鐘啟龍周振勁 吳新權(quán) 傅國(guó)武

【摘要】 目的：探究電視硬管喉鏡輔助下低溫等離子消融術(shù)治療侵及前聯(lián)合的早期喉癌的療效。方法：選取本院2017年1月-2019年11月收治的侵及前聯(lián)合的早期喉癌患者54例，根據(jù)手術(shù)方法不同分為等離子組（n=31）與對(duì)照組（n=23）。等離子組接受電視硬管喉鏡下低溫等離子消融術(shù)治療，對(duì)照組接受喉垂直部分切除術(shù)治療。比較兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)、術(shù)后第2天疼痛程度及并發(fā)癥發(fā)生情況。觀察兩組術(shù)后黏膜恢復(fù)及復(fù)發(fā)情況。結(jié)果：等離子組手術(shù)與住院時(shí)間均短于對(duì)照組，且等離子組術(shù)中出血量少于對(duì)照組，術(shù)后第2天疼痛程度低于對(duì)照組（P<0.05）。等離子組術(shù)后1周創(chuàng)面水腫基本消退，2周偽膜大部分形成。而對(duì)照組術(shù)后1周創(chuàng)面黏膜仍水腫，2周左右偽膜才逐漸形成。等離子組并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組（P<0.05）。對(duì)照組術(shù)后隨訪6個(gè)月～3年，出現(xiàn)復(fù)發(fā)3例，復(fù)發(fā)率為13.04%;等離子組術(shù)后隨訪3個(gè)月～2年，出現(xiàn)復(fù)發(fā)3例，復(fù)發(fā)率為9.68%，兩組均為局部復(fù)發(fā)，無(wú)淋巴結(jié)及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。結(jié)論：在侵及前聯(lián)合的早期喉癌治療中，電視硬管喉鏡下低溫等離子消融術(shù)具有創(chuàng)傷少、恢復(fù)時(shí)間短、并發(fā)癥少的優(yōu)點(diǎn)，效果顯著，值得推廣。

【關(guān)鍵詞】 電視硬管喉鏡 低溫等離子消融術(shù) 早期喉癌 前聯(lián)合

[Abstract] Objective： To explore the efficacy of low-temperature plasma ablation under TV rigid tube laryngoscope in the treatment of invasion and anterior combination early laryngeal cancer. Method： A total of 54 patients with invasion and anterior combination early laryngeal cancer admitted to our hospital from January 2017 to November 2019 were selected. They were divided into plasma group （n=31） and control group （n=23） according to different surgical methods. The plasma group was treated with low-temperature plasma ablation under TV rigid tube laryngoscope， and the control group was treated with vertical partial laryngectomy. The surgical indicators， pain degree on the second day after surgery and complications were compared between the two groups. Postoperative mucosa recovery and recurrence in the two groups were observed. Result： The surgery and hospital stay time in the plasma group were lower than those in the control group， the intraoperative blood loss in the plasma group was shorter than that of the control group， and the degree of pain on the second day after the surgery in the plasma group was lower than that in the control group （P<0.05）. In the plasma group， the edema of the wound surface basically subsided 1 week after the surgery， and after 2 weeks， most of the pseudomembrane was formed. However， in the control group， the wound mucosa was still edematous 1 week after the surgery， and the pseudo-membrane was gradually formed about 2 weeks later. The complication rate of the plasma group was lower than that of control group （P<0.05）. The control group were followed up for 6 months to 3 years after the surgery， and there were 3 cases of recurrence， the recurrence rate was 13.04%. The plasma group was followed up for 3 months to 2 years after the surgery， and there were 3 cases of recurrence， the recurrence rate was 9.68%. Both groups had local recurrence without lymph node or distant metastasis. Conclusion： In the treatment of invasion and anterior combination early laryngeal cancer， low-temperature plasma ablation under TV rigid tube laryngoscope has the advantages of less trauma， short recovery time， and fewer complications. The effect is significant， which is worth promoting.

臨床上早期喉癌是指病灶未侵及軟骨、肌肉，而且無(wú)淋巴結(jié)或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，包括Tis、T1和T2期[1]。對(duì)于早期喉癌患者，目前國(guó)內(nèi)多主張外科治療，其目的為在徹底切除病灶的基礎(chǔ)上最大限度地保留喉發(fā)音及支架功能，減少并發(fā)癥，從而提高患者的生活質(zhì)量[2-3]。傳統(tǒng)喉裂開手術(shù)創(chuàng)傷大，而經(jīng)口激光喉癌切除術(shù)無(wú)需作氣管切開及喉裂開，具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、能較好地保留喉功能等優(yōu)點(diǎn)，但激光手術(shù)屬于直線高溫切割，當(dāng)腫瘤侵犯前聯(lián)合時(shí)，則無(wú)法有效切除病灶[4]?；诖耍玫蜏氐入x子刀頭的可彎曲性在內(nèi)鏡輔助下可直接切割侵及前聯(lián)合的病灶。本研究通過(guò)觀察電視硬管喉鏡下低溫等離子消融術(shù)在侵及前聯(lián)合的早期喉癌中的療效，并與喉垂直部分切除術(shù)進(jìn)行對(duì)比，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本院2017年1月-2019年11月收治的侵及前聯(lián)合的早期喉癌患者54例作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）經(jīng)纖維喉鏡檢查及活檢，病理提示為鱗狀細(xì)胞癌;（2）均侵及前聯(lián)合，且喉咽部CT薄層增強(qiáng)掃描，排除甲狀軟骨板及聲門旁間隙受侵犯及轉(zhuǎn)移。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）術(shù)前已行手術(shù)或放化療者;（2）合并糖尿病影響手術(shù)愈合者;（3）全身狀況不能耐受全身麻醉手術(shù)者。根據(jù)手術(shù)方法不同分為對(duì)照組（n=23）與等離子組（n=31）。所有患者及家屬均知情同意并簽署知情同意書，本研究已經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組 采用喉垂直部分切除術(shù)。（1）患者取仰臥位，局麻起效后，按常規(guī)行氣管切開術(shù)。（2）經(jīng)氣管切開口插入氣管套管進(jìn)行全身麻醉，嚴(yán)格消毒鋪巾，于頸前正中作一縱切口，自舌骨水平至第1氣管環(huán)，切開皮膚后，鈍性分離皮下組織，游離并往外牽拉頸前的帶狀肌肉，暴露甲狀軟骨及環(huán)狀軟骨，需注意保護(hù)甲狀腺，必要時(shí)需切斷過(guò)大的甲狀腺峽部。（3）切開環(huán)甲膜，游離患側(cè)甲狀軟骨膜，根據(jù)病變范圍偏健側(cè)垂直鋸開甲狀軟骨板，暴露術(shù)腔，觀察病灶范圍，離安全緣3 mm完整切除患側(cè)聲帶、前聯(lián)合及對(duì)側(cè)部分聲帶，做切緣冰凍病理檢查，確保切緣陰性，適當(dāng)切除患側(cè)部分甲狀軟骨板，根據(jù)切除范圍可用胸骨舌骨肌修復(fù)代聲帶。（4）充分止血后，沖洗術(shù)腔，間斷縫合甲狀軟骨膜，逐層縫合帶狀肌群、皮下組織及皮膚，切口留置引流管加壓包扎，術(shù)畢。

1.2.2 等離子組 采用電視硬管喉鏡下低溫等離子消融術(shù)治療。所需設(shè)備：德國(guó)Wolf公司生產(chǎn)冷光源及數(shù)字高清內(nèi)鏡攝錄系統(tǒng);成都利普電子科技有限公司生產(chǎn)的LP-GZ-100高頻手術(shù)治療儀;一次性雙極射頻等離子體手術(shù)電極（BONSS，MC403#）;電視硬管喉鏡（STORZ公司）以及喉顯微外科手術(shù)器械。（1）經(jīng)口氣管插管全麻后，患者取仰臥位，墊肩頭后仰位，牙墊護(hù)齒，經(jīng)口置入電視硬管喉鏡，并結(jié)合患者喉咽部暴露難易程度，選擇合適的角度鏡進(jìn)行觀察，完整暴露喉咽部腫瘤。（2）通過(guò)電視顯示屏明確腫瘤范圍后，將等離子系統(tǒng)的消融切割功率設(shè)置為7檔，電凝止血功率設(shè)置為3檔。（3）通過(guò)纖維喉鉗將腫瘤提起，用等離子一次性刀頭距腫瘤邊緣3～5 mm處切除腫瘤及周圍部分正常組織;處理前聯(lián)合病變時(shí)，換用合適的角度鏡，將等離子刀頭適當(dāng)彎曲塑性，以充分切除前聯(lián)合處腫瘤及其周圍組織;對(duì)切緣進(jìn)行多點(diǎn)活檢送冰凍病理，確保手術(shù)切緣無(wú)腫瘤殘余，修平整創(chuàng)面，有利于術(shù)后黏膜愈合，盡可能避免肉芽的形成。（4）等離子電凝充分止血后術(shù)畢，待患者清醒后直接拔除氣管套管，術(shù)后無(wú)需鼻飼飲食。

1.3 觀察指標(biāo)與判定標(biāo)準(zhǔn) （1）比較兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)及術(shù)后第2天疼痛程度。手術(shù)相關(guān)指標(biāo)包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)中總出血量及住院時(shí)間。疼痛程度采用視覺(jué)模擬評(píng)分法（visual analogue scale，VAS）進(jìn)行自我評(píng)分，0～10分，分值越高，疼痛度越強(qiáng)烈[5]。（2）觀察兩組術(shù)后黏膜恢復(fù)情況。（3）比較兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況，包括術(shù)后出血、呼吸困難、頸部皮下氣腫、肺部感染、咽瘺、唇齒損傷及前聯(lián)合粘連。（4）觀察兩組術(shù)后復(fù)發(fā)情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 21.0軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用（x±s）表示，比較采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較 據(jù)國(guó)際抗癌協(xié)會(huì)（UICC）TNM分類標(biāo)準(zhǔn)（2002），Tis期2例，T1N0M0期35例，T2N0M0期17例。對(duì)照組：男21例，女2例;年齡37～72歲，平均（54.58±2.31）歲;均為聲門型鱗狀細(xì)胞癌（其中T1a期7例、T1b期9例、T2期7例）;低分化6例、中分化8例、高分化9例。等離子組：男28例，女3例;年齡36～76歲，平均（55.02±2.26）歲;聲門型鱗狀細(xì)胞癌29例（其中T1a期8例、T1b期11例、T2期10例），聲門上型鱗狀細(xì)胞癌2例（均為Tis期）;低分化8例、中分化11例、高分化12例。兩組一般資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

2.2 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)及術(shù)后第2天疼痛程度比較 等離子組手術(shù)時(shí)間及住院時(shí)間均明顯短于對(duì)照組，且等離子組術(shù)中出血量少于對(duì)照組，術(shù)后第2天VAS評(píng)分低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表1。

2.3 術(shù)后黏膜恢復(fù)情況 等離子組術(shù)后隨訪3個(gè)月～2年，經(jīng)纖維喉鏡觀察，術(shù)后第3天見創(chuàng)面稍腫脹，呈淡紅色，初見偽膜形成;1周后創(chuàng)面水腫基本消退;2周偽膜大部分形成;1個(gè)月左右偽膜開始脫落，創(chuàng)面逐漸上皮化，逐漸光滑，環(huán)杓關(guān)節(jié)活動(dòng)好;此時(shí)部分病例創(chuàng)面出現(xiàn)肉芽組織，通過(guò)對(duì)癥治療后，多數(shù)可在3個(gè)月后能自行消退，仍不能消退者，可行全麻經(jīng)電視硬管喉鏡下用喉息肉鉗鉗除送病理檢查。對(duì)照組術(shù)后隨訪6個(gè)月～3年，經(jīng)纖維喉鏡觀察，術(shù)后1周創(chuàng)面黏膜仍水腫，2周左右偽膜才逐漸形成，之后創(chuàng)面愈合發(fā)展情況基本同等離子組。

2.4 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較 等離子組并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)意義（字2=5.07，P=0.02），見表2。

2.5 兩組術(shù)后復(fù)發(fā)情況 對(duì)照組術(shù)后隨訪中復(fù)發(fā)3例，均為局部復(fù)發(fā)，無(wú)淋巴結(jié)及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，復(fù)發(fā)率為13.04%，均行補(bǔ)充放射治療;其中1例經(jīng)放射治療后效果不佳，改全喉切除術(shù)。等離子組術(shù)后隨訪中復(fù)發(fā)3例，均為局部復(fù)發(fā)，無(wú)淋巴結(jié)及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，復(fù)發(fā)率為9.68%;其中1例肉芽增生病例中度不典型增生，其余2例行補(bǔ)充放射治療。

3 討論

原發(fā)性喉惡性腫瘤90%以上為鱗狀細(xì)胞癌，其中聲門型占60%，聲門上型占30%，聲門下型最少見。目前認(rèn)為喉惡性腫瘤的病因包括酗咽、酗酒、長(zhǎng)時(shí)間用聲過(guò)度、病毒感染、咽喉反流等，直接影響患者發(fā)音質(zhì)量、呼吸困難，從而影響患者的身體心理健康及生活質(zhì)量[6]。

臨床中喉惡性腫瘤的治療以手術(shù)為主，尤其是早期喉癌。根據(jù)國(guó)內(nèi)頭頸外科專家組2014年會(huì)議共識(shí)，對(duì)于Tis、T1a期聲門型喉癌優(yōu)先采用放射治療及經(jīng)口激光手術(shù)治療，對(duì)于經(jīng)支撐喉鏡暴露不佳的T1a期患者與侵及前聯(lián)合的早期喉癌患者可選擇喉部分切除術(shù)[7]。文獻(xiàn)[8]對(duì)104例接受喉開放手術(shù)的T1a期聲門型喉癌患者進(jìn)行長(zhǎng)時(shí)間跟蹤隨訪，其中復(fù)發(fā)率為9.6%、術(shù)后血腫發(fā)生率26.9%、切口感染發(fā)生率6.7%、咽瘺發(fā)生率1%、出血發(fā)生率5.8%。鑒于本研究包括T1b和T2期患者，故對(duì)照組的復(fù)發(fā)率、術(shù)后出血率、咽瘺發(fā)生率都相應(yīng)增高。傳統(tǒng)喉開放手術(shù)雖取得很好的治療效果，但是術(shù)前的氣管切開、術(shù)中喉裂開、術(shù)后語(yǔ)言功能的損害、吞咽障礙、頸部外觀的破壞及咽瘺等并發(fā)癥，給患者術(shù)后的生活質(zhì)量帶來(lái)了巨大影響，甚至極大地打擊喉癌患者接受外科手術(shù)治療的積極性。

經(jīng)口二氧化碳激光手術(shù)治療早期喉癌開創(chuàng)了喉癌微創(chuàng)外科治療的先河。經(jīng)其治療的早期喉癌的局部復(fù)發(fā)率低、喉功能恢復(fù)良好，這與開放性喉部分切除術(shù)的療效相當(dāng)[9]。但是二氧化碳激光也存在諸多缺點(diǎn)，它屬直線高溫切割，無(wú)法變換角度;在手術(shù)過(guò)程中產(chǎn)生的電火花極易導(dǎo)致氣管內(nèi)插管燃燒，造成氣道不可逆的損傷[10]。且對(duì)組織黏膜創(chuàng)傷較重、患者術(shù)后反應(yīng)重、出血多等不適，如果腫瘤侵犯前聯(lián)合尤其是伴有肥胖、頸短及小下頜的患者，經(jīng)支撐喉鏡往往不能有效地暴露前聯(lián)合，這種情況下二氧化碳激光是不能有效地切除腫瘤[11]。

等離子射頻消融術(shù)近年來(lái)快速發(fā)展，在耳鼻咽喉頭頸外科中應(yīng)用廣泛，該治療原理是在氯化鈉溶液介質(zhì)的支持下，在等離子電極周圍形成等離子體，然后對(duì)中離子層進(jìn)行加速處理，進(jìn)而將能量傳遞給周圍組織，使得目標(biāo)組織分解，實(shí)現(xiàn)切割治療[12]。相比于傳統(tǒng)開放性外科治療方式，該治療方式具有手術(shù)創(chuàng)傷小，手術(shù)時(shí)間短的特點(diǎn)，同時(shí)術(shù)中出血量少，并發(fā)癥發(fā)生率低等優(yōu)勢(shì)也極為明顯[13-14]。相比于二氧化碳激光外科治療，等離子消融術(shù)的溫度保持在40～70 ℃對(duì)軟組織進(jìn)行切割，其刀頭同時(shí)具有吸引及止血功能，能做到無(wú)碳化、無(wú)煙霧產(chǎn)生、始終保持手術(shù)視野清晰，相對(duì)低溫對(duì)周圍組織損傷少，利于術(shù)后創(chuàng)面愈合[15-16]。Shuang等[17]對(duì)168例早期聲門型喉癌患者分別進(jìn)行等離子消融治療97例、CO2激光治療71例，其局部復(fù)發(fā)率分別為13.4%、15.5%，術(shù)后3年生存率分別為96.9%、95.8%。劉海鷹等[18]研究證明等離子射頻消融能有效切除前聯(lián)合受累的早期喉癌，隨訪長(zhǎng)達(dá)48個(gè)月，未發(fā)現(xiàn)腫瘤復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移。由此可見，等離子消融術(shù)治療早期喉癌的可行性，相比于二氧化碳激光熱損傷及直接切割的缺點(diǎn)，等離子消融治療更是侵及前聯(lián)合的早期喉癌的優(yōu)先選擇。

本研究結(jié)果顯示，等離子組手術(shù)時(shí)間與住院時(shí)間均短于對(duì)照組，且等離子組術(shù)中出血量少于對(duì)照組，術(shù)后第2天VAS評(píng)分低于對(duì)照組（P<0.05）;等離子組并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組（P<0.05），可見等離子治療的優(yōu)越性。本研究等離子組術(shù)后的局部復(fù)發(fā)率為9.68%，鑒于本組研究時(shí)間相對(duì)短，其腫瘤的復(fù)發(fā)率真實(shí)如何，仍需大量數(shù)據(jù)及長(zhǎng)時(shí)間的觀察。本研究中發(fā)現(xiàn)，等離子組術(shù)后前聯(lián)合粘連的發(fā)生率（12.90%）與對(duì)照組（13.04%）比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），可能因術(shù)中創(chuàng)面修復(fù)不平整，過(guò)度采用電凝止血導(dǎo)致術(shù)后組織創(chuàng)面炎性反應(yīng)所致。雖然術(shù)中都采用牙墊護(hù)齒，仍部分老年患者在手術(shù)中出現(xiàn)唇齒損傷，這與患者牙齒基礎(chǔ)情況密切相關(guān)，也提示手術(shù)過(guò)程中動(dòng)作應(yīng)該規(guī)范、輕柔。

鑒于國(guó)內(nèi)部分學(xué)者對(duì)于病變侵及前聯(lián)合時(shí)是否適宜行經(jīng)口徑路微創(chuàng)外科手術(shù)一直存在爭(zhēng)議，主要考慮前聯(lián)合腱與甲狀軟骨板間缺乏軟骨膜，兩者間距離只有2～3 mm，無(wú)法提供足夠手術(shù)安全切緣，侵及前聯(lián)合處的病變?nèi)菀淄黄萍谞钴浌?但是前聯(lián)合腱是由結(jié)締組織組成，質(zhì)地致密，可以起到屏障作用防止癌組織侵犯甲狀軟骨板，而且術(shù)前通過(guò)薄層增強(qiáng)CT等影像學(xué)檢查，可充分掌握病灶的范圍，嚴(yán)格把握手術(shù)適應(yīng)證[19]。其次，經(jīng)支撐喉鏡無(wú)法有效地暴露前聯(lián)合位置，也無(wú)法有效觀察聲門下相關(guān)的情況;隨著內(nèi)窺鏡技術(shù)的不斷進(jìn)步，高分辨率、多角度的電視硬管喉鏡在臨床上的熟練應(yīng)用，相應(yīng)的問(wèn)題也迎刃而解。電視硬管喉鏡是內(nèi)窺鏡與支撐喉鏡結(jié)合，將喉內(nèi)結(jié)構(gòu)清晰地傳遞到監(jiān)視器顯示屏上，術(shù)中充分利用內(nèi)窺鏡的清晰性及多角度性，有效地克服喉腔視覺(jué)盲區(qū)，同時(shí)可調(diào)節(jié)鏡面貼近術(shù)野，提高腫瘤組織辨識(shí)度，也利于解除手術(shù)者視覺(jué)疲勞[20]。此外，等離子刀頭隨時(shí)可進(jìn)行彎曲塑性，結(jié)合可視喉鏡，能有效處理支撐喉鏡難以暴露的前聯(lián)合上病灶，切至甲狀軟骨膜也不會(huì)有燃燒和灼傷的危險(xiǎn)[21]。

綜上所述，電視硬管喉鏡下低溫等離子消融術(shù)是一種切實(shí)有效的微創(chuàng)治療方式，將其應(yīng)用于侵及前聯(lián)合早期喉癌，能有效優(yōu)化手術(shù)治療指標(biāo)，降低并發(fā)癥發(fā)生率。同時(shí)改善患者喉部黏膜恢復(fù)，治療效果顯著，值得推廣應(yīng)用。

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（收稿日期：2020-02-24） （本文編輯：田婧）