衛(wèi)國(guó)華，許春明，楊洋

(南通市腫瘤醫(yī)院中西醫(yī)結(jié)合科，江蘇 南通226361)

肺癌是一種臨床常見的惡性腫瘤，具有患病率高、病情進(jìn)展快、治療難度大、生存期短、易復(fù)發(fā)的特點(diǎn)，威脅患者生命安全，應(yīng)及早診治［1］。胸腔積液作為肺癌患者臨床較為多發(fā)的并發(fā)癥，一旦患者出現(xiàn)大量胸腔積液，則其心臟及心臟鄰近區(qū)域的肺部組織均會(huì)明顯受壓，若不及時(shí)處理，會(huì)導(dǎo)致患者出現(xiàn)呼吸功能障礙、低蛋白血癥、貧血等不良后果，從而使患者的生活質(zhì)量嚴(yán)重下降［2］。目前，胸腔灌注化療為臨床治療該病的有效療法，但由于肺癌患者自身免疫功能降低，單純化療會(huì)產(chǎn)生一系列不良反應(yīng)，無(wú)益于患者身體恢復(fù)［3］。近年來(lái)，龍葵葶藶湯聯(lián)合順鉑化療運(yùn)用于肺癌大量胸腔積液的臨床治療，并取得了顯著效果。龍葵葶藶湯是以葶藶大棗瀉肺湯與澤漆湯為基礎(chǔ)結(jié)合臨床經(jīng)驗(yàn)而制成，具有清熱解毒、利水消腫的作用，其用于治療肺癌大量胸腔積液可在一定程度上控制胸腔積液發(fā)展，緩解患者的癥狀表現(xiàn)，且可提升機(jī)體的免疫功能，促使患者盡早恢復(fù)?，F(xiàn)代藥理研究表明，龍葵葶藶湯有增加心排血量、緩解肺部壓力的作用，有助于改善肺癌大量胸腔積液患者的癥狀，有效控制病情［4］。本研究旨在分析龍葵葶藶湯聯(lián)合順鉑化療對(duì)肺癌大量胸腔積液患者的治療效果及免疫指標(biāo)的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2015 年6 月至2016 年6 月南通市腫瘤醫(yī)院中西醫(yī)結(jié)合科收治的70 例肺癌大量胸腔積液患者作為研究對(duì)象，根據(jù)治療方案不同分為對(duì)照組和觀察組，各35 例。其中，對(duì)照組男21 例，女14 例;年齡39 ～77 歲，平均(64 ±9)歲;病程6 個(gè)月至3 年，平均(1.7 ±0.5)年;疾病類型:鱗癌19 例，腺癌13 例，小細(xì)胞肺癌3 例;臨床分期:Ⅱ期7 例，Ⅲ期19 例，Ⅳ期9 例;胸腔積液分布:左側(cè)14 例，右側(cè)14 例，兩側(cè)7 例。觀察組男20 例，

女15 例;年齡38 ～77 歲，平均(64 ±9)歲;病程6 個(gè)月至3 年，平均(1. 8 ± 0. 5)年;疾病類型:鱗癌20 例，腺癌12 例，小細(xì)胞肺癌3 例;臨床分期:Ⅱ期7 例，Ⅲ期18 例，Ⅳ期10 例;胸腔積液分布:左側(cè)13 例，右側(cè)14 例，兩側(cè)8 例。兩組患者的性別、年齡等一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性(P ＞0.05)。本研究經(jīng)南通市腫瘤醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn):①經(jīng)組織穿刺活檢、影像學(xué)及病理學(xué)檢查確診，滿足《普胸外科學(xué)》［5］有關(guān)肺癌的診斷標(biāo)準(zhǔn);②伴有大量胸腔積液;③預(yù)計(jì)生存期＞6 個(gè)月，可完成4 ～6 個(gè)療程的化療;④1 個(gè)月內(nèi)未經(jīng)過(guò)化療、放療及免疫治療;⑤患者均簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn):①其他原因引起的胸腔積液;②合并其他臟器疾病;③凝血功能障礙;④合并其他惡性腫瘤;⑤化療禁忌證;⑥失訪。

1.3 方法 對(duì)照組予以順鉑化療治療:于B 超輔助下行胸腔積液穿刺引流，做好記錄，引流量控制在每天700 mL;引流量＜100 mL 時(shí)予以70 mg/m2順鉑［齊魯制藥(海南)有限公司生產(chǎn)，批號(hào):080813］，分3 ～4 次給藥，每次30 mg，加入20 mL 0.9% NaCl注射液，經(jīng)引流管注入胸腔夾閉引流管，用藥后讓患者取平臥位，半小時(shí)內(nèi)每5 分鐘翻身一次，確保藥物和胸腔膜有效接觸，閉管3 d 后引流;視患者體質(zhì)、體表面積重復(fù)給藥3 ～4 次，每周1 次，共治療3 周。觀察組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上予以龍葵葶藶湯，龍葵葶藶湯的組成為豬苓、薏苡仁各30 g，龍葵、茯苓、車前子、車前草各20 g，赤芍15 g，葶藶子、澤瀉各10 g，海藻、赤小豆、桑白皮各9 g，芫花6 g。每天一劑加水煎煮，取汁300 mL，早晚溫服，治療3 周。

1.4 觀察指標(biāo)及療效判斷標(biāo)準(zhǔn) ①治療效果參照李政等［6］的標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定。完全緩解:胸腔積液完全

消失，癥狀緩解≥1 個(gè)月;部分緩解:胸腔積液減少≥50%，癥狀緩解≥1 個(gè)月;無(wú)效:胸腔積液減少＜50% 或增加＜25%;進(jìn)展:胸腔積液增加≥25%。總有效率= (完全緩解例數(shù)+ 部分緩解例數(shù))/總例數(shù)×100%。②生活質(zhì)量改善效果參照Karnofsky 評(píng)分法進(jìn)行判定。顯著改善:評(píng)分增加20 分以上;改善:評(píng)分增加10 ～20 分;無(wú)改善:評(píng)分增加不足10 分。改善率=(顯著改善例數(shù)+改善例數(shù))/總例數(shù)×100%［7］。③免疫指標(biāo):包括CD3、CD4、CD8，采集3 ～5 mL 靜脈血，肝素抗凝后運(yùn)用流式細(xì)胞儀進(jìn)行檢測(cè)，嚴(yán)格參照試劑盒說(shuō)明書操作［8］。④不良反應(yīng):包括食欲下降、惡心嘔吐、發(fā)熱。⑤隨訪3 年，對(duì)比兩組患者的無(wú)進(jìn)展生存期。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPPS 20.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)量資料服從正態(tài)分布采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，兩組間比較采用獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn)，不同時(shí)間點(diǎn)的比較采用重復(fù)測(cè)量的方差分析，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，等級(jí)資料比較采用秩和檢驗(yàn)，采用Kaplan-Meier 法繪制生存曲線，生存曲線比較采用Log-rank 檢驗(yàn)，P ＜0. 05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者的治療效果比較 觀察組總有效率高于對(duì)照組［88. 6% (31/35)比51. 4% (18/35)］(χ2=9.796，P=0.002)，觀察組的療效優(yōu)于對(duì)照組(Z=11.497，P ＜0.001)。見表1。

表1 兩組肺癌大量胸腔積液患者的治療效果比較(例)

2.2 兩組患者的生活質(zhì)量改善效果比較 觀察組的生活質(zhì)量改善率為82. 9% (29/35)，對(duì)照組為48.6%(17/35)，觀察組的生活質(zhì)量改善率高于對(duì)照組(χ2=7.672，P=0.006)，觀察組生活質(zhì)量改善效果優(yōu)于對(duì)照組(Z=9.130，P=0.003)。見表2。2.3 兩組患者的免疫指標(biāo)比較 治療前，兩組患者的CD3、CD4、CD8 水平比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＞0.05);治療后，兩組患者的CD3、CD4、CD8 水平高于治療前(P ＜0.05)，且觀察組高于對(duì)照組(P ＜0.05)，CD3、CD4、CD8 的組間、時(shí)點(diǎn)間、組間和時(shí)點(diǎn)間交互作用比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＜0.05)。見表3。

表2 兩組肺癌大量胸腔積液患者的生活質(zhì)量改善效果比較 (例)

表3 兩組肺癌大量胸腔積液患者治療前后的免疫指標(biāo)比較 (%，±s)

表3 兩組肺癌大量胸腔積液患者治療前后的免疫指標(biāo)比較 (%，±s)

對(duì)照組:予以順鉑化療;觀察組:予以龍葵葶藶湯聯(lián)合順鉑化療

CD3 CD4 CD8組別 例數(shù) 治療前 治療后對(duì)照組 35 50.1±3.5 52.5±4.2 42.1±4.0 42.9±4.4 31.7±3.4 35.5±3.8觀察組 35 50.3±3.4 59.4±3.8 42.2±3.9 47.0±3.6 31.6±3.2 39.7±3.1組間 F=21.542 P ＜0.001 F=18.566 P ＜0.001 F=24.074 P治療前 治療后治療前 治療后＜0.001時(shí)點(diǎn)間 F=13.143 P ＜0.001 F=18.948 P ＜0.001 F=17.903 P ＜0.001組間·時(shí)點(diǎn)間 F=26.081 P ＜0.001 F=26.114 P ＜0.001 F=27.087 P ＜0.001

2.4 兩組患者的不良反應(yīng)比較 觀察組食欲下降2 例，惡心嘔吐1 例，發(fā)熱1 例，總不良反應(yīng)發(fā)生率為11.4%(4/35);對(duì)照組食欲下降7 例，惡心嘔吐5 例，發(fā)熱2 例，總不良反應(yīng)發(fā)生率為40.0%(14/35)，觀察組總不良反應(yīng)發(fā)生率低于對(duì)照組(χ2=4.479，P=0.006)。

2.5 兩組患者的無(wú)進(jìn)展生存期比較 隨訪3 年，觀察組失訪2 例，中位無(wú)進(jìn)展生存期為11 個(gè)月［95%CI (8.7，13.3)個(gè)月］，對(duì)照組失訪3 例，中位無(wú)進(jìn)展生存期為9 個(gè)月［95%CI (7.8，10.1)個(gè)月］，觀察組中位無(wú)進(jìn)展生存期長(zhǎng)于對(duì)照組(χ2=4. 267，P =0.020)。見圖1。

3 討 論

肺癌為目前發(fā)達(dá)國(guó)家惡性腫瘤死亡的主要原因，具有極高的患病率。據(jù)相關(guān)數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)，全世界每年約有140 萬(wàn)人被確診為肺癌［9］。隨著人口老齡化的加劇及社會(huì)經(jīng)濟(jì)的快速發(fā)展，尤其是環(huán)境污染加重，預(yù)估到2025 年我國(guó)肺癌的患病率將居全球首位［10］。由于該病的早期癥狀不明顯，大多數(shù)患者確診時(shí)已為晚期，使其生命質(zhì)量變差，死亡率升高，約占癌癥總死亡人數(shù)的29%，且呈上升趨勢(shì)［11］。臨床實(shí)踐發(fā)現(xiàn)，晚期肺癌患者常合并胸腔積液，尤其是大量胸腔積液，常會(huì)引發(fā)明顯的癥狀，如咳嗽、呼吸困難、胸痛等，嚴(yán)重影響患者的呼吸循環(huán)，導(dǎo)致其出現(xiàn)呼吸衰竭，繼而影響治療與預(yù)后［12］。研究顯示，肺癌大量胸腔積液患者的生存時(shí)間約為半年［13］。所以，控制胸腔積液是臨床治療肺癌的主要目標(biāo)之一，其對(duì)改善患者預(yù)后、延長(zhǎng)生存期具有顯著意義。

圖1 兩組肺癌大量胸腔積液患者的無(wú)進(jìn)展生存曲線

目前，臨床治療肺癌大量胸腔積液患者的方法很多，但均存在不良反應(yīng)大、無(wú)法有效控制胸腔積液、復(fù)發(fā)率高等不足，導(dǎo)致患者的生存質(zhì)量不佳。胸腔置管引流雖能控制胸腔積液量，但患者體質(zhì)虛弱、自身免疫力下降，常因耐受性差、不良反應(yīng)多而影響治療。因此，需探索一種更為有效的治療方法。順鉑化療可有效抑制胸腔積液的產(chǎn)生，且能減輕心肺功能受壓，預(yù)防胸腔積液滲出或蛋白丟失［14］。同時(shí)，順鉑的濃度較低，能大大減輕其對(duì)鄰近組織的損傷，減少胸膜對(duì)其吸收，繼而減少機(jī)體毒素，提高機(jī)體免疫功能［15］。中醫(yī)理論中，胸腔積液屬“懸飲”范疇，多因腫瘤病灶阻塞導(dǎo)致氣機(jī)不暢、肺失宣肅、水液受阻所致，因此臨床治療該病以溫脾利濕、宣肺散飲為基本原則［16］。龍葵葶藶湯的主要成分包括龍葵、葶藶、茯苓等，龍葵是一年生草本茄科植物，味苦性寒，全株入藥，有清熱解毒、活血祛瘀、利尿消腫的作用，既可化痰止咳，又可治療癌腫。現(xiàn)代藥理證實(shí)，龍葵的成分中含有龍葵定堿、亞沒(méi)酸、皂苷，具有抑制癌細(xì)胞核分裂的功效［17］。葶藶子可瀉肺平喘、利水消腫，常用于治療喘咳痰多、胸脅脹滿、胸腹水腫、肺源性心臟病水腫等。茯苓可滲濕利水、健脾和胃，用于治療水腫尿少、痰飲眩悸、脾虛食少，效果確切;茯苓中所含的真菌多糖可對(duì)網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)及血液系統(tǒng)功能產(chǎn)生一定影響，有助于提升癌細(xì)胞特異抗原的免疫能力，繼而提高抗癌效果［18］。輔以車前子、赤芍、澤瀉等藥物，可發(fā)揮滲濕利水、抗癌解毒的治療效果，溫肺化飲作用理想，因此對(duì)控制順鉑化療的毒性具有一定的療效，有助于穩(wěn)定患者病情，預(yù)防疾病復(fù)發(fā)。

臨床實(shí)踐表明，龍葵葶藶湯聯(lián)合順鉑化療治療肺癌大量胸腔積液患者效果理想，可發(fā)揮兩種治療方法的優(yōu)勢(shì)，達(dá)到互補(bǔ)的效果，不僅能有效控制患者病情，還可提升機(jī)體免疫力［19］。楊揚(yáng)［20］研究發(fā)現(xiàn)，加用龍葵葶藶湯治療肺癌大量胸腔積液患者，總有效率可從52.9%提高至85.3%。本研究中，觀察組的總體療效優(yōu)于對(duì)照組。生活質(zhì)量是評(píng)估肺癌大量胸腔積液患者預(yù)后的重要指標(biāo)，本研究結(jié)果顯示，觀察組患者生活質(zhì)量的改善效果優(yōu)于對(duì)照組，說(shuō)明龍葵葶藶湯可在一定程度上改善肺癌大量胸腔積液患者的生活質(zhì)量。任連軍和任素楨［21］研究發(fā)現(xiàn)，口服龍葵葶藶湯治療肺癌合并惡性胸腔積液可明顯提高CD3、CD4、CD8 陽(yáng)性T 細(xì)胞百分比，繼而增強(qiáng)機(jī)體細(xì)胞免疫功能。本研究中，治療后觀察組的CD3、CD4、CD8 水平均高于對(duì)照組，提示觀察組患者的免疫功能優(yōu)于對(duì)照組，證實(shí)龍葵葶藶湯對(duì)提高機(jī)體免疫力具有一定的作用;觀察組的不良反應(yīng)發(fā)生率低于對(duì)照組，其原因主要為龍葵葶藶湯可控制胸腔積液，提高機(jī)體免疫力，緩解順鉑的毒性反應(yīng);生存分析結(jié)果顯示，觀察組的中位無(wú)進(jìn)展生存期長(zhǎng)于對(duì)照組，提示龍葵葶藶湯聯(lián)合順鉑化療能在一定程度上延長(zhǎng)患者的無(wú)進(jìn)展生存期。

綜上可知，龍葵葶藶湯聯(lián)合順鉑化療治療肺癌大量胸腔積液療效理想，對(duì)改善患者預(yù)后具有顯著作用，具有療效確切、安全性高的特點(diǎn)。