付卓 沈素紅 耿豐勤 陳超 張要麗

【摘 要】目的：分析痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎患者第一跖趾關(guān)節(jié)尿酸鹽沉積與血清尿酸的關(guān)系。方法：對(duì)66例痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎患者患側(cè)第一跖趾關(guān)節(jié)進(jìn)行高頻超聲檢查，觀察關(guān)節(jié)腔內(nèi)有無(wú)尿酸鹽沉積、“雙軌征”及痛風(fēng)石形成，記錄血清尿酸是否增高，并在組間進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。結(jié)果：66例患者中，關(guān)節(jié)腔內(nèi)尿酸鹽沉積、“雙軌征”以及痛風(fēng)石形成者陽(yáng)性率分別為86.36%、53.03%、33.33%。39例血清尿酸高于正常值，27例血清尿酸低于正常值。血清尿酸增高組與尿酸正常組軟組織尿酸鹽沉積檢出率分別為82.05%（32/39）和92.59%（25/27），差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2 = 0.74，P > 0.05）;血清尿酸增高組與尿酸正常組間軟骨表面雙軌征檢出率分別為43.59%（17/39）和66.67%（18/27），差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2 = 3.41，P > 0.05）;血清尿酸增高組與尿酸正常組間關(guān)節(jié)腔內(nèi)痛風(fēng)石形成檢出率分別為25.64%（10/39）和44.44%（12/27），差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2 = 1.76，P > 0.05）。結(jié)論：血清尿酸不能直接反映尿酸在人體組織內(nèi)的沉積情況，因而在血清尿酸檢查呈陰性時(shí)，仍需進(jìn)行超聲檢查，以明確痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的診斷。

【關(guān)鍵詞】 痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎;超聲檢查;血清尿酸;第一跖趾關(guān)節(jié);尿酸鹽沉積

痛風(fēng)（gout）是由于遺傳性或獲得性病因?qū)е锣堰蚀x紊亂和（或）尿酸排泄能力降低的一種代謝性疾病。隨著人們生活水平的提高，近年來(lái)痛風(fēng)的發(fā)病率呈逐年上升的趨勢(shì)[1]，且在年輕人群中發(fā)病率明顯增高。痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎是痛風(fēng)的首發(fā)癥狀，也是痛風(fēng)最基本的表現(xiàn)類型[2]。痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎典型癥狀是尿酸鹽在關(guān)節(jié)軟骨或滑膜處沉積，導(dǎo)致關(guān)節(jié)滑膜及周圍組織反復(fù)發(fā)作的急慢性炎癥性疾病。首次發(fā)作多為單關(guān)節(jié)炎，以足部第一跖趾關(guān)節(jié)最為多見(jiàn)，約占所有發(fā)病關(guān)節(jié)的50%。在痛風(fēng)的發(fā)病全程中，近100%患者第一跖趾關(guān)節(jié)會(huì)有一次或多次受累，目前臨床主要通過(guò)檢測(cè)血清中尿酸，預(yù)測(cè)和輔助診斷痛風(fēng)。本研究通過(guò)第一跖趾關(guān)節(jié)的尿酸鹽沉積檢出率與血清尿酸陽(yáng)性率進(jìn)行比較，探討尿酸鹽沉積與血清尿酸的相關(guān)性，現(xiàn)總結(jié)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2018年5月至2019年5月在河南省洛陽(yáng)正骨醫(yī)院就診的痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎患者66例，其中男59例，女7例;年齡18～83歲，平均（45.52±14.20）歲;病程最短2個(gè)月，最長(zhǎng)46年，平均（10.26±2.57）年。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 按照2015年美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)會(huì)/歐洲抗風(fēng)濕病聯(lián)盟（ACR/EULAR）痛風(fēng)分類標(biāo)準(zhǔn)[3]。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) ①符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn);②有急性痛風(fēng)發(fā)作病史。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) ①伴有其他關(guān)節(jié)疾病者，如類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、骨關(guān)節(jié)炎、銀屑病關(guān)節(jié)炎等;②對(duì)檢查依從性差者;③由于腎病、放療、化療、服用某些藥物等導(dǎo)致的繼發(fā)性痛風(fēng)患者。

1.5 儀器與方法 應(yīng)用美國(guó)GE Logiq E-9彩色多普勒超聲診斷儀，探頭頻率6～15 MHz，選擇內(nèi)置肌肉骨骼檢查條件，彩色多普勒選用低速血流，調(diào)節(jié)增益以不產(chǎn)生噪音信號(hào)為準(zhǔn)。分別從第一跖趾關(guān)節(jié)背側(cè)、內(nèi)側(cè)及跖側(cè)，多角度觀察有無(wú)關(guān)節(jié)腔內(nèi)滑膜尿酸鹽沉積、關(guān)節(jié)軟骨表面“雙軌征”以及痛風(fēng)石形成，檢查其血清尿酸是否增高?；ど夏蛩猁}沉積超聲表現(xiàn)為滑膜增生上有點(diǎn)狀強(qiáng)回聲，即使增益最小化或改變聲波角度仍然可見(jiàn)，有時(shí)伴后方聲影。關(guān)節(jié)軟骨表面“雙軌征”超聲表現(xiàn)為關(guān)節(jié)透明軟骨表面有異常的高回聲帶，為尿酸鹽結(jié)晶沉積于關(guān)節(jié)軟骨表面，超聲表現(xiàn)為關(guān)節(jié)軟骨表面粗線樣強(qiáng)回聲，與軟骨下方骨皮質(zhì)相平行，似兩條平行軌道，與聲波角度無(wú)關(guān)[4]。痛風(fēng)石表現(xiàn)為與位置無(wú)關(guān)的圓形、不規(guī)則形、不均質(zhì)的高回聲或低回聲聚集物，伴或不伴后方聲影，邊界清晰。所有超聲檢查由1名高年資超聲醫(yī)師及1名具有6年肌肉骨骼超聲檢查經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師完成。

血清尿酸檢查方法：受檢者取4 mL清晨空腹血，放置于促凝管內(nèi)，采用尿酸酶法對(duì)血清尿酸水平進(jìn)行測(cè)定，高尿酸血癥判定標(biāo)準(zhǔn)：血清尿酸> 420 μmol·L-1[5]。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 22.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)。以P < 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

66例痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎患者中，39例血清尿酸高于正常值，27例血清尿酸低于正常值，關(guān)節(jié)腔內(nèi)增生的滑膜上有散在尿酸鹽沉積57例，陽(yáng)性率為86.36%，其中血清尿酸高于正常值32例，檢出率為82.05%（32/39）;血清尿酸低于正常值25例，檢出率為92.59%（25/27）。2組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2 = 0.743，P > 0.05）。值得注意的是，在本次檢查的所有患者中，尿酸鹽沉積在第一跖趾關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)更易檢出。關(guān)節(jié)軟骨表面“雙軌征”35例，陽(yáng)性率為53.03%，其中血清尿酸高于正常值者17例，檢出率為43.59%（17/39）;低于正常值18例，檢出率為66.67%（18/27）。2組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2 = 3.411，P > 0.05）。第一跖趾關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)腔內(nèi)痛風(fēng)石形成22例，陽(yáng)性率為33.33%，其中血清尿酸高于正常值10例，檢出率為25.64%（10/39）;低于正常值12例，檢出率為44.44%（12/27）。2組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2 = 1.763，P > 0.05）。見(jiàn)表1。

3 討 論

痛風(fēng)是人體內(nèi)嘌呤代謝障礙，造成尿酸排泄減少或合成增加，引起高尿酸血癥，當(dāng)血中尿酸濃度過(guò)高時(shí)，尿酸即以鈉鹽的形式沉積在關(guān)節(jié)、軟組織及腎臟中，引起組織的異物炎性反應(yīng)，表現(xiàn)為受累關(guān)節(jié)的紅腫熱痛、痛風(fēng)石形成等[6]。血清尿酸增高時(shí)，痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎好發(fā)于第一跖趾關(guān)節(jié)有以下幾點(diǎn)原因：①據(jù)相關(guān)實(shí)驗(yàn)測(cè)定，在37 ℃的生理鹽水中，尿酸鈉的溶解度為416 μmol·L-1，與高尿酸血癥的診斷值420 μmol·L-1非常接近。人體正常體溫37 ℃指的是核心溫度，在軀干以外的部位，溫度就要低于這個(gè)核心值。第一跖趾關(guān)節(jié)位于離心臟最遠(yuǎn)、皮膚最薄的腳趾處，溫度就更低，尿酸鈉的溶解度也隨之下降，此時(shí)最容易析出結(jié)晶體，即痛風(fēng)石[7]。當(dāng)血清尿酸值超過(guò)420 μmol·L-1時(shí)，隨著尿酸值的升高，第一跖趾關(guān)節(jié)痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)隨之增高。高尿酸血癥持續(xù)時(shí)間越長(zhǎng)，尿酸值越高，痛風(fēng)結(jié)節(jié)越容易發(fā)生。②人體髖關(guān)節(jié)、骶尾部、脊椎及胸肋部等近軀干部的關(guān)節(jié)，周圍都有肌肉及較多的脂肪組織包繞，血管也較為豐富，血液循環(huán)較末端關(guān)節(jié)好，血尿酸不易沉積。足第一跖趾關(guān)節(jié)處的皮下脂肪較少，血液循環(huán)較差，血尿酸容易沉積并析出尿酸鹽結(jié)晶[8]。③第一跖趾關(guān)節(jié)屬于小關(guān)節(jié)，日常走路、運(yùn)動(dòng)等活動(dòng)時(shí)單位面積受力最大，較容易受到損傷[9];損傷后導(dǎo)致血液中尿酸鹽沉積增多，各類炎性因子釋放而產(chǎn)生臨床癥狀。如果體內(nèi)尿酸濃度居高不下，痛風(fēng)會(huì)反復(fù)發(fā)作。目前，高頻超聲已成為診斷痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的重要影像學(xué)檢查方法[10-11]。軟組織內(nèi)尿酸鹽沉積、軟骨表面“雙軌征”形成以及關(guān)節(jié)腔內(nèi)痛風(fēng)石存在是超聲診斷痛風(fēng)的特異性征象[12]。張清林等[13]研究報(bào)道，超聲篩查第一跖趾關(guān)節(jié)有助于確診痛風(fēng)。

高頻超聲檢查第一跖趾關(guān)節(jié)可作為臨床上痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎篩查和隨訪的常規(guī)方法[14]，能夠提高痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的早期檢出率，有助于及時(shí)治療及觀察隨訪。本研究顯示，尿酸鹽沉積在第一跖趾關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)更易檢出，這可能與第一跖趾關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)空間更大，在足部受力情況下，第一跖趾關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)囊擴(kuò)張更加明顯，更易使尿酸鹽沉積在此處有關(guān)。本研究還顯示，部分痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎患者在超聲檢查時(shí)血清尿酸可處于正常范圍內(nèi)，而超聲對(duì)此類患者仍可檢測(cè)出如滑膜尿酸鹽沉積、軟骨表面雙軌征和痛風(fēng)石等痛風(fēng)的特異征象，2組超聲檢出率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05））。

DALBETH等[15]指出血清尿酸鹽水平是痛風(fēng)事件的強(qiáng)非-線性濃度-依賴性預(yù)測(cè)因子，這與本研究結(jié)果一致。莫守崎等[16]研究表明，痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎急性發(fā)作時(shí)約1/3的患者血尿酸水平正常，且1/2臨床表現(xiàn)不甚典型，容易發(fā)生漏診、誤診。血清中尿酸的高低程度與痛風(fēng)的發(fā)生和發(fā)展不呈正相關(guān)，部分患者血清尿酸水平可能在正常范圍或者輕度升高就發(fā)生痛風(fēng)，而少數(shù)患者血清水平明顯升高也未出現(xiàn)痛風(fēng)的臨床癥狀。目前，臨床對(duì)無(wú)癥狀高尿酸血癥患者是否進(jìn)行降尿酸治療仍存在爭(zhēng)議[17]，高頻超聲對(duì)尿酸鹽沉積的陽(yáng)性檢出也能夠?yàn)榕R床治療提供可靠的依據(jù)。

上述結(jié)果提示，血清尿酸僅能反映檢測(cè)當(dāng)時(shí)患者的血清尿酸水平，不能反映人體組織內(nèi)尿酸鹽的沉積狀況，而高頻超聲檢查則能夠客觀地反映尿酸鹽在人體各組織中的沉積負(fù)荷。因此，在血清尿酸檢查呈陰性時(shí)，仍需進(jìn)行超聲檢查，以明確痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的診斷。

參考文獻(xiàn)

[1] 房璁璁，文建華.文建華教授治療痛風(fēng)關(guān)節(jié)炎經(jīng)驗(yàn)總結(jié)[J].中西醫(yī)結(jié)合研究，2016，8（3）：159-161.

[2] TRISTAN PASCART，PASCAL，RICHETTE.Investigational drugs for hyperuricemia，an update on recent developments[J].Expert Opin Investig Drugs，2018，27（5）：437-444.

[3] 邵苗，張學(xué)武.2015年歐洲抗風(fēng)濕病聯(lián)盟/美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)會(huì)痛風(fēng)分類新標(biāo)準(zhǔn)[J].中華風(fēng)濕病學(xué)雜志，2015，19（12）：854-855.

[4] GUTIERREZ M，SCHMIDT WA，THIELE RG，et al.International Consensus for ultrasound lesions in gout：results of Delphi process and web-reliability exercise[J].Rheumatology（Oxford），2015，54（10）：1797-1805.

[5] 陳巖，王芳，金清清.4000名民航飛行員高血壓患病率調(diào)查及危險(xiǎn)因素分析[J].中華航空航天醫(yī)學(xué)雜志，2016，27（3）：200-204.

[6] 林昌松，王笑丹.試談痛風(fēng)的分期分型辨證治療[J].中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合雜志，2011，31（4）：461-462.

[7] SARAH STEWART，NICOLA DALBETH，ALAIN C VANDAL，et al.Ultrasound features of the first metatarsophalangeal joint in gout and asymptomatic hyperuricaemia： Comparison with normouricaemic individuals[J].Arthritis Care Res（Hoboken），2017，69（6）：875-883.

[8] 唐棟，王曉嫚，戚樂(lè)，等.雙能CT成像技術(shù)檢測(cè)尿酸鹽結(jié)晶對(duì)痛風(fēng)診斷的臨床價(jià)值研究[J].中華全科醫(yī)師雜志，2019，18（1）：52-56.

[9] PEITEADO D，DE MIGUEL E，VILLALBA A，et al.Value of a short four-joint ultrasound test for gout diagnosis：a pilot study[J].Clin Exp Rheumatol，2012，30（6）：830-837.

[10] FILIPPUCCI E，MEENAGH G，DELLE SEDIE A，et al.Ultrasound imaging for the rheumatologist XXXVI.Sonographic assessment of the foot in gout patients[J].Clin Exp Rheumatol，2011，29（6）：901-905.

[11] THIELE RG，SCHLESINGER N.Ultrasonography shows disappearance of monosodium urate crystal deposition on hyaline cartilage after sustained normouricemia is achieved[J].Rheumatol Int，2010，30（4）：495-503.

[12] LAMERS-KARNEBEEK FB，VAN RIEL PL，JANSEN TL.Additive value for ultrasonographic signal in a screening algorithm for patients presenting with acute mono-/oligoarthritis in whom gout is suspected[J].Clin Rheumatol，2014，33（4）：555-559.

[13] 張清林，劉琳，郝敬春，等.第一跖趾關(guān)節(jié)超聲在診斷痛風(fēng)中的作用[J].中華內(nèi)分泌代謝雜志，2013，29（4）：327-330.

[14] 王錚，胡玲.急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的超聲特征分析[J].中國(guó)臨床醫(yī)學(xué)影像雜志，2019，30（3）：215-216，228.

[15] DALBETH N，PHIPPS-GREEN A，F(xiàn)RAMPTON C，et al.

Relationship between serum urate concentration and clinically evident incident gout：an individual participant data analysis[J].Ann Rheum Dis，2018，77（7）：1048-1052.

[16] 莫守崎，李依藍(lán)，蔡瑜彬，等.雙能CT在痛風(fēng)關(guān)節(jié)炎早期診斷的靈敏度和特異度分析[J].新醫(yī)學(xué)，2017，48（6）：403-405.

[17] KUBOMURA D，YAMADA M，MASUI A.Tuna extract reduces serum uric acid in gout-free subjects with insignificantly high serum uric acid：A randomized controlled trial[J].Biomedical Reports，2016，5（2）：254-258.

收稿日期：2019-08-08;修回日期：2019-10-01