張紅偉 王丹 劉良進(jìn) 萬躍 劉琨 王志濤

江漢大學(xué)附屬湖北省第三人民醫(yī)院1超聲影像科，3放射科，4神經(jīng)內(nèi)科（武漢430033）；2武漢市中心醫(yī)院體檢中心（武漢430000）

原始三叉動脈、寰前節(jié)間動脈、舌下動脈、內(nèi)聽動脈在成年前尚未退化則形成永存頸內(nèi)-基底動脈吻合（persistent internal carotid-basilar anastomosis，PCVBA）［1］，與腦血管疾病發(fā)生密切相關(guān)［2］。既往多通過磁共振造影、CT 血管成像（CT angiography，CTA）篩查顱內(nèi)血管走形特點(diǎn)，但成像時間長、檢查費(fèi)用高，或存在放射性，推廣受限［3］。經(jīng)顱彩色多普勒超聲（transcranial color code sonography，TCCS）價格低廉、無創(chuàng)，可實現(xiàn)實時監(jiān)測，已成為篩查顱內(nèi)動脈血流動力學(xué)改變的常用方法，對顱內(nèi)血管結(jié)構(gòu)、血流動力學(xué)變化有較高的診斷價值［4］。頸動脈多普勒超聲（carotid doppler ultrasound，CDU）為無創(chuàng)性監(jiān)測頸部血管血流動力學(xué)變化的手段，能清晰顯示血管內(nèi)徑，指導(dǎo)動脈狹窄判斷，對管壁厚度、鈣化、斑塊及血管內(nèi)血流情況顯示好。但對其與TCCS 聯(lián)合用于評估PCVBA 血流動力學(xué)特征的報道鮮少見。本研究擬對PCVBA患者分別采用CDU、TCCS 檢查，觀察頸內(nèi)動脈、基底動脈血流動力學(xué)特征，以期提高臨床對此類血管變異的認(rèn)識，為PCVBA 診斷提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料連續(xù)收集2013年1月至2019年5月經(jīng)CTA 證實為PCVBA 患者共10 例。入選標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)CTA 證實為PCVBA，存在永存三叉動脈、永存舌下動脈或永存寰前節(jié)間動脈；入院2 周內(nèi)完成CDU、TCCS 檢查；影像學(xué)及臨床資料完善。排除標(biāo)準(zhǔn)：影像學(xué)資料不全；枕窗、顳窗透聲性不滿意；妊娠、哺乳期女性或兒童。其中男7 例，女3 例，年齡38～76 歲，平均（59.5 ± 10.7）歲；其中永存三叉動脈6 例，永存舌下動脈3 例，永存寰前節(jié)間動脈1 例。1.2 方法（1）CTA 檢查。入院行頭頸部CTA 檢查，荷蘭Philips 公司Brilliance 16 層螺旋CT 掃描儀，仰臥，肘前正中靜脈高壓注入對比劑碘普羅胺（370 mgI/mL），延遲掃描，閾值110 Hu，固定頭頸部，完成橫軸面掃描，自下頜骨下緣掃描至顱頂部，經(jīng)頸聯(lián)合CTA 自主動脈弓掃描至顱頂，管電壓120 kV，電流200 mAs，螺距1.188，轉(zhuǎn)速0.5 s/r，層厚0.8 mm，層間距0.6 mm，矩陣512 × 512，圖像傳輸至Phlips Extended BrillianceTM后處理工作站，進(jìn)行容積再現(xiàn)、最大密度投影，以椎動脈內(nèi)徑低于2.0 mm 視為椎動脈發(fā)育不良，以顯影不連續(xù)定義為缺如。（2）CDU 及TCCS 檢查。荷蘭Philips 公司IU22 型彩色多普勒超聲診斷儀，低頻凸陣探頭（2.0 ～3.5 MHz）及高頻線陣探頭（9.0 ～12.0 MHz），觀察頸內(nèi)、頸外動脈情況，確認(rèn)是否存在異常分支，測定雙側(cè)椎動脈椎間隙內(nèi)徑、收縮期流速峰值（peak systolic velocity，PSV）及血管阻力指數(shù)（resitance index，RI），椎動脈內(nèi)徑低于2.0 mm 視為椎動脈發(fā)育不良。TCCS 檢查采用IU22 型彩色多普勒超聲診斷儀，純凈波探頭，頻率2.0 ～3.5 MHz，測定雙側(cè)顱內(nèi)段椎動脈、基底動脈PSV、RI，觀察異常血流分支分布，壓迫頸總動脈確定血供來源。1.3 圖像分析選擇2 名高資歷影像科醫(yī)師對圖像進(jìn)行雙盲閱片，觀察永存頸內(nèi)動脈-椎基底動脈吻合血管特點(diǎn)，兩人意見不相同時協(xié)商后取相同意見。永存動脈診斷及分型均參照文獻(xiàn)［5］。

2 結(jié)果

2.1 病變分布及部位10 例患者中存在永存三叉動脈6 例（左側(cè)3 例，右側(cè)3 例），存在永存舌下動脈3 例（左側(cè)1 例，右側(cè)2 例），存在永存寰前節(jié)間動脈1 例（右側(cè)）。

2.2 CTA 檢查永存動脈椎動脈顱外段、顱內(nèi)段同側(cè)、對側(cè)椎動脈情況6 例永存三叉動脈發(fā)于單側(cè)，2 例存在同側(cè)頸內(nèi)動脈起始段狹窄，4 例中1 例存在后循環(huán)缺血性梗死灶，合并對側(cè)椎動脈缺如；CTA 檢查5 例均伴基底動脈近段發(fā)育不良，雙側(cè)椎動脈正常顯影，1 例同側(cè)椎動脈正常，但對側(cè)主動脈缺如。分型：Ⅰ型3 例，Ⅱ型2 例，Ⅲ型1 例。3 例永存舌下動脈CT 掃描發(fā)現(xiàn)同側(cè)頸內(nèi)動脈狹窄，狹窄程度50%～70%，伴潰瘍性斑塊，合并后循環(huán)缺血性梗死灶；CTA 見三叉舌下動脈起始于顱外段頸內(nèi)動脈，穿過舌下神經(jīng)管與基底動脈吻合，3 例均伴同側(cè)椎動脈缺如，2 例對側(cè)椎動脈缺如，1 例纖細(xì)，2 例對側(cè)椎動脈發(fā)育不良；1 例永存寰前節(jié)間動脈，為Ⅰ型，見表1、圖1-3。

表1 CTA 檢查永存動脈椎動脈顱外段、顱內(nèi)段同側(cè)、對側(cè)椎動脈及基底動脈發(fā)育情況Tab.1 CTA examination of the development of the extracranial，ipsilateral，contralateral and basilar vertebral arteries of the vertebral artery with permanent artery

2.3 永存動脈椎動脈顱外段血流動力學(xué)參數(shù)6例永存三叉動脈中1 例對側(cè)椎動脈顱外段內(nèi)徑纖細(xì)，1 例同側(cè)椎動脈顱外段纖細(xì)，其余同側(cè)、對側(cè)椎動脈顱外段內(nèi)徑均≥2.0 mm；PSV 正?；蚪档?，RI值上升。3 例永存舌下動脈及1 例永存寰前節(jié)間動脈均起始于顱外段頸內(nèi)動脈分支，呈低阻血流頻譜特點(diǎn)；4 例患者同側(cè)、對側(cè)椎動脈顱外段內(nèi)徑均異常纖細(xì)，伴同側(cè)、椎動脈顱外段RI 上升，對側(cè)RI 正常，1 例永存舌下動脈患者對側(cè)椎動脈顱外段未探及血流，見表2。

表2 永存動脈椎動脈顱外段血流動力學(xué)參數(shù)Tab.2 hemodynamic parameters of extracranial segment of vertebral artery of permanent artery

2.4 永存動脈椎動脈顱內(nèi)段、基底動脈發(fā)育情況TCCS 探及2 例永存三叉動脈與基底動脈中遠(yuǎn)部匯合，椎動脈顱內(nèi)段PSV 降低或正常，RI 值正?；蚪档?。5 例基底動脈近端發(fā)育不良，伴PSV 降低，壓迫同側(cè)頸總動脈后基底動脈遠(yuǎn)端血液流速降低。3 例永存舌下動脈與1 例永存寰前節(jié)間動脈同側(cè)椎動脈顱內(nèi)段與顱外段血流狀態(tài)存在差異，顱內(nèi)段血流充盈正常，PSV 基本正常，RI 正常；1 例永存三叉動脈對側(cè)椎動脈顱內(nèi)段未探及血流，2 例永存舌下動脈對側(cè)椎動脈顱內(nèi)段未探及血流，1 例永存舌下動脈對側(cè)椎動脈顱內(nèi)段纖細(xì)，PSV 降低，RI 正常，1 例永存寰前節(jié)間動脈對側(cè)椎動脈顱內(nèi)段PSV 降低，RI 升高，10 例永存動脈基底動脈近端血流均顯示，PSV 正?；蚵杂薪档?，IR 正常。見表3。壓迫同側(cè)頸總動脈時，同側(cè)椎動脈顱內(nèi)段、基底動脈近端血流速度均降低，表明顱內(nèi)段及基底動脈血供均來源于頸內(nèi)動脈。

表3 永存動脈椎動脈顱內(nèi)段、基底動脈動血流動力學(xué)參數(shù)Tab.3 hemodynamic parameters of intracranial segment and basilar artery of vertebral artery with permanent artery

3 討論

據(jù)報道，永存頸內(nèi)-椎基底動脈吻合大部分為永存三叉動脈，其次為永存舌下動脈，永存寰前節(jié)間動脈及內(nèi)聽動脈相對罕見［6，9，11］。本研究結(jié)論與以上統(tǒng)計結(jié)果基本相符，僅10 例永存頸內(nèi)-椎基底動脈吻合患者，6 例均為永存三叉動脈，3 例為永存舌下動脈，余1為永存寰前節(jié)間動脈。POUR 等［7］表示，較大一部分永存頸內(nèi)-椎基底動脈吻合均以單發(fā)為主，左右側(cè)發(fā)病比例相當(dāng)，雙側(cè)相對少見。本研究10 例永存動脈患者皆為單側(cè)發(fā)病，左右側(cè)發(fā)病比例相似，與以上結(jié)論一致。一般永存頸內(nèi)-椎基底動脈吻合患者多數(shù)無明顯癥狀，偶在體檢時被發(fā)現(xiàn)，或因頭暈、劇烈頭痛、后循環(huán)缺血檢出。本研究10 例永存頸內(nèi)-椎基底動脈吻合患者大部分均主訴頭暈，或伴對側(cè)肢體乏力表現(xiàn)，考慮可能因椎動脈發(fā)育不良影響小腦后下動脈血流灌注，誘發(fā)后循環(huán)缺血癥狀。10 例永存頸內(nèi)-椎基底動脈吻合患者中共出現(xiàn)后循環(huán)梗死4 例，均合并不同程度同側(cè)頸內(nèi)動脈狹窄，筆者分析可能由于頸內(nèi)動脈來源斑塊或血栓經(jīng)過頸內(nèi)-椎基底動脈吻合到達(dá)大腦后動脈引起栓塞或頸內(nèi)動脈狹窄導(dǎo)致大腦后動脈低灌注引起腦缺血，造成后循環(huán)梗死。故臨床上發(fā)現(xiàn)此類頸動脈伴粥樣硬化斑塊合

并椎基底動脈供血區(qū)腦梗死患者需警惕是否存在永存頸內(nèi)-椎基底動脈吻合。

圖1 永存三叉動脈Fig.1 Persistent trigeminal artery

圖2 永存舌下動脈Fig.2 Persistent sublingual artery

圖3 顱底TCCS 不標(biāo)準(zhǔn)切面，顯示頸內(nèi)動脈顱外段分支Fig.3 Non-standard TCCS section of skull base shows extracranial branches of internal carotid artery

依據(jù)國外研究報道，顱外段頸內(nèi)動脈分支異常起源于顱內(nèi)動脈，可被超聲探及，故可作為顱內(nèi)外動脈病變的篩查選擇［8］。本研究發(fā)現(xiàn)，永存三叉動脈起始于頸內(nèi)動脈海綿竇段，吻合于基底動脈中上段，顱外段頸動脈超聲可能無法探及血流特征，同時TCCS 由于該區(qū)域位置較深，可能也無法探及血流。本研究永存三叉動脈患者6 例中僅2 例TCCS 探及與基底動脈中遠(yuǎn)段吻合，但雙側(cè)顱外段椎動脈RI 皆較高，與基底動脈狹窄或閉塞時血流動力學(xué)特征類似，考慮與遠(yuǎn)端血管病變所引起基底動脈近端血流阻力上升有關(guān)。故當(dāng)超聲探及雙側(cè)椎動脈高阻力血流時需警惕永存三叉動脈存在或可能存在基底動脈發(fā)育不良。本研究超聲顯示，基底動脈近端發(fā)育不良患者PSV 降低，與基底動脈狹窄、閉塞相似，需重視兩者鑒別。同時部分基底動脈近端血流PSV 常呈正常血流特點(diǎn)，易忽視，故需與CTA 或數(shù)字減影血管造影結(jié)果共同判別是否存在永存動脈。一般永存三叉動脈以Ⅰ型多見，Ⅱ型次之，Ⅲ型少見［9］，本研究結(jié)果與之相符。而永存舌下動脈及永存寰前節(jié)間動脈Ⅰ型一般起始于顱外段頸內(nèi)動脈，永存舌下動脈從C1～C3 水平頸內(nèi)動脈發(fā)出，經(jīng)舌下神經(jīng)管進(jìn)入顱腔，吻合于基底動脈［10］。本研究超聲篩查永存舌下動脈滿足此類循環(huán)特點(diǎn)。通常吻合處下側(cè)基底動脈發(fā)育不良者常伴交通動脈缺如，本組3 例均有同側(cè)椎動脈缺如，超聲無法探及血流或呈低PSV、高阻力特點(diǎn)；伴對側(cè)椎動脈缺如或纖細(xì)及不同程度椎動脈發(fā)育不良，呈無血流或呈低PSV 或正常RI/高RI 特點(diǎn)。但本組TCCS 探查3 例永存舌下動脈與1 例永存寰前節(jié)間動脈同側(cè)椎動脈顱內(nèi)段及基底動脈血流動力學(xué)情況與顱外段存在明顯差異，考慮可能與顱內(nèi)后循環(huán)血供均起始于頸內(nèi)動脈系統(tǒng)有關(guān)，導(dǎo)致血液流速及阻力正常。故對超聲血流顯像探及存在顱外段頸內(nèi)動脈或頸外動脈分支、單側(cè)或雙側(cè)椎動脈發(fā)育不良但同側(cè)顱內(nèi)椎動脈或基底動脈無血流或血流正常時需警惕永存舌下動脈或永存寰前節(jié)間動脈存在［11］。此外，還需重視永存舌下動脈、永存寰前節(jié)間動脈與頸外動脈分支變異的鑒別，兩者在血管內(nèi)徑、血流阻力方面均呈現(xiàn)相似的特征，但頸外動脈變異分支RI 與頸外動脈相同。故通過超聲探查單側(cè)或雙側(cè)椎動脈形態(tài)及血流變化特點(diǎn)可用于輔助篩查是否存在永存動脈。

另外，本研究發(fā)現(xiàn)，永存舌下動脈與永存寰前節(jié)間動脈Ⅰ型血流動力學(xué)特點(diǎn)相似，僅依據(jù)血流灌注特點(diǎn)通常無法準(zhǔn)確區(qū)分，此時需重視解剖特點(diǎn)在兩者鑒別中的作用，雖永存舌下動脈與永存寰前節(jié)間動脈Ⅰ型均起始于頸內(nèi)動脈，但Ⅰ型永存寰前節(jié)間動脈起點(diǎn)較永存舌下動脈低，故經(jīng)超聲初篩異常后可結(jié)合CTA 進(jìn)一步驗證，確認(rèn)兩者匯入途徑，一般舌下永存動脈經(jīng)舌下神經(jīng)管與椎動脈吻合，而永存寰前節(jié)間動脈經(jīng)椎動脈枕段吻合后經(jīng)枕骨孔進(jìn)入顱內(nèi)，可以此作為兩者鑒別依據(jù)。