翟晶 王鳳榮

摘要 冠心病PCI術(shù)后伴焦慮抑郁狀態(tài)患者逐年增多，嚴(yán)重影響患者預(yù)后及生命質(zhì)量，因此，我們需要將心理干預(yù)與心血管疾病的防治置于同等地位。對此，系統(tǒng)收集和整理冠心病PCI術(shù)后伴心理問題的相關(guān)文獻(xiàn)，共計28篇文獻(xiàn)，有完整處方名稱25首，沒有處方名稱自擬方3首，涉及中藥15類79種中藥，治療患者2 099例。使用頻率較多的中藥種類：補虛藥、理氣藥、安神藥、活血化瘀藥、清熱藥。28篇文獻(xiàn)中應(yīng)用隨機對照試驗文獻(xiàn)26篇，心理因素評估最常用的方式為漢密爾頓焦慮量表及漢密爾頓抑郁量表。

關(guān)鍵詞 雙心醫(yī)學(xué);冠心病;PCI術(shù)后;焦慮;抑郁;中藥;量表;藥物分析

Abstract The number of patients with anxiety and depression after postoperative PCI is increasing，which seriously affects the prognosis and quality of life of patients.Therefore，we need to put psychological intervention and prevention and treatment of cardiovascular diseases in the same position.To this end，we systematically collected and collated the relevant literature on psychological problems after postoperative PCI for coronary heart disease.A total of 28 papers were collected，including 25 complete prescriptions，3 self-made prescriptions without names，involving 15 types of Chinese medicines，a total of 79 kinds of Chinese medicines，totaling 2099 patients.The types of Chinese medicines used frequently are：medicines of tonifying deficiency，medicines of regulating qi，medicines of tranquilizing mind，medicines of activating blood circulation and removing blood stasis，and medicines of clearing away heat.Among them A total of 26 randomized controlled trials were collected.Hamilton Anxiety Scale and Hamilton Depression Scale were the most commonly used methods for assessing psychological factors.

Keywords Psycho-cardiology; Coronary heart disease; Postoperative PCI; Anxiety; Depression; Traditional Chinese medicine; Scale; Drug analysis

隨著“雙心醫(yī)學(xué)”即生物-心理-社會醫(yī)學(xué)模式的形成，雙心醫(yī)學(xué)診療模式逐漸受到關(guān)注。雙心醫(yī)學(xué)指心血管疾病合并心理障礙，是探究和處理與心血管疾病相關(guān)的情緒、社會環(huán)境及行為問題的科學(xué)[1]。冠狀動脈粥樣硬化性心臟?。ê喎Q冠心病）是心血管病最常見疾病之一，威脅著人類的身心健康。經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（Percutaneous Coronary Intervention，PCI）是指經(jīng)心導(dǎo)管技術(shù)疏通狹窄，甚至閉塞的冠動管腔，從而改善心肌的血流灌注的治療方法。近年來，該項技術(shù)越來越成熟且安全有效，越來越多的冠心病患者接受并選用此項技術(shù)進(jìn)行治療，是目前治療冠心病的主要方法之一，尤其急性心肌梗死的治療取得了突破性進(jìn)展。但由于支架造成的經(jīng)濟(jì)問題、術(shù)后長期服藥、擔(dān)心手術(shù)并發(fā)癥等原因，這些負(fù)面情緒使交感神經(jīng)系統(tǒng)亢進(jìn)，體內(nèi)兒茶酚胺濃度升高，極大地影響臨床療效和遠(yuǎn)期預(yù)后。研究[2]表明，精神心理障礙已成為心血管疾病的獨立危險因素。本研究以PCI術(shù)后合并焦慮抑郁狀態(tài)患者為對象，從文獻(xiàn)出發(fā)系統(tǒng)收集和整理PCI術(shù)后合并焦慮抑郁狀態(tài)的相關(guān)臨床文獻(xiàn)，從PCI術(shù)后合并焦慮抑郁狀態(tài)的臨床表現(xiàn)、病因病機、診療方法、理法方藥等方面進(jìn)行綜述，為心臟和心理“雙心”疾病臨床診治提供循證醫(yī)學(xué)根據(jù)。

1 PCI術(shù)后合并焦慮抑郁狀態(tài)的臨床表現(xiàn)

冠心病PCI術(shù)后患者可出現(xiàn)不同程度的心理障礙及植物神經(jīng)功能紊亂的表現(xiàn)。一般早期癥狀不典型，以消極情緒為主，表現(xiàn)為情緒低沉、過度思慮、睡眠障礙、過度關(guān)注自己等癥狀，如未能引起重視，未受到及時診治，將導(dǎo)致病情進(jìn)一步加重，可能會出現(xiàn)精神緊張、思維遲滯、過度放大局部體征、對生活失去信心等表現(xiàn)[3]。

2 PCI術(shù)后合并焦慮抑郁狀態(tài)的病因病機

PCI術(shù)是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)技術(shù)下的產(chǎn)物，古代并沒有相關(guān)論述，但追其疾病源由仍屬冠心病，可歸屬于中醫(yī)心系疾病中的“胸痹”“真心痛”等范疇。張仲景在《金匱要略·胸痹心痛短氣病脈證治》云“夫脈當(dāng)取太過不及，陽微陰弦，即胸痹而痛，所以然者，責(zé)其極虛也。今陽虛知在上焦，所以胸痹、心痛者，以其陰弦故也”?？偨Y(jié)胸痹病機為“陽微陰弦”即上焦陽氣不足，下焦陰寒內(nèi)盛，為本虛標(biāo)實之證，本虛主要是心氣（陽）虛或心陰虛，心脈失養(yǎng);標(biāo)實主要是瘀血、痰濁及寒凝，遏閉胸陽，痹阻心脈。心痛是胸痹的主要表現(xiàn)，陽微陰弦為其主要病機。而焦慮、抑郁等精神心理問題則歸屬于中醫(yī)學(xué)“郁證”范疇?！毒霸廊珪糇C》曰：“至若情志之郁，則總由乎心，此因郁而病也”。表明“心”在情志疾病中起主導(dǎo)作用?！端貑枴づe痛論》曰：“思則心有所存神有所歸，正氣留而不行，故氣結(jié)矣”?！端貑枴け静≌摗芬嘣疲骸叭藨n愁思慮即傷心”，提示情志疾病亦可加重心系疾病。PCI術(shù)后合并焦慮抑郁狀態(tài)則正是2者相互影響所致，可歸屬于“并病”范疇。另一方面，中醫(yī)學(xué)心的生理功能包括“心主血脈”及“心主神明”2個方面，心主血脈又是心主神明的物質(zhì)基礎(chǔ)，因此心系疾病的患者往往先有血脈運行不暢的病理變化，逐漸又伴有情志精神異常的具體表現(xiàn)，可見心臟病伴情志精神異常的表現(xiàn)是具有中醫(yī)病理生理基礎(chǔ)的。總之，心病可引發(fā)情志疾病，情志病亦可加重心系疾病。

現(xiàn)代醫(yī)家對此病有不同的觀點，周歡等[4]認(rèn)為PCI術(shù)后焦慮抑郁是“大氣怫郁”所致，即“心傷，神已傷”，大氣失于通達(dá)，可因?qū)嵍粢嗫梢蛱摱?。王永霞教授[5]認(rèn)為本病的根本病機為肝失條達(dá)和脾失健運，即“木郁土壅”。鄧悅教授[6]認(rèn)為情志因素是誘發(fā)本病的重要原因，主要病機是心氣不足，心神失養(yǎng)。

3 PCI術(shù)后伴焦慮抑郁狀態(tài)現(xiàn)代醫(yī)家中醫(yī)藥治療經(jīng)驗

于凱成教授[7]認(rèn)為，本病應(yīng)主要責(zé)之于心與腎，PCI術(shù)后患者大多數(shù)為久病，諸臟皆有虛損，以陰虛為重，病后臟腑虛損加重，尤以腎陰虛為主要病機，腎精不足，則生諸癥，治療應(yīng)以補腎寧心、固護(hù)心腎為本，去標(biāo)實之氣滯血瘀。劉玉潔教授[8]采用中醫(yī)五行之間生克關(guān)系，尤其注重心火與肝木之間的關(guān)系，即心氣通則肝氣通，心氣結(jié)則肝氣郁，認(rèn)為本病應(yīng)治以滋陰養(yǎng)血、清熱疏肝。張軍平等[9]認(rèn)為PCI術(shù)后焦慮狀態(tài)屬于大氣“陷而不升、囿而不舉、困而不運”的功能受礙狀態(tài)，倡導(dǎo)“升、舉、運、轉(zhuǎn)”四法，治療上以提氣、升舉、運氣、暢氣為主。

4 PCI術(shù)后合并焦慮抑郁狀態(tài)中醫(yī)證型分布研究

目前PCI術(shù)后合并焦慮抑郁狀態(tài)在臨床上的辨證分型尚無統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)。張秀娟[10]對128例冠心病PCI術(shù)后患者的中醫(yī)證型進(jìn)行研究，伴隨焦慮、抑郁狀態(tài)患者的中醫(yī)證型主要為氣滯血瘀證、氣郁痰滯證、肝郁氣滯證，其中氣郁痰滯證患者更容易伴抑郁焦慮狀態(tài)。王慧聰[11]對92例PCI術(shù)后患者采用（HAD-A）及（HAD-D）進(jìn)行心理測評，證型分別為氣虛血瘀證、氣滯血瘀證、痰阻血瘀證、氣陰兩虛證及陽虛水泛證。其中單純焦慮患者中氣虛血瘀證、氣滯血瘀證、痰阻血瘀證HAD-A評分高于氣陰兩虛證和陽虛水泛證。抑郁患者HAD-D評分從高到低依次為氣陰兩虛證、陽虛水泛證、氣虛血瘀證、痰阻血瘀證、寒凝心脈證、氣滯血瘀證。共患焦慮抑郁患者中氣滯血瘀證、痰阻血瘀證、寒凝心脈證HADS評分高于氣虛血瘀證和氣陰兩虛證。陳韜[12]對120例PCI術(shù)后患者進(jìn)行HAD-A及HAD-D量表測評，抑郁和（或）焦慮的發(fā)生率為42.50%，證型大部分集中在氣滯血瘀證、氣虛血瘀證及心血瘀阻證。

5 PCI術(shù)后合并焦慮抑郁狀態(tài)中藥治療相關(guān)文獻(xiàn)分析

5.1 文獻(xiàn)檢索 計算機檢索中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫（CBM）、中國期刊數(shù)據(jù)庫（維普VIP）、中國期刊全文數(shù)據(jù)庫（CNKI）、中國期刊全文數(shù)據(jù)庫（萬方）等。中文檢索詞為“PCI術(shù)后、冠脈介入術(shù)后、隨機對照試驗”等，根據(jù)不同數(shù)據(jù)庫特點，制定相應(yīng)檢索策略及檢索式。

5.2 文獻(xiàn)納入標(biāo)準(zhǔn) 1）研究類型：所有PCI術(shù)后中西醫(yī)治療相關(guān)文獻(xiàn)，包括隨機對照研究、方藥、臨床觀察、典型醫(yī)案等文獻(xiàn)。2）干預(yù)措施：觀察組和對照組中方藥，包括經(jīng)方、自擬方、單味中藥等。

5.3 文獻(xiàn)排除標(biāo)準(zhǔn) 排除綜述類、方藥機制、藥理、藥效、觀察組單獨用針灸治療等文獻(xiàn)。

5.4 文獻(xiàn)涉及處方分析

5.4.1 處方名稱 通過檢索收集PCI術(shù)后合并焦慮抑郁狀態(tài)中西醫(yī)結(jié)合治療相關(guān)文獻(xiàn)，選取隨機對照研究，方藥、臨床觀察、典型醫(yī)案等文獻(xiàn)，最終入選28篇，涉及處方28首，臨床用方見表1。

5.4.2 中藥功效 按照中藥功效分析，28篇中藥治療PCI術(shù)后合并焦慮抑郁狀態(tài)文獻(xiàn)共涉及共涉及中藥15類79種，使用頻次藥物種類排名依次為補虛藥、理氣藥、安神藥、活血化瘀藥、清熱藥等。見表2。

5.4.3 中藥藥味 將治療PCI術(shù)后伴焦慮抑郁狀態(tài)所有中藥處方中的具體藥物，按使用頻次進(jìn)行排序，結(jié)果表明，治療PCI術(shù)后伴焦慮抑郁狀態(tài)最常用的中藥，使用頻次由高到低排列前10名依次為：甘草、柴胡、茯苓、丹參、白芍、酸棗仁、當(dāng)歸、陳皮、半夏、川芎，郁金。見表3。

5.5 患者心理狀態(tài)評估方式

入選28篇隨機對照試驗，患者心理狀態(tài)評估使用頻率最多的為HAMA量表及MAMD量表，評估方式使用情況見表4。

6 其他相關(guān)療法

相關(guān)研究[40]表明，心臟康復(fù)綜合干預(yù)治療能有效提高AMI患者PCI術(shù)后運動耐力，改善患者心臟功能，促進(jìn)康復(fù)，提高患者術(shù)后生命質(zhì)量，包括健康教育指導(dǎo)、心理疏導(dǎo)、用藥指導(dǎo)及并發(fā)癥監(jiān)測指導(dǎo)等。姚海英等[41]應(yīng)用五行音樂療法對PCI術(shù)后圍手術(shù)期患者焦慮狀態(tài)進(jìn)行干預(yù)，干預(yù)組與對照組均應(yīng)用狀態(tài)焦慮量表（S-AI）評分，結(jié)果顯示干預(yù)組評分顯著低于對照組（P<0.05）。另外針刺療法[42]、傳統(tǒng)運動療法[43]（太極拳及八段錦等）等，均能改善冠心病PCI術(shù)后焦慮緊張的情緒，從而有利于患者的康復(fù)，提高患者術(shù)后生命質(zhì)量。

7 討論

隨著人們生活水平的提高、生活方式的多樣性、環(huán)境等不可變因素的影響，冠心病患者逐漸增多，并顯著年輕化，越來越多的患者及家屬選擇支架治療。但支架在緩解患者因冠心病帶來的癥狀的同時，也很有可額能隨之引起患者焦慮抑郁等情志問題，也同樣威脅患者的生命健康。西醫(yī)抗抑郁焦慮治療不良反應(yīng)相對較多，藥物依賴性較大，近年來，中醫(yī)藥療法脫穎而出。通過文獻(xiàn)整理，PCI術(shù)后中醫(yī)辨證分型主要包括：氣虛血瘀證、氣滯血瘀證、痰阻血瘀證、氣陰兩虛證、氣郁痰滯證、肝郁氣滯證及陽虛水泛證，不同證型術(shù)后伴焦慮抑郁狀態(tài)嚴(yán)重程度，及出現(xiàn)癥狀的時間不同，其中以氣郁痰滯證、肝郁氣滯證、氣滯血瘀證患者術(shù)后伴焦慮抑郁狀態(tài)癥狀更明顯，出現(xiàn)時間早。選用中藥數(shù)據(jù)分析表明，PCI術(shù)后伴焦慮抑郁狀態(tài)中藥治療以補虛藥、理氣藥、安神藥、活血化瘀藥為主，其中使用頻率較多的前10名依次為：甘草、柴胡、茯苓、丹參、白芍、酸棗仁、當(dāng)歸、陳皮、半夏、川芎。數(shù)據(jù)表明大部分醫(yī)家治療此病以疏肝行氣解郁，寧心安神定志為主，且治療效果顯著。對于心理因素的評估，使用最多的為漢密爾頓焦慮量表及漢密爾頓抑郁量表。

雖有不少醫(yī)家對“雙心醫(yī)學(xué)”開始關(guān)注，但此病在中醫(yī)辨證分型、用藥選方治療方面仍然存在諸多問題，應(yīng)做大樣本的數(shù)據(jù)分析，使研究結(jié)果更加真實可靠。真正使心理干預(yù)及心血管疾病的防治置于同等地位，患者身體及心理都能得到極大的安慰，走向身心健康之路。

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（2019-06-01收稿 責(zé)任編輯：芮莉莉）