杜鵬飛 王亞斌 何霞 徐彥強(qiáng) 李赫

摘要：健脾活血湯是王曉鳳主任醫(yī)師躬身臨床數(shù)十載，針對(duì)各類常見消化道疾病的臨床特點(diǎn)，根據(jù)其多年治療經(jīng)驗(yàn)及用藥規(guī)律所總結(jié)自擬的經(jīng)驗(yàn)用方。該方以四君子湯為基礎(chǔ)，酌加活血化瘀之品，在治療證屬脾虛血瘀型病證方面取得顯著療效，也充分體現(xiàn)其中醫(yī)治療首重健脾益氣，活血化瘀的學(xué)術(shù)思想。

關(guān)鍵詞：王曉鳳;健脾活血湯;驗(yàn)案舉隅

中圖分類號(hào)：R249;R289.5 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A

健脾活血湯主要由黨參，白術(shù)，茯苓，甘草，川厚樸，丹參，白芍，陳皮，砂仁等組成。該方以四君子湯加活血化瘀之丹參、白芍，及行氣之川樸、陳皮等。益氣之中佐以少量活血行氣之品，使“補(bǔ)而不滯”、“滋而不膩”，“氣行則血行”，治本的同時(shí)兼顧治標(biāo)，體現(xiàn)了脾胃病多虛實(shí)夾雜的病機(jī)特點(diǎn)。

王曉鳳主任醫(yī)師從事臨床工作三十余年，現(xiàn)為“全國(guó)基層名老中醫(yī)藥專家”，“甘肅省基層名中醫(yī)”、“隴南市名中醫(yī)”等，多年來致力于中西醫(yī)結(jié)合消化內(nèi)科臨床及研究，治療辨證準(zhǔn)確，熟識(shí)藥性，用藥清新靈活，講求實(shí)效，尤其在脾胃病辨治中積累了大量寶貴經(jīng)驗(yàn)，筆者在隨診期間，對(duì)其學(xué)術(shù)思想多有所見，茲試舉其運(yùn)用自擬健脾活血湯加減治療各類證屬脾虛血瘀型臨床疾病驗(yàn)案如下，以饗同道。

1反流性食管炎

安某，男，20歲，2019年5月16日初診。主訴：胃脘痞悶伴間斷性呃逆、反酸1年余，加重3天?；颊咂剿厥成袤w瘦，嘈雜呃逆，食后尤甚，一年多前突然出現(xiàn)胸骨后燒灼感并伴輕微胸痛。某醫(yī)院胃鏡檢查診斷為：（1）反流性食管炎;（2）慢性萎縮性胃炎;經(jīng)口服奧美拉唑腸溶片及嗎丁啉等藥半年無明顯效果，此后上述癥狀反復(fù)發(fā)作，3d前，患者因飲食不慎，再次出現(xiàn)胃脘痞悶，嘈雜吞酸，咽喉如物梗阻，甚則干嘔反胃等癥狀，曾在當(dāng)?shù)亟o予胃復(fù)安、奧美拉唑腸溶片等藥連日肌注、口服，均無效驗(yàn)，故經(jīng)人介紹改來縣城求吾師診治。當(dāng)時(shí)察其面色晦暗，唇甲略青紫，體態(tài)消瘦，精神欠佳，偶有干嘔呃逆，詢知其呃逆噯氣后則癥狀緩解，胸骨后有燒心感，痛如針扎，且喜熱飲，大便稀溏，一日2行，小便如常，舌淡胖苔白膩，脈細(xì)澀。遂診斷為：（1）反流性食管炎;（2）慢性萎縮性胃炎。證屬脾虛血瘀，治當(dāng)益氣健脾，活血行氣，處方擬健脾活血湯加減：炒白術(shù)12g，枳殼10g，佛手10g，砂仁10g，桂枝10g，白芍20g，茯苓15g，煅瓦愣子10g，柴胡6g，半夏10g，菖蒲10g，陳皮10g，雞內(nèi)金10g，吳茱萸6g，丹參15g，大棗6g。先與3劑，水煎服，早中晚各1次。

2019年05月18日二診：胃脘痞悶略有減輕，進(jìn)食稍增加，但仍有呃逆干嘔，嘈雜燒心，故去桂枝、白芍，酌加旋復(fù)花10g（包），代赭石10g，繼服10劑，再觀。

2019年06月13日三診：患者胃脘痞悶癥狀明顯緩解，呃逆干嘔現(xiàn)象也有所減輕，僅在進(jìn)食后偶有出現(xiàn)，大便已成形，但仍有胸骨后燒灼不適，食冷后尤甚。此次治療去菖蒲，酌加高良姜10g，再予10劑，繼觀。

2019年07月11日四診：燒心嘈雜諸癥已失，胃脘部?jī)H有輕微痞悶不適，后以上方加減連服兩個(gè)多月后諸癥告愈，再次復(fù)查胃鏡僅為淺表性胃炎，食管炎已愈。

[按]反流性食管炎是消化內(nèi)科常見疾病，多因胃酸反流到食道從而導(dǎo)致胸骨后出現(xiàn)如反酸，燒心，灼痛等不適癥狀。也可無任何反流癥狀，僅表現(xiàn)為上腹疼痛不適。胃鏡下表現(xiàn)為食管黏膜的充血、水腫、糜爛等，且易于反復(fù)。本病可歸屬于中醫(yī)“吐酸”或“胃痛”等范疇，其病機(jī)可歸納為肝郁脾虛、肝氣犯胃、瘀血停滯、脾胃虛寒等。本例患者病程年余，未曾詢知明顯誘因，然究其時(shí)下癥狀，首當(dāng)追其“脾虛血瘀”。脾胃氣虛，升降功能失常，氣機(jī)阻滯，氣滯而血瘀，致使胃絡(luò)瘀阻;反之，胃絡(luò)瘀阻，氣機(jī)不暢影響脾胃升降功能，氣血運(yùn)行進(jìn)一步受阻，脾胃虛弱更甚，致使病情反復(fù)，病程纏綿，日久難愈。故論其治法，當(dāng)益氣、活血、行氣三法并用，肝、脾、胃三臟同調(diào)，方選健脾活血湯加柴胡、佛手、丹參主以疏肝理氣，益氣活血，肝氣條達(dá)，則可避免橫逆乘脾之嫌，兼取雞內(nèi)金、瓦愣子、吳茱萸等以消食化積，制酸止嘔，佐以旋復(fù)花、代赭石降逆和胃，使以大棗既可顧護(hù)脾胃，又可調(diào)和諸藥，標(biāo)本兼顧，病證同療，本案非長(zhǎng)期堅(jiān)持治療不能取效。

2胃潰瘍

蘇某，男，37歲，2019年5月16日初診。患者自訴胃脘部脹痛不適2d，素有慢性萎縮性胃炎病史3a，時(shí)覺胃脘部隱痛，進(jìn)食后疼痛加重，脹悶不舒，痛引大腹，納差食少，噯氣吞酸，偶有呃逆、惡心等不適，胃痛常于進(jìn)食或勞累后發(fā)作。2016年初經(jīng)當(dāng)?shù)乜h人民醫(yī)院胃鏡檢查診斷為：慢性萎縮性胃炎翻服藥（具體不詳）治療后有所減輕，后胃脘部隱痛不適反復(fù)發(fā)作，兩天前疼痛再次加重，遂經(jīng)人介紹來我?guī)熖幘驮\?？滔乱姡荷袂?，精神可，面色萎黃，身體消瘦，少氣懶言，喜熱食惡冷飲，大便稀溏，日行3-4次，小便清，舌質(zhì)黯苔白，唇甲略顯青色，脈細(xì)澀。復(fù)查胃鏡示：1.慢性萎縮性胃炎伴糜爛;2.胃竇部潰瘍;遂中醫(yī)診斷為：胃痛，證屬脾虛濕困，氣滯血瘀證;治當(dāng)益氣健脾，活血行氣，處方擬健脾活血湯加減：陳皮10g，茯苓15g，炒白術(shù)10g，厚樸10g，炒薏米30g，蒼術(shù)10g，吳茱萸6g，海螵蛸12g，鍛瓦愣子12g，川楝子10g，元胡15g，丹參15g，白芍15g，梔子10g，砂仁10g，半夏10g，生姜6g，甘草6g。3劑，水煎服，一日3次。配服摩羅丹，每次9g，一日3次。

2019年5月18日二診：藥后胃脘疼痛明顯減輕，大便次數(shù)減少至2次，近日夜寐欠佳。故仍守前方，酌加酸棗仁15g，再予5劑，繼觀。

2019年5月23日三診：患者喜告藥后胃痛已愈，夜寐轉(zhuǎn)佳，前方續(xù)服。

患者前后共進(jìn)約20余劑，兩月后復(fù)查胃鏡示潰瘍已愈，胃粘膜僅有散在糜爛，故服附子理中丸9g/次;摩羅丹9g/次，一日3次，以善后。

[按]《素問·金匱真言論篇》云：“人身之陰陽，則背為陽，腹為陰”。腹部之病，按其部位，分屬太、少，厥陰。太陰為三陰之里，其脈從足人腹，屬脾絡(luò)胃。脾為濕土，陰中之至陰，凡傷于寒濕，則脾先受之。且與陽明胃相表里，脾虛胃亦虛，即所謂胃家不實(shí)，便是太陰病。此證顯系屬太陰脾虛濕困，氣滯血瘀，始終抓住太陰主證;而健脾宜四君子湯，脾氣健運(yùn)則濕濁自化，行氣活血?jiǎng)t瘀滯自通，故投健脾活血湯加味。脾喜燥惡濕，方中炒白術(shù)與蒼術(shù)同用，健脾與燥濕并重，再加茯苓、砂仁、薏米、陳皮、半夏共奏健脾溫中，化濕醒脾之效;厚樸、川楝子、醋元胡寬中除脹、行氣止痛;海螵蛸、瓦愣子、吳茱萸制酸止痛;丹參益氣活血，生姜和胃降逆，稍配炒梔子以清胃絡(luò)久瘀之熱;白芍、甘草酸甘養(yǎng)陰，緩急止痛，和以梔子佐制諸藥辛燥傷胃?！秲?nèi)經(jīng)》云：胃不和則臥不安，遂加酸棗仁養(yǎng)心安神為治而病獲愈。

3十二指腸潰瘍

武某，男，34歲，2019年06月15日初診?；颊?年前喝冰鎮(zhèn)啤酒后出現(xiàn)胃脘部脹悶疼痛，惡心納差，噯腐吞酸，空腹時(shí)疼痛加重，食后痛減，一月前行胃鏡檢查提示：十二指腸潰瘍。經(jīng)口服質(zhì)子泵抑制劑、胃粘膜保護(hù)劑及促胃動(dòng)力藥物治療后療效不佳，遂于今日來門診找吾師診治?？滔乱姡夯颊呱袂?，精神欠佳，面色咣白，乏困懶言，自訴胃脘脹痛，反酸噯氣，空腹尤甚，進(jìn)食后疼痛稍減，眠差，大便稀，日行2次，小便可，舌體胖大，邊有齒痕，舌質(zhì)黯，舌面可見散在瘀點(diǎn)，舌下脈絡(luò)紫黯粗長(zhǎng)，苔白膩，脈沉細(xì)而弦。（1）中醫(yī)診斷：痞證;中醫(yī)證型：脾虛血瘀，痰食積滯證。（2）西醫(yī)診斷：十二指腸潰瘍。中藥處方予自擬健脾活血湯加減：黨參15g，炒白術(shù)10g，茯苓15g，厚樸10g，海螵蛸10g，鍛瓦楞子12g，白芨10g，地榆炭10g，川楝子12g，炒梔子10g，砂仁10g，白芍30g，丹參15g，白豆蔻15g，白扁豆10g，蓮子8g，甘草6g。3付/水煎服，一日3次。

2019年6月21日二診：患者自訴服藥后，胃部脹痛、嘈雜感明顯減輕，唯暖氣癥狀尚存。效不更方，予原方去黨參、炒白術(shù)、梔子，加丁香10g。依前方加減治療2月余，癥狀悉數(shù)消失。復(fù)查胃鏡提示：十二指腸潰瘍愈合。后隨訪半年，未見復(fù)發(fā)。

[按]消化性潰瘍，中醫(yī)多從癰論治，多由飲食不節(jié)，情志不遂，精神刺激，過度勞累，外感六淫等因素引起脾虛血瘀，臟腑功能失調(diào)所致。本案患者不慎飲冷后中陽受傷，寒自內(nèi)生，夾飲夾瘀，脈絡(luò)不通，久則釀為癰瘍，出現(xiàn)胃痛反復(fù)發(fā)作，氣少懶言，神疲體倦，納差飽脹，舌體胖大黯淡，散在瘀斑，舌下脈絡(luò)紫黯粗長(zhǎng)，脈沉細(xì)而弦等脾虛血瘀之象。故治以健脾和胃，祛瘀導(dǎo)滯，散寒降逆為法。方擬健脾活血湯加減，方中黨參、白術(shù)、茯苓益氣健脾，化濕和中，再加砂仁、白蔻、白扁豆以增強(qiáng)溫中燥濕之力;川楝子、厚樸行氣除脹;海螵蛸、瓦愣子制酸止痛;丹參、地榆炭、白芨活血止血、斂瘡生肌以愈潰瘍之傷;少佐白芍、梔子滋陰清熱以防諸藥辛燥礙胃。病證相合，寒熱并用，故守方久治而愈。

4小兒咳嗽

畢某，女，5歲，2019年10月7日初診?；純悍磸?fù)咳嗽、咳痰3月余，口服各類止咳藥（氨溴索，甘草片，枇杷止咳糖漿等）均無效，聽其咳聲重濁，痰多難咯，詢知該患兒飲食欠佳，夜喜蹬被、趴臥，偶有磨齒聲，食冷后咳嗽加重，二便可。舌苔白，脈滑。四診合參，遂中醫(yī)診斷為咳嗽，證屬：脾虛生痰，肺虛留飲證。治以健脾消積，降氣化痰為法，處方以健脾活血湯合杏蘇散（均系廣州一方制藥廠生產(chǎn)的配方顆粒）加減。具體如下：杏仁顆粒10g，紫蘇葉顆粒10g，半夏顆粒6g，陳皮顆粒6g，神曲顆粒10g，雞內(nèi)金顆粒10g，茯苓顆粒10g，白術(shù)顆粒10g，干姜顆粒6g，細(xì)辛顆粒3g，旋覆花顆粒10g，蟬蛻顆粒10g，僵蠶顆粒10g，百部顆粒10g，黨參顆粒10g，炙甘草顆粒6g。用法：先予4劑，每劑拆包和勻，分4等份，每次取1份，以開水融化，口服，早晚各1次。

2019年10月11日二診，其母來告，服藥后，患兒咳嗽明顯減輕，只在劇烈活動(dòng)后出現(xiàn)，但仍可聽到痰聲，食欲也有所增加。效不更方，僅將白術(shù)顆粒劑量增加為20g，以加強(qiáng)健脾化痰之效，再予5劑，繼觀。

2019年10月19日三診，患兒咳嗽若失，喉中痰聲也已減輕，夜間偶可聽到磨齒聲。改中藥免煎顆粒為湯劑，并在前方基礎(chǔ)上去百部，加前胡8g，以增降氣化痰之效;去旋復(fù)花，酌加黨參8g川楝子8g，以增強(qiáng)益氣健脾，行氣殺蟲之效。

共進(jìn)10余劑后，其母告知患兒病愈，并囑健脾丸善后。

[按]《素問·咳論》云：“五臟六腑皆令人咳，非獨(dú)肺也”，“脾為生痰之源，肺為貯痰之器”。前醫(yī)多施以苦寒等斂肺止咳藥，久則損失患兒脾胃，水谷不能化為精微上輸以養(yǎng)肺，反而聚生痰濁，上干于肺，久延則肺脾氣虛，氣不化津，痰濁更易滋生。故用黨參、茯苓、白術(shù)運(yùn)脾健胃以化濕濁;神曲、雞內(nèi)金消食化積，杏仁，蘇葉，旋覆花降泄上逆之肺氣;蟬蛻、僵蠶解痙止咳，二者均屬蟲類藥，其祛風(fēng)化痰、活血通絡(luò)之功殊為穩(wěn)捷;百部即可化痰止咳又能滅虱殺蛔;細(xì)辛、干姜溫肺化飲，標(biāo)本兼治，病證同療，安有不愈之理？

健脾活血湯加減不僅可以治療消化系統(tǒng)疾病，亦可治療以脾虛血瘀為病機(jī)的其他臨床疑難癥，王曉鳳主任醫(yī)師長(zhǎng)期從事脾胃病的診療研究，始終堅(jiān)持整體觀念與辨證論治這兩大中醫(yī)法寶，理論與實(shí)踐緊密結(jié)合，圓機(jī)活法，充分揭示了中醫(yī)大道至簡(jiǎn)的高妙原理，茲舉其健脾活血湯加減臨床應(yīng)用一隅，不難洞見其專病治法之嫻熟，此方此法，誠(chéng)值吾輩后學(xué)反復(fù)揣摩并繼承推廣，驗(yàn)于臨床。