戰(zhàn)傷急救培訓中上肢銳器傷大出血傷情化妝流程標準化研究

周小林，呂明銳，杜文瓊，鐘 鑫，代薇薇，侯曉宇，趙轉運，宗兆文*

（1.陸軍軍醫(yī)大學陸軍衛(wèi)勤訓練基地戰(zhàn)救技能訓練教研室，重慶400038；2.陸軍軍醫(yī)大學第二附屬醫(yī)院骨科，重慶400030）

0 引言

和平時期，用模擬傷員輔助教學的形式進行相關急救技能的培訓和演練是一種常用的也是很重要的獲得、熟悉和提高急救能力的方式。模擬傷員作為被帶入情節(jié)最重要的一環(huán)，一直以來沒有被足夠重視。為了達到更好的培訓或演習效果，如何將人為設置的假場景變得足夠逼真是需要思考和解決的問題[1-3]。因此，各種模擬技術應運而生，化妝技術很自然地被應用于模擬傷情中。然而由于化妝技術具有很強的隨意性，在化妝流程沒有統(tǒng)一標準的情況下呈現(xiàn)的效果因人而異，在劇本的設定、化妝所用的原材料和呈現(xiàn)的效果等方面均存在很大的差異，同時，在模擬傷員的培訓和使用上也各有不同，一定程度上影響了參訓人員的滿意度和體驗感。為了更好地規(guī)范傷員模擬和化妝流程，本文以上肢銳器傷大出血為例，探討傷員模擬劇本和化妝的標準化流程，并將該流程應用于培訓和演練中，觀察、分析其效果，為后期傷員劇本、傷情化妝和傷情庫建設提供參考。

1 材料與方法

1.1 材料與工具

1.1.1 化妝材料

上肢銳器傷傷情化妝材料主要包括膚蠟、硫化乳膠、傷情貼片、酒精膠水（皮膚膠）、凡士林、蓖麻油、酒精油彩傷效盤、人造血漿、海綿、棉花團、硬質紙巾、無水乙醇、傷情模具等。

1.1.2 化妝工具

化妝工具主要包括油畫鏟或化妝調刀、刷子、美術畫筆及勾線筆、三角化妝海綿、爽身粉或無色化妝閃粉、酒精油彩激活液、衛(wèi)生紙、黑海綿、化妝海綿、調色紙或調色盤、醫(yī)用棉花、油漆鬃毛刷、咖啡粉等。

1.2 方法

1.2.1 傷情呈現(xiàn)的病例標準化

真實的傷情呈現(xiàn)需要建立在傷情產(chǎn)生的合理基礎上，因此需要根據(jù)要求篩選合適的傷情圖片，并根據(jù)圖片背后的真實故事擬訂可以運行的腳本，通過腳本設定傷情的呈現(xiàn)形式。根據(jù)上肢傷情產(chǎn)生的原因和部位，以手臂刀傷為目標傷情，到醫(yī)院各科室尤其是急救部收集選取一些典型的病例資料，選取圖片，根據(jù)真實病例加工設定腳本。

1.2.2 標準化妝流程

將選定的標準傷情照片制作成批量傷情貼片或傷情模具，然后根據(jù)培訓需求選擇合適的化妝材料在貼片、模具上或直接在模擬傷員身體上根據(jù)傷情模擬化妝。培訓過程使用化妝傷員時可能要求化妝更迅速，傷情呈現(xiàn)的時間更長且要求能反復練習。經(jīng)過反復雕琢的化妝步驟需要詳細記錄下來，并在一次次的試驗過程中反復修改，最后將最好的“定妝照”作為該傷情的化妝效果呈現(xiàn)的標準化產(chǎn)品。

1.2.3 傳統(tǒng)化妝流程

傳統(tǒng)化妝模式僅根據(jù)典型病例或視頻中的戰(zhàn)傷情景設置傷情，由不同的化妝師根據(jù)自己的理解呈現(xiàn)傷情，然后根據(jù)傷情設置受傷情節(jié)，或者直接根據(jù)給出的受傷情節(jié)設計傷情的位置和狀態(tài)，傷情的嚴重程度和范圍均由化妝師現(xiàn)場確定，所使用的化妝材料也根據(jù)化妝師的喜好選擇。

1.2.4 應用效果觀察

隨機選取參訓人員分別采用傳統(tǒng)方法和標準流程傷員模擬方式訓練，選取化妝水平相當?shù)? 名化妝人員，分別用傳統(tǒng)方法（傳統(tǒng)組）和標準流程（標準組）給傷員化妝，記錄并比較化妝時間、妝效維持時間。每組選取60 名參訓人員參加問卷調查，分別對2 組化妝模擬方式和標準流程進行評價，主要是對傷員模擬流程和化妝效果的體驗感進行比較。

1.2.5 統(tǒng)計學方法

數(shù)據(jù)采用SPSS 20.0 處理，化妝時間和妝效維持時間等計量資料用均數(shù)±標準差（±s）表示，采用獨立樣本t檢驗。化妝效果、受訓人員滿意情況及流程反饋情況等計數(shù)資料采用率的形式表示，采用方差分析。以P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 各類化妝用品的特性

通過查閱資料，總結對比，整理出幾種常見化妝用品特性，詳見表1。本次化妝由于考慮到培訓中需要快速化妝并反復使用，選用了傷情貼片，如圖1 所示。沒有傷情貼片時，可考慮使用膚蠟制作傷情皮膚替代品。

2.2 實現(xiàn)標準化傷情資料庫建設

根據(jù)傷情需要，收集、整理各類傷情照片。將照片按全身各部位區(qū)分存放，可分為頭部、軀干和四肢等部位，再細分為銳器傷、鈍挫傷、槍傷、爆炸傷等，然后根據(jù)照片庫里的圖片給模擬傷員定妝拍照后形成照片庫。每種傷情還可根據(jù)不同的受傷時間點呈現(xiàn)不一樣的狀態(tài)，包括處理過和未恰當處理的傷情。病例庫中的病例是根據(jù)照片所對應患者的病歷資料經(jīng)加工而成的，因而兩者是一一對應的關系。以傷情照片庫為基礎加工制作的傷情圖片及以病歷資料加工而成的病例劇本，共同組成傷情資料庫。本研究中將上肢銳器傷的各類傷情整理成傷情資料庫，后期應用時可直接提取使用。

2.3 化妝流程標準化

經(jīng)過反復試驗的化妝流程如下（如圖2 所示）：（1）在制作傷口位置的皮膚上涂抹皮膚膠水（或白膠、酒精膠），同時將以照片為原型定制的傷情貼片的背面也涂上皮膚膠水，然后貼在模特上肢前臂處。如果使用白膠則需要等待白膠風干變透明后再將傷情貼片貼到皮膚上。（2）傷口邊緣可用刷子（也可用化妝調刀或者油畫鏟）平鋪凡士林或膚蠟，直至柔和融入皮膚，或者用油漆鬃毛刷蘸取酒精油彩傷效盤中的鮮紅血色混合的酒精油彩激活液對整個傷情處進行整體噴灑，使整個貼片尤其是邊緣顏色完全融入皮膚。（3）使用酒精油彩傷效盤中的鮮紅血色混合酒精油彩激活液，少量多次添加至刀傷口內部，將血膏大量涂抹填充至傷口內部及皮膚周邊。（4）對周圍皮膚及衣物進行處理，完成傷效化妝。膚蠟和傷情貼片化妝效果如圖3 所示，與傷效貼片相比，膚蠟化妝耗時更多，妝效維持時間也不如貼片長。但利用膚蠟作切口時有一定的靈活性，尤其是切口邊緣，可在化妝過程中根據(jù)情況作調整。

表1 常見化妝用品的特性

圖1 部分傷情貼片

2.4 應用于培訓的效果

圖2 貼片化妝流程

圖3 手臂銳器傷化妝效果

統(tǒng)計并比較化妝人員化妝時間和妝效維持時間，調查使用者評價情況。共發(fā)放120 份調查問卷，每組60 份，回收有效問卷109 份，其中傳統(tǒng)組52 份、標準組57 份，統(tǒng)計并比較問卷結果，詳見表2。與傳統(tǒng)組比較，標準組化妝時間明顯縮短，妝效維持時間明顯延長，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。由于標準組化妝流程更簡單、快捷，卸妝時間更短，因而模擬傷員有更好的體驗感，同時對于參與培訓的人來說，整個流程更標準、更通暢，體驗感也更好。但在傷情模擬效果上，2 組比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

表2 傳統(tǒng)組和標準組化妝時間、模擬效果、反饋情況等統(tǒng)計結果

3 討論

3.1 模擬技術的興起與發(fā)展

模擬醫(yī)學是近年來興起的一門新學科，為將更多錯誤遏止于模擬過程中提供了一種可行的技術，也正是基于這種理念，模擬醫(yī)學被大量應用于與生命息息相關的醫(yī)學。面對不可抵擋的自然災害或大規(guī)模戰(zhàn)爭和恐怖襲擊等造成的大批量傷員，如何緊急快速救治是各國研究的重點和難點，模擬傷員作為急救培訓和演練中非常重要的一環(huán)便應運而生，引起了足夠的重視[4-6]。傷員模擬在戰(zhàn)傷急救培訓中經(jīng)歷了一個相對漫長而又進步很大的過程，從開始的口述傷員傷情，到后期使用模擬傷員，發(fā)展到現(xiàn)在的真人模擬傷員、模擬人傷員和虛擬現(xiàn)實技術（virtual reality，VR）綜合應用的模式。但和外軍相比，我軍在模擬技術方面的研究仍存在很大差距，主要表現(xiàn)在研究相對滯后、相應技術不夠標準和規(guī)范，究其原因可能是因為研究起步較晚，且不夠重視導致步伐較慢。作為組成急救技術最重要的一環(huán)，好的場景設置和模擬傷員能將參訓人員很快帶入情景，而逼真的演練能起到最好的訓練效果，這樣面對真正的戰(zhàn)場才能做到駕輕就熟、游刃有余[6-7]。

3.2 標準化患者的全流程標準化

標準化患者（standardized patient，SP）又稱模擬患者（simulated patient），是指用健康人或高級模擬人通過一些培訓或編程后扮演傷員的角色來展現(xiàn)傷員的某些癥狀和體征，這些人在實際執(zhí)行過程中還可同時充當評估者和導師的角色[8-10]。對于高級模擬人來說，標準化的途徑主要是通過將標準化的病例（即劇本）編程寫入模擬人的程序中，目前這些標準化的病例數(shù)據(jù)包基本購自國外，我國尚沒有完整可用的病例數(shù)據(jù)庫。而用健康人做模擬傷員時主要涉及到2 個方面的內容：病例演繹和傷情化妝模擬。病例演繹主要針對傷情給出合理的病例設置，甚至精細到何時出現(xiàn)何種癥狀，怎樣處置及傷員如何反應等。傷員傷情化妝可直接表現(xiàn)受傷狀況和需要急救的部位，在視覺上給人以逼真的傷情，是將參訓人員帶入戰(zhàn)爭或者災害場景中非常重要的一環(huán)，將直接影響參訓人員的感受，需要特別重視[11-12]。然而，到目前為止，對于如此重要的化妝環(huán)節(jié)缺乏統(tǒng)一的標準和化妝流程，使得化妝呈現(xiàn)的傷情具有很大的隨意性，不利于培訓效果的檢測，也阻礙了化妝作為模擬研究中的角色定位及發(fā)展，因此將傷員化妝模擬過程標準化非常必要。傳統(tǒng)方法根據(jù)培訓內容設置的受傷情節(jié)確定傷情呈現(xiàn)方式，耗費了化妝人員更多時間和精力的同時，還無法達到標準統(tǒng)一的效果，在培訓和考核中更是很具爭議。如果將傷情化妝流程標準化，傷情效果將會呈現(xiàn)一致，且完成了傷情化妝標準化才能實現(xiàn)SP 全流程標準化，才能減少不定因素對模擬效果的影響，進而影響到培訓和考核效果。本研究擬以醫(yī)院真實病例為基礎，結合培訓目的和要求，反復雕琢和錘煉，改編成典型案例，并請專科醫(yī)師對病例進行評審和確認。然后將資料整理成可以運行的病例。用這種方法整理創(chuàng)作可逐步完善病例庫和劇本庫，為后期更方便地應用奠定基礎。另外，傷情化妝需要用到的化妝產(chǎn)品和普通化妝產(chǎn)品，尤其是電影化妝產(chǎn)品沒有太大差別，因此只需結合化妝材料的性質，考慮急救培訓的需求選擇應用即可。傷員模擬化妝要做到標準化，就必須對化妝產(chǎn)品和化妝效果進行標準化，這些也是建立在患者病例劇本基礎上的，是與病例相適應的?；瘖y材料的選擇和化妝流程的制訂需要考慮傷情制作的時間、呈現(xiàn)的位置和方式、需要維持時間等因素，每個過程均需反復打磨雕琢，直至獲得最佳方案。本研究整理出上肢銳器傷大出血傷員化妝標準化流程，然后將其應用于培訓和演練中，通過與傳統(tǒng)化妝流程比較，發(fā)現(xiàn)標準化流程不僅在化妝時間和妝效維持時間上明顯更具優(yōu)勢，在滿意度和體驗感上也明顯更優(yōu)。因此將每個傷情的傷員模擬流程進行標準化是可行且很有必要的。在設計上肢銳器傷傷情時，根據(jù)劇本及照片選擇呈現(xiàn)傷情進程的時間和位置，為使傷情呈現(xiàn)出最好的效果和配合培訓的需求，可對受傷部位和展現(xiàn)傷情的時間作適當調整。然后，根據(jù)流程化妝，經(jīng)過反復修正，得出最好的方案作為標準化流程。將這樣的完整過程錄入傷情化妝流程庫，模塊化儲存，需要應用時直接提取。本次研究結果提示，將化妝技術應用于傷員急救培訓或演練中，逼真的傷情呈現(xiàn)能使參與人員很快進入到角色中，加之模擬傷員和劇本場景也具有很強的代入感，使得培訓模擬效果很好[13]。

3.3 總結與展望

國外尤其是美國很早就將化妝傷員應用于演習和培訓中了，在化妝材料上的研究以及化妝表現(xiàn)方式方面的研究處于遙遙領先的地位?；瘖y模擬技術最早用于電影特效化妝中，由于好萊塢電影等的影響力，美國在化妝模擬上的優(yōu)勢毋庸置疑。但再好的化妝技術依然因為化妝材料本身的理化特性所限，幾乎都存在自身的缺陷。因此，化妝材料的研發(fā)和模擬技術的革新是每一位參與其中的人應該為之努力的方向[14-15]。綜上，戰(zhàn)傷急救培訓和演習中的傷員模擬流程標準化很有必要，不僅可以使模擬流程更規(guī)范，減少整個流程耗費的時間和物質材料，還可以使得模擬傷員更逼真，取得很好的培訓效果。