胡文武

【摘要】隨著口腔材料的不斷更新，牙體牙髓病學(xué)、口腔修復(fù)學(xué)等臨床學(xué)科的發(fā)展，以及醫(yī)生與病人觀點的轉(zhuǎn)變，口腔臨床醫(yī)學(xué)越來越注重殘根殘冠的保留。殘根殘冠經(jīng)過完善的牙體牙髓治療以后進行樁核冠修復(fù)加以保留，具有非常重要的意義。本文就薄弱根管抗折性相關(guān)研究現(xiàn)狀作一綜述，以期為口腔臨床醫(yī)生修復(fù)薄弱根管提供參考。

【關(guān)鍵詞】薄弱根管;口腔;綜述

【中圖分類號】R783.1 【文獻標識碼】A 【文章編號】ISSN.2095.6681.2020.8..02

1 根管樁材料的選擇

目前，根管樁材料是否影響薄弱根管抗折性尚未達成共識。但是，大部分學(xué)者認為樁材料會間接影響薄弱根管抗折性。有些學(xué)者認為使用高彈性模量的樁可以增加薄弱根管的抗折性，而另外有學(xué)者認為使用與牙本質(zhì)彈性模量相近的樁可以增加薄弱根管的抗折性。

高彈性模量樁的主要為各類鑄造金屬樁，另外還包括成品金屬樁、陶瓷樁等。多年來，鑄造金屬樁核因其屬于個性化定制，樁的部分能夠與根管壁獲得在形態(tài)學(xué)上的高度匹配，通過與根管壁之間產(chǎn)生的摩擦力而獲得良好的固位，且不需要考慮剩余牙體組織的多少，因而許多臨床醫(yī)生將其作為修復(fù)殘根殘冠的常規(guī)選擇。與鑄造金屬樁相比，纖維樁具有與牙本質(zhì)相近的彈性模量，且因其具有更好的生物相容性，更高的抗腐蝕性能，優(yōu)越的美學(xué)性能，較短的椅旁時間，較易從根管取出等優(yōu)點，受到臨床修復(fù)醫(yī)生的青睞，越來越多用于修復(fù)殘根殘冠。有研究發(fā)現(xiàn)，利用鑄造金屬樁修復(fù)的薄弱根管斷裂強度是纖維樁修復(fù)的兩倍，也就是說，鑄造金屬組斷裂時所需的載荷是纖維樁組斷裂時的兩倍。因此，有學(xué)者認為應(yīng)該使用高彈性模量的鑄造金屬樁核來修復(fù)薄弱根管。鑄造金屬樁核的機械性能，尤其是彈性模量，比牙本質(zhì)和纖維樁要高得多，這種高彈性模量，使得其在載荷狀態(tài)下時樁核發(fā)生同樣彎曲所需的力量要大，這可能與該研究結(jié)果有一定的關(guān)聯(lián)。

但是，另外有研究發(fā)現(xiàn)，對于薄弱根管這類特殊的病例，在利用鑄造金屬樁核修復(fù)后容易根折。相關(guān)體外實驗研究結(jié)果表明，在修復(fù)薄弱根管時，纖維樁修復(fù)組根折的發(fā)生率要明顯低于鑄造金屬樁修復(fù)組。另外有實驗發(fā)現(xiàn)，使用碳纖維樁樹脂核修復(fù)的牙齒，在根折發(fā)生之前，該牙齒樹脂核就已經(jīng)斷裂或發(fā)生了冠折。有學(xué)者利用三維有限元分析的方法研究不同樁核材料修復(fù)薄弱根管時的應(yīng)力分布，發(fā)現(xiàn)玻璃纖維樁、碳纖維樁等彈性模量與牙本質(zhì)接近的非金屬樁修復(fù)薄弱根管時應(yīng)力分布相對較均勻，與修復(fù)正常根管牙齒時應(yīng)力分布相似;而鑄造金屬樁、成品金屬樁、二氧化鋯樁等高彈性模量樁修復(fù)薄弱根管時則在樁近根尖頂端出現(xiàn)高應(yīng)力集中區(qū)，這增加了薄弱根管根折的可能性。

2 粘結(jié)水門汀

理想狀況下，根管樁直徑應(yīng)該比樁道直徑稍小，樁植入過程中樁與根管壁之間的微小間隙由薄層粘結(jié)水門汀占據(jù)，由此形成粘結(jié)，使樁-粘結(jié)水門汀-根管壁形成復(fù)合體。但是，當修復(fù)薄弱根管時，即使使用最大直徑的纖維樁，根管壁與樁之間仍會有很大空隙，這一空隙在粘結(jié)過程中將會由粘結(jié)水門汀占據(jù)，部分學(xué)者認為，這一厚層粘結(jié)水門汀將會成為整個修復(fù)過程中潛在的薄弱環(huán)節(jié)，影響修復(fù)的遠期效果。然而有學(xué)者針對水門汀厚度這一因素進行實驗研究后發(fā)現(xiàn)，水門汀厚度不會影響樁核修復(fù)牙齒的抗折強度。

通過有效的粘結(jié)，形成樁-粘結(jié)水門汀-根管壁復(fù)合體，能夠改善牙根應(yīng)力分布，減少根管壁上的應(yīng)力，從而間接強化剩余牙體組織，減少根折的風(fēng)險。相反，倘若粘結(jié)失敗，則可能會減少應(yīng)力沿根管的分布，影響薄弱根管的抗折強度。另外，三維有限元分析研究結(jié)果顯示，當纖維樁與牙本質(zhì)粘結(jié)失敗時，剩余牙體組織出現(xiàn)應(yīng)力集中區(qū)域，并且應(yīng)力甚至大過同等條件下使用鑄造金屬樁時集中在牙體組織上的應(yīng)力，這強調(diào)了加固薄弱根管界面粘結(jié)的重要性。

3 牙體剩余量

對于薄弱根管來講，剩余牙體組織是薄的根管壁，很大程度上加大了修復(fù)的難度，降低了遠期預(yù)后的成功率。與常規(guī)考慮因素如樁的類型、長度、直徑、表面形態(tài)等相比，薄弱根管根管壁的厚度成為其修復(fù)過程中一個非常重要的考量。

有體外實驗將形態(tài)、尺寸差不多的離體上頜前牙分為四組，A組：非薄弱根管，玻璃纖維樁修復(fù)，B、C、D組均為預(yù)備為相同規(guī)格的薄弱根管，B組：玻璃纖維樁+樹脂增量技術(shù)修復(fù)，C組：玻璃纖維樁+輔樁修復(fù)，D組：解剖式樁技術(shù)（玻璃纖維樁外用光固化樹脂水門汀重襯以適合樁道形態(tài)）修復(fù)，分別進行抗折強度測試，實驗結(jié)果表明，B、C、D三組的抗折強度均低于A組的水平，且差異有統(tǒng)計學(xué)意義。結(jié)合實驗結(jié)果，Lucas等認為，沒有一個修復(fù)技術(shù)能夠使薄弱根管恢復(fù)至或接近非薄弱根管的抗折強度，這是因為抗折強度與牙體剩余量直接相關(guān)。另外有學(xué)者也得出相同結(jié)論，認為剩余牙體組織的厚度是維持抗折強度最主要的因素。

4 不同修復(fù)技術(shù)

4.1 根管重塑

根據(jù)材料力學(xué)理論，當一個系統(tǒng)含有不同組成部分，彈性模量越大的部分就越可能使應(yīng)力集中，不能使應(yīng)力分散而承受更大的力量。復(fù)合樹脂具有與牙本質(zhì)相近的彈性模量，使用復(fù)合樹脂對根管壁進行重塑，可以使根管壁-樹脂-樁復(fù)合體內(nèi)部應(yīng)力分布趨向均勻，根折的幾率降低。有學(xué)者使用不同粘結(jié)材料對薄弱根管進行根管重塑，使根管壁厚度恢復(fù)至正常，抗折強度實驗結(jié)果表明，使用復(fù)合樹脂進行根管重塑能夠增強牙根抗折強度，減少根折發(fā)生的可能性。有體外實驗使用纖維樁分別修復(fù)復(fù)合樹脂重塑后及未使用復(fù)合樹脂重塑的薄弱根管，常規(guī)堆核后行全冠修復(fù)，抗折強度測試結(jié)果顯示，根管重塑組抗折強度要顯著高于未根管重塑組，且其失敗模式有利于薄弱根管的二次修復(fù)。

4.2 解剖式樁

為了解決預(yù)成纖維樁修復(fù)薄弱根管時出現(xiàn)厚層粘結(jié)水門汀及根管重塑根尖區(qū)樹脂固化程度不足兩個問題，有學(xué)者提出了“解剖式樁”的方法來修復(fù)薄弱根管。該方法具體操作步驟為：首先在薄弱根管的根管壁表面涂布薄層甘油凝膠，向根管內(nèi)充填樹脂并植入纖維樁，光固化一定時間后樹脂與纖維樁牢固粘結(jié)成為一體，即“解剖式樁”，取出“解剖式樁”并再次對纖維樁外包裹的樹脂部分進行光固化，徹底沖洗根管壁后常規(guī)粘結(jié)“解剖式樁”。有學(xué)者把這種方法稱為“直接解剖式樁”，并將取模后在模型上用同樣方法制作的樁成為“間接解剖式樁”?！敖馄适綐丁钡氖褂茫瑴p小了粘結(jié)水門汀的厚度，補償了樹脂的體積收縮，使樁與根管壁在形態(tài)上達到了最合適的匹配度?？拐蹖嶒灲Y(jié)果表明，“解剖式樁”修復(fù)薄弱根管后抗折強度與鑄造金屬樁相近，但是其大部分失敗模式都是可進行二次修復(fù)的。但是，“解剖式樁”也有其缺點：必須完全消除根管內(nèi)倒凹，這相當于去除更多牙體組織，進一步削弱了根管;操作較費時;產(chǎn)生了新的粘結(jié)界面樹脂-纖維樁。綜合優(yōu)缺點考慮，“解剖式樁”仍是修復(fù)薄弱根管一個不錯的選擇。

4.3 輔樁修復(fù)技術(shù)

有學(xué)者學(xué)習(xí)效仿了冷牙膠根管充填技術(shù)的思路，提出使用輔樁修復(fù)技術(shù)來修復(fù)薄弱根管，以減小粘結(jié)水門汀的厚度，即植入纖維樁主樁的同時在主樁與根管壁之間的空隙植入配套的小號輔樁。有部分學(xué)者認為，輔樁修復(fù)技術(shù)有利于牙根應(yīng)力分布，提高薄弱根管的抗折強度。然而另外有實驗結(jié)果卻顯示輔樁修復(fù)技術(shù)并不能提高薄弱根管的抗折強度。不同的實驗結(jié)果，使得學(xué)者們對于輔樁修復(fù)技術(shù)修復(fù)薄弱根管的效果沒有達成共識，但是，這個方法操作簡便省時，且相對于單根纖維樁修復(fù)薄弱根管來講，其抗折強度測試的失敗模式更有利于二次修復(fù)，可以作為修復(fù)薄弱根管的一種替代方法。

5 結(jié) 論

上文提到的幾乎所有實驗研究都是使用人離體牙、牛牙、人造牙等模擬薄弱根管后進行的體外實驗，通常臨床上遇到的薄弱根管情況往往要復(fù)雜得多，需要考慮的因素也遠遠不止上文提到的幾點，加之口腔環(huán)境的復(fù)雜性，咀嚼習(xí)慣、咀嚼力量等個體差異性，以上提到的實驗結(jié)果只能從某一個方面大致反應(yīng)修復(fù)薄弱根管抗折性的影響因素。因此，倘若要真正檢驗薄弱根管修復(fù)后抗折性受哪些因素的影響及影響程度，則需要進一步的臨床研究。

參考文獻

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