陳昕鳴

【摘要】 目的：探究膿毒癥血流感染患兒血清血小板計(jì)數(shù)（PLT）、C反應(yīng)蛋白（CRP）、乳酸脫氫酶（LDH）與小兒危重病例評(píng)分（PCIS）、小兒死亡危險(xiǎn)評(píng)分Ⅲ（PRISM Ⅲ）的相關(guān)性。方法：選取2013年5月-2018年5月本院確診的膿毒癥患兒100例作為研究對(duì)象，血流感染患兒34例為血染組，其中20例為革蘭陰性菌感染患兒，14例為革蘭陽性菌感染患兒;非血流感染患兒66例為對(duì)照組。所有患兒均進(jìn)行血清PLT、CRP、LDH指標(biāo)檢測(cè)，評(píng)估其PCIS評(píng)分與PRISM Ⅲ評(píng)分，并分析PLT、CRP、LDH水平與不同病原菌類型、PCIS評(píng)分、PRISM Ⅲ評(píng)分相關(guān)性。結(jié)果：血染組PLT、PCIS評(píng)分均低于對(duì)照組（P<0.05），PRISM Ⅲ評(píng)分、CRP、LDH水平均顯著高于對(duì)照組（P<0.05）;革蘭陰性菌患兒PLT水平低于革蘭陽性菌患兒（P<0.05），CRP、LDH水平均顯著高于革蘭陽性菌患兒（P<0.05）;膿毒癥血流感染患兒血清PLT水平與PCIS評(píng)分呈顯著正相關(guān)（P<0.05），與PRISM Ⅲ評(píng)分及革蘭陰性菌感染均呈顯著負(fù)相關(guān)（P<0.05）;CRP和LDH水平與PCIS評(píng)分均呈顯著負(fù)相關(guān)（P<0.05），與PRISM Ⅲ評(píng)分及革蘭陰性菌感染均呈顯著正相關(guān)（P<0.05）。結(jié)論：PLT、CRP、LDH水平可反映患兒病癥程度及不同病原菌類型狀況，聯(lián)合檢測(cè)PLT、CRP、LDH指標(biāo)具有較高的診斷價(jià)值，有助于衡量患兒病情。

【關(guān)鍵詞】 膿毒癥血流感染 PLT CRP LDH PCIS評(píng)分 PRISM Ⅲ評(píng)分

Relationship between Serum PLT， CRP， LDH Levels and PCIS， PRISM Scores in Children with Sepsis Bloodstream Infection/CHEN Xinming. //Medical Innovation of China， 2020， 17（15）： 0-027

[Abstract] Objective： To explore the correlation between serum platelet count （PLT）， C-reactive protein （CRP）， lactate dehydrogenase （LDH） and pediatric critical illness score （PCIS）， pediatric risk of mortality Ⅲ score （PRISM Ⅲ） scores in children with sepsis bloodstream infection. Method： A total of 100 children who confirmed with sepsis in our hospital from May 2013 to May 2018 were enrolled as the study objects， including 34 cases with bloodstream infection （bloodstream infection group）， 20 cases with Gram-negative bacteria infection， 14 cases with Gram-positive bacteria infection， 66 cases without bloodstream infection （the control group）. All patients were tested for serum PLT， CRP， and LDH. Their PCIS and PRISM Ⅲ scores were evaluated. The correlations between PLT， CRP， LDH levels and different pathogens types， PCIS， PRISM Ⅲ scores were analyzed. Result： The PLT and PCIS in bloodstream infection group were lower than those in the control group （P<0.05）， while the PRISM Ⅲ scores， levels of CRP and LDH were significantly higher than those in the control group （P<0.05）. The level of PLT in Gram-negative bacteria was lower than that in Gram-positive bacteria （P<0.05）， while the levels of CRP and LDH were significantly higher than those in Gram-positive bacteria （P<0.05）. The level of serum PLT was significantly positively correlated with PCIS in children with sepsis bloodstream infection （P<0.05）， while significantly negatively correlated with PRISM Ⅲ score and Gram-negative bacteria infection （P<0.05）. The levels of CRP and LDH were significantly negatively correlated with PCIS （P<0.05）， while significantly positively correlated with PRISM Ⅲ scores and Gram-negative bacteria infection （P<0.05）. Conclusion： The levels of PLT， CRP and LDH can reflect disease severity and different types of pathogens in patients. The combined detection of PLT， CRP and LDH is of higher diagnostic value， which is conducive to measuring patients condition.

[Key words] Sepsis bloodstream infection PLT CRP LDH PCIS score PRISM Ⅲ score

First-authors address： Suzhou Hospital Affiliated to Nanjing Medical University （Suzhou Municipal Hospital）， Suzhou 215000， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2020.15.006

臨床上將由感染引起的全身炎癥反應(yīng)綜合征（systemic inflammatory response syndrome，SIRS）定義為膿毒癥（sepsis），其感染源多為細(xì)菌、真菌、病毒及寄生蟲。研究表明，約有45%膿毒性休克患者的病原菌微生物培養(yǎng)結(jié)果為陽性，其余感染者均為非陽性結(jié)果[1-2]。全球膿毒癥發(fā)病率、致死率均較高，且其致病機(jī)制尚未研究透徹。調(diào)查顯示，全球每日由膿毒癥及其并發(fā)癥造成的死亡人數(shù)多達(dá)

14 000人，且其病死率高達(dá)30%～70%，可感染部位限制較少，全身皆可感染，進(jìn)一步增加此病治愈難度[3-4]。因此，應(yīng)用多維度指標(biāo)聯(lián)合判斷患兒病情嚴(yán)重程度，對(duì)確定針對(duì)性治療方案具有顯著意義。小兒危重病例評(píng)分（pediatric critical illness score，PCIS）是目前探討及應(yīng)用較多的危重患兒轉(zhuǎn)運(yùn)指征;小兒死亡危險(xiǎn)評(píng)分Ⅲ（pediatric risk of mortality Ⅲ score，PRISM Ⅲ）已被證實(shí)可客觀、準(zhǔn)確地評(píng)估患者病情發(fā)展趨勢(shì)，預(yù)測(cè)預(yù)后[5]。本研究從實(shí)際應(yīng)用出發(fā)，探索膿毒癥血流感染患兒血清血小板計(jì)數(shù)（platelet，PLT）、C反應(yīng)蛋白（C-reactive protein，CRP）及乳酸脫氫酶（lactate dehydrogenase，LDH）與PCIS評(píng)分、PRISM Ⅲ評(píng)分的相關(guān)性，以期為膿毒癥血流感染臨床診斷、病情評(píng)估提供一定參考，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2013年5月-2018年5月本院確診的膿毒癥患兒100例作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：均經(jīng)相關(guān)國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)確診為膿毒癥[6];年齡1～14歲;體溫高于38.5 ℃或低于36.0 ℃;心率超過

90次/min;有明顯炎癥及器官功能障礙等癥狀;無其他嚴(yán)重遺傳性疾病影響本試驗(yàn)結(jié)果;患兒家屬知情且簽署相關(guān)協(xié)議書。排除標(biāo)準(zhǔn)：原發(fā)性腎上腺皮質(zhì)增生及功能不全;有重大手術(shù)或創(chuàng)傷歷史;血液系統(tǒng)疾病、腫瘤及使用抗凝藥物史;合并心腦肺疾病及嚴(yán)重精神病史。其中血流感染患兒34例為血染組，其中20例為革蘭陰性菌感染患兒，14例為革蘭陽性菌感染患兒;非血流感染患兒66例為對(duì)照組。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理學(xué)委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法 （1）采用全自動(dòng)血培養(yǎng)儀及微生物全自動(dòng)鑒定儀鑒定病原菌種類。（2）以問卷調(diào)查方式收集患兒基本資料，包括性別、年齡、體質(zhì)量指數(shù)（body mass index，BMI）、原發(fā)病狀況。（3）PLT、CRP及LDH檢測(cè)：入院時(shí)抽取患兒靜脈血4 mL，靜置后3 000 r/min離心10 min后取上層血清，于-80 ℃下保存，采用自動(dòng)分析儀檢測(cè)患兒PLT、LDH，采用免疫熒光比濁法測(cè)定CRP含量。（4）PCIS評(píng)分和PRISM Ⅲ評(píng)分：PCIS評(píng)分采用中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)急診學(xué)組與中華醫(yī)學(xué)會(huì)急診學(xué)分會(huì)兒科學(xué)組制定的小兒危害病例評(píng)分法標(biāo)準(zhǔn)[7]，PICS有10項(xiàng)生理指標(biāo)，各生理指標(biāo)評(píng)分值均相等，滿分為100分，評(píng)分值與患兒病情呈顯著負(fù)相關(guān)，評(píng)分值越低，患兒病情越嚴(yán)重。PRISM Ⅲ評(píng)分采用1996年建立并發(fā)表的PRISM Ⅲ表評(píng)估[8]，此表由17個(gè)生理參數(shù)，26個(gè)參數(shù)范圍構(gòu)成，14項(xiàng)生理指標(biāo)包括：收縮壓、舒張壓、心率、呼吸頻率、瞳孔反應(yīng)、總膽紅素、血鉀、血鈣、血糖等，根據(jù)年齡不同，其有新生兒、嬰兒、兒童及青少年四組不同衡量方法，但均以患者入院后24 h各項(xiàng)生理參數(shù)的最差值進(jìn)行評(píng)分，每項(xiàng)參數(shù)最大值為10分，最小值為1分，總分為判定患兒病情程度標(biāo)準(zhǔn)，其分?jǐn)?shù)與病情嚴(yán)重程度呈顯著正相關(guān)，分?jǐn)?shù)越高，病情越嚴(yán)重，所需治療時(shí)間越長(zhǎng)，死亡風(fēng)險(xiǎn)越高。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 所有數(shù)據(jù)均在相同條件下測(cè)量，統(tǒng)一處理。數(shù)據(jù)分析采用SPSS 19.0軟件包，組間性別分布行字2檢驗(yàn);計(jì)量資料采?。▁±s）描述。采用Pearson相關(guān)性分析評(píng)價(jià)患兒、血清PLT、CRP及LDH指標(biāo)與不同病原菌類型、PCIS評(píng)分和PRISM評(píng)分間的相關(guān)性。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較 兩組年齡、性別、BMI及原發(fā)病情況比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表1。

2.2 兩組血清PLT、CRP及LDH比較 血染組血清PLT低于對(duì)照組（P<0.05），血清CRP、LDH水平均顯著高于對(duì)照組（P<0.05），見表2。

2.3 不同病原菌感染患兒血清PLT、CRP及LDH比較 革蘭陰性菌患兒血清PLT低于革蘭陽性菌患兒（P<0.05），血清CRP、LDH水平均顯著高于革蘭陽性菌患兒（P<0.05），見表3。

2.4 兩組PCIS評(píng)分和PRISM Ⅲ評(píng)分比較 血染組PCIS評(píng)分顯著低于對(duì)照組（P<0.05），PRISM Ⅲ評(píng)分顯著高于對(duì)照組（P<0.05），見表4。

2.5 PLT、CRP、LDH與PCIS評(píng)分、PRISM Ⅲ評(píng)分及病原菌感染類型的相關(guān)性 Pearson相關(guān)性分析顯示，膿毒癥血流感染患兒血清PLT水平與PCIS評(píng)分呈顯著正相關(guān)（P<0.05），與PRISM Ⅲ評(píng)分及革蘭陰性菌感染均呈顯著負(fù)相關(guān)（P<0.05）;血清CRP和LDH水平與PCIS評(píng)分均呈顯著負(fù)相關(guān)（P<0.05），與PRISM Ⅲ評(píng)分及革蘭陰性菌感染均呈顯著正相關(guān)（P<0.05）。見表5。

3 討論

膿毒癥血流感染是重大外科手術(shù)、嚴(yán)重感染、休克以及嚴(yán)重創(chuàng)傷等疾病的常見并發(fā)癥，其致病原因多樣[9]。小兒由于免疫系統(tǒng)尚未發(fā)育完全，抵抗力較差，此病所造成的全身性炎癥反應(yīng)綜合癥狀發(fā)展迅速，對(duì)全身組織器官易造成損傷速度較快，此外，患兒體內(nèi)凝血系統(tǒng)受炎性介質(zhì)及細(xì)胞因子刺激，迅速使血液轉(zhuǎn)變?yōu)楦吣隣顟B(tài)以應(yīng)對(duì)炎性刺激，但高凝態(tài)血液往往會(huì)促進(jìn)微血栓形成，進(jìn)而加重炎癥反應(yīng)，使疾病加重。臨床上由于抗感染藥物的長(zhǎng)期使用，部分細(xì)菌耐藥性不斷增強(qiáng)，致使抗菌類藥物效果不斷減弱，治愈此病較其他非血流感染膿毒癥難度更大，恢復(fù)時(shí)間更長(zhǎng)[10-12]。因此應(yīng)及時(shí)檢測(cè)患兒體內(nèi)血液相關(guān)凝血功能指標(biāo)，準(zhǔn)確反映患兒客觀狀態(tài)，進(jìn)而適時(shí)采取針對(duì)性治療措施，達(dá)到挽救患兒生命的目的。

PLT是從骨髓成熟細(xì)胞的巨核細(xì)胞胞漿解脫落下來的小塊胞質(zhì)，在機(jī)體血管破損時(shí)，其通過凝血與止血作用，達(dá)到修補(bǔ)效果[13]。PLT修復(fù)破損血管的機(jī)制為其內(nèi)還有與凝血有關(guān)的物質(zhì)，在血管破損時(shí)，PLT能迅速變形，由靜止相轉(zhuǎn)變?yōu)闄C(jī)能相，增大表面黏度，進(jìn)而促進(jìn)其凝聚作用，凝聚成團(tuán)表面在第Ⅲ因子的作用下，轉(zhuǎn)變血漿內(nèi)凝血酶原為凝血酶，凝血酶則能催化纖維蛋白原變成絲狀纖維蛋白，最終達(dá)到與血細(xì)胞共同形成凝血塊止血的目的[14-15]。此外，PLT能夠釋放抗纖溶因子，抑制纖溶系統(tǒng)的活動(dòng)，提供營(yíng)養(yǎng)以支持毛細(xì)血管內(nèi)皮及促進(jìn)血液循環(huán)。且有研究表明患兒外周血清中PLT的進(jìn)行性下降提示病情危重，預(yù)后差[16]。本研究結(jié)果顯示，血染組血清PLT低于對(duì)照組（P<0.05），且革蘭陰性菌患兒血清PLT低于革蘭陽性菌患兒。表明膿毒癥血流感染患兒病情更為嚴(yán)重，且感染革蘭陰性菌患兒病情最嚴(yán)重，凝血功能損傷最大，主要原因可能為PLT對(duì)血液中細(xì)菌內(nèi)毒素極為敏感，血液中炎癥因子的劇烈釋放破壞了PLT正常結(jié)構(gòu)域，同時(shí)內(nèi)毒素的毒性作用抑制了造血細(xì)胞的活化血，從而影響了PLT生成，且革蘭陰性菌所釋放內(nèi)毒素量更大[17]。郭先鋒等[18]研究結(jié)論與本研究一致。CRP則是由肝細(xì)胞合成的急性蛋白，在機(jī)體微生物入侵或組織損傷等炎癥時(shí)特異性分泌，是機(jī)體特異性免疫機(jī)制的一部分，在免疫系統(tǒng)中主要通過激活補(bǔ)體途徑、增強(qiáng)白細(xì)胞吞噬作用、調(diào)節(jié)淋巴細(xì)胞或巨噬系統(tǒng)功能及與相關(guān)配體結(jié)合，激活補(bǔ)體和單核吞噬細(xì)胞系統(tǒng)，最終將載有配體的病理物質(zhì)或病原體清除[19]。CRP產(chǎn)生及恢復(fù)速度均較快，一般48 h可達(dá)到分泌最大值，且炎癥消退時(shí)則能快速恢復(fù)至正常水平，靈敏度較高，特異度較強(qiáng)，是反映機(jī)體炎癥程度的精確指標(biāo)[20]。本研究結(jié)果顯示，血流感染革蘭陰性菌患兒及革蘭陽性菌患兒血清CRP水平均高于對(duì)照組（P<0.05），表明血染組患兒機(jī)體炎癥反應(yīng)強(qiáng)烈，且感染革蘭陰性菌炎癥反應(yīng)程度大于革蘭陽性菌，與文獻(xiàn)[21]研究結(jié)論一致。此外，血流感染革蘭陰性菌患兒及革蘭陽性菌患兒LDH水平均高于對(duì)照組（P<0.05），LDH是一種含鋅離子的金屬蛋白，在機(jī)體無氧酵解及糖異生反應(yīng)中扮演重要酶學(xué)作用，機(jī)體炎癥增加時(shí)，組織細(xì)胞中酶活性增強(qiáng)，氧化還原反應(yīng)加快，進(jìn)而使LDH釋放量增加，且有研究表明正常人體血液中LDH含量很低，而細(xì)菌、真菌及分枝桿菌感染時(shí)則會(huì)顯著升高[22]，因此，LDH分泌量的增加可在一定程度判斷機(jī)體炎癥反應(yīng)程度。

本研究結(jié)果顯示，膿毒癥血流感染患兒血清PLT水平與PCIS評(píng)分呈顯著正相關(guān)（P<0.05），與PRISM Ⅲ評(píng)分及革蘭陰性菌感染均呈顯著負(fù)相關(guān)（P<0.05）;血清CRP和LDH水平與PCIS評(píng)分均呈顯著負(fù)相關(guān)（P<0.05），與PRISM Ⅲ評(píng)分及革蘭陰性菌感染均呈顯著正相關(guān)（P<0.05）。有研究表明PCIS可準(zhǔn)確判斷病情輕重、預(yù)測(cè)死亡風(fēng)險(xiǎn)，還可以作為危重評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)，評(píng)估ICU工作效率，其可準(zhǔn)確、客觀評(píng)估危重癥患兒病情的嚴(yán)重程度[23]。PRISM Ⅲ評(píng)分則是適用于小兒危重病例的一種評(píng)分方法[24-25]。以上兩項(xiàng)評(píng)分結(jié)果表明血染組患兒死亡風(fēng)險(xiǎn)較高，患病程度更嚴(yán)重。相關(guān)性分析則表明血清PLT、CRP及LDH水平可準(zhǔn)確反映患兒危險(xiǎn)狀況。原因?yàn)檠仔苑磻?yīng)加重導(dǎo)致PLT水平降低，CRP水平增加，LDH水平升高，機(jī)體造血功能顯著下降，進(jìn)而引發(fā)繼發(fā)性纖溶系統(tǒng)亢進(jìn)，且炎性增加導(dǎo)致患兒器官性損害，進(jìn)而PCIS評(píng)分顯著下降，PRISM Ⅲ評(píng)分顯著升高。本研究所選樣本量過少，具體機(jī)制還待進(jìn)一步探明。

綜上，血流感染膿毒癥患兒血清CRP和LDH水平均明顯升高，PLT水平顯著下降，且與PCIS評(píng)分、PRISM Ⅲ評(píng)分及病原菌類型密切相關(guān)，建議臨床密切監(jiān)測(cè)患者血清PLT、CRP及LDH變化，以及時(shí)識(shí)別患兒病情變化并采取干預(yù)措施。

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（收稿日期：2020-01-14） （本文編輯：程旭然）