼痛的治療是每個(gè)醫(yī)學(xué)體系都棘手的難題。在被西醫(yī)取代主要地位之前，漢方醫(yī)學(xué)在日本已有1 500年的使用歷史，在沉寂100年后，漢方醫(yī)學(xué)重回舞臺(tái)，被官方納入醫(yī)保體系。漢方制劑治療疼痛的效果已得到許多臨床和動(dòng)物實(shí)驗(yàn)的證實(shí)，但是其成分較為復(fù)雜，例如牛車腎氣丸中有10種藥材，具體是哪種成分發(fā)揮止痛作用目前尚未闡明，這也是漢方制劑難以擴(kuò)大臨床應(yīng)用范圍的主要原因。今后，漢方醫(yī)學(xué)可與西醫(yī)相輔相成，取長(zhǎng)補(bǔ)短。