萬(wàn)磊 劉健 黃傳兵 姜輝 方妍妍

【摘 要】 痹證是由于外邪侵襲人體而致氣血運(yùn)行不暢的病證。痹證病因病機(jī)復(fù)雜，“陽(yáng)虛”為病因關(guān)鍵，“不通”乃病機(jī)根本，“溫通”為治則大法，而“顧脾”則貫痹證之治療始終。根據(jù)痹證呈現(xiàn)“脾虛濕盛、不通則痛”特點(diǎn)，臨床上擬定五味溫通除痹膠囊治療痹證療效顯著。通過(guò)探析健脾通絡(luò)系列方五味溫通除痹“理法方藥”體系，以期更好地指導(dǎo)臨床用藥。

【關(guān)鍵詞】 五味溫通除痹膠囊;健脾通絡(luò)系列方;痹證;理法方藥;經(jīng)驗(yàn)方

痹證包括西醫(yī)學(xué)的類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、骨關(guān)節(jié)炎、強(qiáng)直性脊柱炎、痛風(fēng)等。痹證的發(fā)生與體質(zhì)的盛衰以及氣候條件、生活環(huán)境有關(guān)。痹證初起，不難獲愈，晚期病程纏綿[1-2]。痹證病因病機(jī)復(fù)雜，治療難度較大?！安煌ā睘椴C(jī)的關(guān)鍵，故“溫通”為治本之法?！捌⑻摑袷ⅰ必灤┘膊∈冀K[3-4]。根據(jù)痹證呈現(xiàn)“脾虛濕盛、不通則痛”特點(diǎn)，擬定五味溫通除痹膠囊治療痹證應(yīng)用于臨床?，F(xiàn)將健脾通絡(luò)系列方五味溫通除痹膠囊“理法方藥”體系探析如下。

1 痹證的證治特點(diǎn)

1.1 “陽(yáng)虛”為痹證之病因關(guān)鍵 陽(yáng)氣在人體中起重要作用?！端貑?wèn)·生氣通天論篇》曰：“陽(yáng)氣者，若天與日，失其所則折壽而不彰，故天運(yùn)當(dāng)以日光明?！憋L(fēng)、寒、濕三邪的入侵是痹證發(fā)生和發(fā)展的外因，“陽(yáng)氣少，陰氣多”是痹證發(fā)生的內(nèi)因?！督饏T翼·痹證統(tǒng)論》云：“痛痹者，寒氣偏勝，陽(yáng)氣少、陰氣多也。夫宜通而塞則為痛，痹之有痛，以寒氣入經(jīng)而稽遲，泣而不行也?！笨梢?jiàn)，陽(yáng)虛不足既是導(dǎo)致痹證的重要內(nèi)因，也是影響預(yù)后的關(guān)鍵因素。五臟失溫，正邪交爭(zhēng)，難以驅(qū)邪外出。

1.2 “不通”乃痹證之病機(jī)根本 痹者，閉也。痹證無(wú)論新久，皆為“不通”所致。痹證最基本的病機(jī)是“氣血痹阻不通，不通則痛”。寒與濕是致痹的重要邪氣，兩者均為陰邪，易傷人體之陽(yáng)氣。寒者收引凝滯，氣血不通則痛;濕者重濁黏膩，病勢(shì)纏綿。痹證出現(xiàn)關(guān)節(jié)腫脹、疼痛、重著、屈伸不利、僵硬、畸形，遂成頑纏痹疾。寒凝、濕蘊(yùn)、痰瘀均可致“不通”。痹證因諸邪盤踞各個(gè)流通環(huán)節(jié)阻礙陽(yáng)氣運(yùn)行。痹證后期，絡(luò)道流通不利占主導(dǎo)地位，“不通”則陽(yáng)氣溫煦通道受阻，不能協(xié)同氣血共同發(fā)揮溫養(yǎng)全身之功能?！安煌ā眲t氣血不能正常營(yíng)運(yùn)，筋脈、骨肉失其滋養(yǎng)。故治痹應(yīng)以“通”為用，以通為先機(jī)。“通”可以調(diào)暢氣機(jī)，化痰逐瘀，宣通經(jīng)絡(luò)，能使病邪外出，氣血調(diào)和。治痹中常用的治法如祛風(fēng)通絡(luò)、除濕通絡(luò)、散寒通痹、清熱通痹、活血化瘀通絡(luò)等，均為“通”法之具體運(yùn)用。

1.3 “溫通”系痹證之治則大法 “溫通”既能溫散寒濕之邪，又能溫助機(jī)體陽(yáng)氣，溫通經(jīng)絡(luò)，通則不痛，痹證則痊愈。痹證初起氣血運(yùn)行不暢，瘀血形成，阻滯經(jīng)脈，出現(xiàn)麻木不仁、疼痛不已。此類疾病以溫通經(jīng)脈為法，多以溫陽(yáng)結(jié)合活經(jīng)通絡(luò)之法。如營(yíng)衛(wèi)虛弱、痹證初起多用桂枝，素體陽(yáng)虛、痹證初起者則用片姜黃。痹證中期，疾病遷延難愈而疼痛加劇，遇寒尤甚，出現(xiàn)關(guān)節(jié)腫脹畸形，此多為病久遷延，傷及筋骨，筋骨萎弱，致使腫脹畸形，而腫脹畸形又進(jìn)一步加劇經(jīng)脈氣血之痹阻，致臨床癥狀進(jìn)一步加重，故此治須兼顧標(biāo)本。肝主筋，腎主骨，肝腎不足，筋骨失養(yǎng)，則筋骨關(guān)節(jié)疼痛。如在治療痹證時(shí)應(yīng)用桂枝、附子補(bǔ)腎助陽(yáng)，鼓舞腎氣;茯苓健脾益腎等。痹證至后期可見(jiàn)關(guān)節(jié)畸形，活動(dòng)受限，甚則累及臟腑而為臟腑痹。臨證所治之痹證累于臟腑者，治療仍不外于“治病求本”之舉，故此在辨證方中常加入走臟腑元真之品如淫羊藿等。

1.4 “顧脾”貫痹證之治療始終 脾虛在痹證中占重要作用?！端貑?wèn)·痹論篇》曰：“脾痹者，四肢懈惰，發(fā)咳嘔汁，上為大寒。”“淫氣肌絕，痹聚在脾?！泵鞔t(yī)家汪蘊(yùn)谷強(qiáng)調(diào)培補(bǔ)脾土的重要性，曰：“況痹者閉也，乃脈絡(luò)閉塞而少宣通之機(jī)，氣血凝而少流動(dòng)之勢(shì)，治法非投壯水益陰則益補(bǔ)氣生陽(yáng);非急于求肝腎，則拳拳于補(bǔ)脾土，斯病退而根本不遙也?！逼⑻撛诒宰C的發(fā)生、發(fā)展過(guò)程中起著關(guān)鍵作用。脾氣虧虛生化乏源，引起氣血不足;脾氣虧虛，衛(wèi)外不固，易受外邪尤其是濕邪入侵，更傷脾胃;氣血不足，衛(wèi)外不固為痹證發(fā)生的重要內(nèi)在致病因素，此時(shí)機(jī)體御邪功能不濟(jì)，善感風(fēng)寒濕邪，風(fēng)寒濕邪入侵機(jī)體發(fā)而致病，同時(shí)機(jī)體氣血生化乏源、衛(wèi)外能力又下降，進(jìn)而導(dǎo)致疾病發(fā)展迅速，病情加重。痹證多因平素營(yíng)衛(wèi)俱虛，氣血不足，脾胃肝腎虧損，易感風(fēng)寒濕熱等外邪，病久痰濁瘀血膠著，進(jìn)一步加重內(nèi)虛，導(dǎo)致虛實(shí)夾雜，纏綿難愈。痹證主要采用祛風(fēng)除濕、活血化瘀、補(bǔ)益肝腎、健脾和胃等方法綜合治療。在痹證治療中配伍補(bǔ)氣養(yǎng)血健脾之品為主，兼以補(bǔ)益肝腎、強(qiáng)筋健骨，從而達(dá)到溫陽(yáng)固本作用。

2 五味溫通除痹膠囊配伍規(guī)律

2.1 桂枝、淫羊藿為君 桂枝乃溫通經(jīng)脈之代表藥，治痹攻補(bǔ)兼施，性發(fā)散、升發(fā)，對(duì)機(jī)體有支持、強(qiáng)壯的作用。桂枝有效成分桂皮醛有通過(guò)調(diào)控固有免疫應(yīng)答進(jìn)程進(jìn)而抑制滑膜炎性反應(yīng)的作用[5]。淫羊藿尤以治療腰膝酸軟、風(fēng)濕痹痛、半身不遂、四肢不仁為佳。淫羊藿與桂枝同性同味，本方兩者配伍則溫陽(yáng)化氣。桂枝辛溫升散，調(diào)和營(yíng)衛(wèi)，溫通經(jīng)脈，溫助陽(yáng)氣，走四肢而利痹痛。淫羊藿歸肝腎經(jīng)，能散寒止痛通關(guān)節(jié)，溫陽(yáng)通絡(luò)除痹。兩者組合以溫陽(yáng)、祛寒濕。淫羊藿苷在保護(hù)軟骨下骨的同時(shí)，還可抑制炎癥因子所致的滑膜炎癥反應(yīng)，緩解關(guān)節(jié)炎所致疼痛等癥狀[6]。

2.2 片姜黃為臣 片姜黃配桂枝可治風(fēng)寒濕痹肩臂疼痛者。桂枝善于溫通血脈，既可舒筋脈攣急，又能利關(guān)節(jié)壅阻，內(nèi)通臟腑，外達(dá)肢節(jié)，助片姜黃活血止痛。片姜黃破血行氣，助桂枝通達(dá)陽(yáng)氣，溫經(jīng)散寒，活血通脈，治上下關(guān)節(jié)凝滯、痹著疼痛等證。片姜黃含有的單萜類、姜黃素類化合物具有較好的抗氧化、抗炎等功效。姜黃素作為姜科植物提取物的主要成分，從多個(gè)環(huán)節(jié)影響類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎及骨關(guān)節(jié)炎的炎癥反應(yīng)，廣泛應(yīng)用于治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、骨關(guān)節(jié)炎導(dǎo)致的關(guān)節(jié)疼痛等[7]。

2.3 茯苓為佐 茯苓利竅祛濕，利竅則開(kāi)心益智，導(dǎo)濁生津;祛濕則逐水燥脾，補(bǔ)中健胃。以其味有微甘，故曰補(bǔ)陽(yáng)。茯苓與桂枝配伍，助陽(yáng)化氣行水。桂枝甘溫，中可溫扶脾陽(yáng)，以助健運(yùn);下可溫助腎陽(yáng)，蒸騰氣化，有溫運(yùn)痰飲、蒸化水氣之功。茯苓甘補(bǔ)淡滲，健脾助運(yùn)，利水滲濕，且補(bǔ)而不峻，利而不猛。桂枝配伍茯苓，共奏助陽(yáng)蒸騰氣化、運(yùn)脾消痰行水之功，常用治痹證見(jiàn)脾虛失運(yùn)、濕盛痹阻之證。茯苓有效成分之一茯苓總?cè)颇芙档腕w液免疫反應(yīng)模型小鼠血清溶血素和白細(xì)胞介素（IL）-4的水平[8]。

2.4 黃芩為佐使 黃芩在本方中調(diào)和諸藥，并制約桂枝、淫羊藿、片姜黃的辛溫過(guò)度。本方在大隊(duì)溫通藥物中加寒涼之黃芩，可清熱燥濕，祛風(fēng)除痹。目的主要是防止藥物溫?zé)嶂蕴^(guò)，不利于消除病邪;或是利用藥物之性糾正病邪之偏，從而達(dá)到陰陽(yáng)平衡之態(tài)。此法既是劉健遵循中醫(yī)辨證論治思維的體現(xiàn)，又是對(duì)方證配伍的理練。寒熱并用，辛苦共施，全方溫通而不傷陰，清熱而不礙邪，用其“長(zhǎng)”防其“短”，即發(fā)揮主藥直達(dá)病所而治其病之長(zhǎng)，佐以清熱之品以防燥熱傷陰之弊，故祛邪不傷正，愈病不損身。黃芩苷可抑制關(guān)節(jié)炎大鼠炎癥，抑制炎性細(xì)胞因子的產(chǎn)生[9]。

3 五味溫通除痹膠囊治療痹證臨床、基礎(chǔ)研究

3.1 臨床研究 五味溫通除痹膠囊應(yīng)用于臨床安全且療效顯著。通過(guò)對(duì)1658例骨關(guān)節(jié)炎患者健脾化濕、補(bǔ)腎通絡(luò)方藥運(yùn)用的隊(duì)列研究發(fā)現(xiàn)，五味溫通除痹膠囊在骨關(guān)節(jié)炎緩解期使用頻次較多，且五味溫通除痹膠囊通過(guò)與薏苡仁、紅花等健脾化濕、補(bǔ)腎通絡(luò)中藥的合理配伍，可降低骨關(guān)節(jié)炎患者終點(diǎn)事件的發(fā)生[10]。對(duì)類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者健脾化濕通絡(luò)方藥應(yīng)用的隊(duì)列研究發(fā)現(xiàn)，五味溫通除痹膠囊聯(lián)合新風(fēng)膠囊、茯苓、川芎等為代表的健脾化濕通絡(luò)方藥，可降低類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者終點(diǎn)事件發(fā)生[11]。通過(guò)對(duì)323例強(qiáng)直性脊柱炎患者終點(diǎn)事件發(fā)生情況隊(duì)列研究發(fā)現(xiàn)，五味溫通除痹膠囊干預(yù)是強(qiáng)直性脊柱炎患者終點(diǎn)事件發(fā)生的相關(guān)因素，五味溫通除痹膠囊治療能夠減少?gòu)?qiáng)直性脊柱炎終點(diǎn)事件的發(fā)生率[12]。五味溫通除痹膠囊聯(lián)合中藥熏蒸能顯著上調(diào)督寒型強(qiáng)直性脊柱炎外周血調(diào)節(jié)性T細(xì)胞表達(dá)，有效改善強(qiáng)直性脊柱炎患者臨床癥狀[13]。

3.2 基礎(chǔ)研究 研究發(fā)現(xiàn)，五味溫通除痹膠囊能顯著降低大鼠繼發(fā)性足趾腫脹度、多發(fā)性關(guān)節(jié)炎指數(shù)、血清丙二醛、一氧化氮水平，升高超氧化物歧化酶水平。病理結(jié)果亦發(fā)現(xiàn)，五味溫通除痹膠囊能夠減輕大鼠關(guān)節(jié)病理?yè)p傷程度。五味溫通除痹膠囊還能明顯抑制IL-1、IL-6、腫瘤壞死因子-α的表達(dá)，升高IL-4、IL-10的水平[14-15]，說(shuō)明五味溫通除痹膠囊與其能調(diào)控細(xì)胞因子網(wǎng)絡(luò)平衡有關(guān)。通過(guò)觀察五味溫通除痹膠囊對(duì)佐劑性關(guān)節(jié)炎大鼠自噬蛋白表達(dá)的影響發(fā)現(xiàn)，五味溫通除痹膠囊可顯著升高Beclin-1、LC3-ⅡmRNA和蛋白的表達(dá)水平[15]。五味溫通除痹膠囊還可降低PI3K、AKT、p-AKT、mTOR、p-mTOR、p70s6、p-p70s6的水平，說(shuō)明五味溫通除痹膠囊可抑制PI3K/AKT/mTOR信號(hào)通路，上調(diào)佐劑性關(guān)節(jié)炎大鼠滑膜細(xì)胞自噬活性，減輕關(guān)節(jié)軟骨損傷[16]。

4 小 結(jié)

總之，五味溫通除痹膠囊既能疏風(fēng)散邪、清熱除痹于上（桂枝、黃芩），又能活血破瘀、行氣止痛和中（片姜黃），還可溫腎強(qiáng)骨、利水滲濕于下（淫羊藿、茯苓），故五味溫通除痹膠囊對(duì)全身痹痛均可使用。通過(guò)對(duì)五味溫通除痹膠囊的解析，以期更好地指導(dǎo)臨床用藥。

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收稿日期：2019-07-23;修回日期：2019-09-20