談曉雙 文樂兮

〔摘要〕 目的 探討《醫(yī)宗金鑒·婦科心法要訣·崩漏門》組方用藥規(guī)律與特點(diǎn)。方法 運(yùn)用統(tǒng)計(jì)學(xué)方法，統(tǒng)計(jì)《醫(yī)宗金鑒·婦科心法要訣·崩漏門》中所用方劑及藥物的四氣、五味、歸經(jīng)以及方劑的功能、主治、歸類等所出現(xiàn)的頻次、頻率;運(yùn)用文獻(xiàn)學(xué)方法分析其組方用藥規(guī)律與特色。結(jié)果 《醫(yī)宗金鑒·婦科心法要訣·崩漏門》共用方15首，其中補(bǔ)益方使用頻次最高，占73.33%。15首方劑共用藥物49味，其四氣五味應(yīng)用頻次前三為溫寒平，甘苦辛，分別為61.24%、20.16%及14.73%和32.18%、29.21%及29.21%。歸經(jīng)上，歸肝經(jīng)藥物應(yīng)用最多，占22.14%，脾肺經(jīng)次之為18.32%、12.21%;功效分類上，補(bǔ)益藥應(yīng)用頻次最高，其次為風(fēng)類藥、祛濕藥，占50.00%、16.66%、15.15%。結(jié)論 《醫(yī)宗金鑒·婦科心法要訣·崩漏門》認(rèn)為虛、熱、瘀是崩漏發(fā)生的主要病機(jī)，其治崩漏，不在固澀，而在治本，即補(bǔ)脾、調(diào)肝、清熱、化瘀。其組方用藥特點(diǎn)體現(xiàn)在崇古不泥，靈活務(wù)實(shí);重視溫補(bǔ)，慎用澀止;崇尚調(diào)肝，注重清熱化瘀。

〔關(guān)鍵詞〕 醫(yī)宗金鑒·婦科心法要訣;崩漏;補(bǔ)脾調(diào)肝;清熱化瘀;補(bǔ)益藥

〔Abstract〕 Objective To study the rules and characteristics of medication in the treatment of metrorrhagia and metrostaxis in The Golden Mirror of Medicine： Key Points of Gynecology. Methods Statistical methods were used to summarize the frequent times and frequency of properties， flavors， channel tropism of herbs and actions， indications and categories of prescriptions in the treatment of metrorrhagia and metrostaxis in The Golden Mirror of Medicine： Key Points of Gynecology. Bibliographic method was used to analyze the rules and features of its prescription medication. Results There were 15 common prescriptions for metrorrhagia and metrostaxis in The Golden Mirror of Medicine： Key Points of Gynecology， among which the use frequency of tonic prescription was the highest， accounting for 72.73%. A total of 49 kinds of herbs were found in 15 prescriptions， and the top 3 application frequency of four natures and five flavors were warm， cold， neutral， sweet， bitter， pungent， accounting for 61.24%， 20.16%， 14.73%， 32.18%， 29.12% and 29.12% respectively. As for channel tropism， the drug application of channel tropism to liver was the most， accounting for 22.14%， followed by 18.34% and 12.21% for spleen and lung. In terms of efficacy classification， tonic drugs had the highest frequency， followed by wind drugs， and clearing damp drugs， accounting for 50.00%， 16.66% and 15.15% respective. Conclusion The Golden Mirror of Medicine： Key Points of Gynecology， it is believed that main pathogenesis of metrorrhagia and metrostaxis is deficiency， heat， stasis. The treatment of metrorrhagia is not by astringents， but to treat the root causes， which is tonifying the spleen， regulating the liver， clearing heat， resolving stasis. The characteristics of mediation is reflected in flexible and pragmatic， focusing on warming and tonifying， using astringents herbs， highly liver-regulating， and focusing on heat and stasis.

〔Keywords〕 The Golden Mirror of Medicine： Key Points of Gynecology; metrorrhagia and metrostaxis; tonifying the spleen and regulating the liver; clearing heat and resolving stasis; tonifying herbs

《醫(yī)宗金鑒》是清太醫(yī)院使吳謙在乾隆皇帝旨意下主持編纂的一部綜合性醫(yī)學(xué)著作，成書于乾隆七年（1742 年）。其中各科心法要訣，簡(jiǎn)明扼要，提綱挈領(lǐng)?！夺t(yī)宗金鑒·婦科心法要訣》共有六卷，備受后世醫(yī)家推崇。該書所涉及的婦產(chǎn)科病種齊全，既總結(jié)了明、清以前的婦產(chǎn)科臨床成就，同時(shí)又匯集了編撰者的臨證經(jīng)驗(yàn)和獨(dú)特見解。因此，探討該書選方、創(chuàng)方的特色與規(guī)律，具有重要的理論與臨床實(shí)際意義。本文試就《醫(yī)宗金鑒·婦科心法要訣·崩漏門》所載方劑，探討其組方用藥特點(diǎn)與規(guī)律，希望為臨床治療崩漏提供思路與方法。

1 材料與方法

1.1? 材料

選取人民衛(wèi)生出版社1963年6月第1版的《醫(yī)宗金鑒·婦科心法要訣·崩漏門》進(jìn)行研究。

1.2? 方法

1.2.1? 研究方法? 將《醫(yī)宗金鑒·婦科心法要訣·崩漏門》符合標(biāo)準(zhǔn)的方藥錄入Excel表，依照研究資料的不同內(nèi)容和性質(zhì)，分別采用頻數(shù)統(tǒng)計(jì)等方法進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，以此對(duì)藥物的四氣、五味、歸經(jīng)、功能主治以及方劑的歸類等等進(jìn)行分析研究，探尋《醫(yī)宗金鑒·婦科心法要訣》治療崩漏的組方用藥特點(diǎn)。

1.2.2? 納入標(biāo)準(zhǔn)? （1）《醫(yī)宗金鑒·婦科心法要訣·崩漏門》中方名、藥物、劑量、功效、主治等方劑基本要素齊全的方劑;（2）沒有方名，但至少藥物組成、功效或主治齊全的方劑。

1.2.3? 排除標(biāo)準(zhǔn)? （1）無藥物組成、功效主治不明確;（2）治法為針法、灸法等非藥物治療手段者。

1.2.4? 資料處理? 進(jìn)行數(shù)據(jù)的規(guī)范化預(yù)處理：方劑名稱、劑量及分類標(biāo)準(zhǔn)等，參考李冀主編《方劑學(xué)》教材[1]、《中醫(yī)方劑大辭典》[2];藥物分類及藥性標(biāo)準(zhǔn)參考鐘贛生主編的第九版《中藥學(xué)》教材[3];同時(shí)參考風(fēng)藥的分類[4]。

2 結(jié)果與分析

2.1? 方劑來源、歸類分析

《醫(yī)宗金鑒·婦科心法要訣·崩漏門》共有方劑15首，其方劑來源、方劑分類、組成、功能主治、加減運(yùn)用分別見表1、表2。從表1可知：15首方劑來源明確，多為官修醫(yī)學(xué)全書或?yàn)槊t(yī)大家編撰之醫(yī)書。其中1首來源于東漢張仲景，8首來源于宋金元時(shí)期，3首明清時(shí)期，3首為編者創(chuàng)制方劑。

15首方劑中11首為補(bǔ)益劑（補(bǔ)氣方3首、補(bǔ)血方5首、氣血雙補(bǔ)方3首）、2首理血?jiǎng)?首收澀劑， 1首和解劑。

2.2? 藥物性能統(tǒng)計(jì)分析

在《醫(yī)宗金鑒·婦科心法要訣·崩漏門》所載15首方劑中，總共涉及藥物（包括酒、醋）51味。對(duì)49味藥物的四氣、五味、歸經(jīng)、功效等進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析如下。

2.2.1? 藥物四氣頻數(shù)統(tǒng)計(jì)? 通過對(duì)藥物四性的統(tǒng)計(jì)歸納，可見溫性藥物使用最多，占藥物總使用次數(shù)的61.24%;寒性藥、平性藥物次之，占20.16%、14.73%;熱及涼性藥物的使用較少，分別占3.10%、0.78%。見表3。

2.2.2? 藥物五味頻數(shù)統(tǒng)計(jì)? 藥物五味包括辛、甘（淡）、酸（澀）、苦、咸，對(duì)49味藥物的五味統(tǒng)計(jì)見表4。所有藥物藥味涉及78味，總使用頻次為202次。甘味藥使用最多，涉及20味，使用62次，占藥物總使用頻次的32.18%;其次為辛味藥和苦味藥，均使用59次，均占29.21%;酸味、澀味、咸味、淡味藥物雖然有涉及，但其使用比率與甘味、辛味、苦味比都較少;結(jié)合表3不難發(fā)現(xiàn)《醫(yī)宗金鑒·婦科心法要訣·崩漏門》用藥多喜用甘溫、辛溫及苦寒。

2.2.3? 藥物歸經(jīng)頻數(shù)統(tǒng)計(jì)? 由表5可知，49味藥物歸肝經(jīng)者最多，有29味，其使用頻次為68次，占總使用頻次的20.00%;歸脾經(jīng)藥物的使用頻次90次，占26.47%。其余為肺經(jīng)、心經(jīng)、腎經(jīng)、胃經(jīng)，使用頻次相仿，分別占12.84%、12.35%、10.88%、9.71%。

2.2.4? 藥物功效頻數(shù)統(tǒng)計(jì)? 從表6可以看出，49味中藥總使用頻次為132次;補(bǔ)益類藥物的使用頻次最多，占總使用頻次的50.00%;其次為祛濕藥，占15.15%;活血藥、理氣藥分別占9.85%、8.33%，清熱藥為6.06%，其余功效的使用頻次相當(dāng)。同時(shí)風(fēng)藥應(yīng)用頗為頻繁，總共有9味風(fēng)類藥，占18.36%，且應(yīng)用22次。

3 討論

崩漏是指月經(jīng)周期、經(jīng)期、經(jīng)量嚴(yán)重紊亂的疑難急重病證，為中西醫(yī)婦科難治性疾病。因此，探討分析中醫(yī)對(duì)崩漏的治療組方用藥規(guī)律具有重要的意義。上述研究表明，《醫(yī)宗金鑒·婦科心法要訣·崩漏門》組方用藥具有如下特色。

3.1? 崇古不泥，靈活務(wù)實(shí)

中醫(yī)方劑浩如煙海，據(jù)不完全統(tǒng)計(jì)，截止清末的有方名的中醫(yī)古方就達(dá)十萬余首。這其中的方劑，歷經(jīng)數(shù)百年，乃至數(shù)千年的臨床實(shí)踐證實(shí)，其組方嚴(yán)謹(jǐn)，配伍完善，療效卓越?！夺t(yī)宗金鑒·婦科心法要訣·崩漏門》載方15首，其中12首即為經(jīng)典古方，它們分別來自《傷寒論》、《太平惠民和劑局方》、《內(nèi)外傷辨惑論》、《三因極一病證方論》等。作為清初三大名醫(yī)之一的主編吳謙，具有豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，選擇這12首今天仍然行之有效，屢試不爽的古方治療崩漏，既體現(xiàn)他具有淵博的學(xué)識(shí)而尊崇古人，又注意海納百川而務(wù)實(shí)靈活的特點(diǎn)。

任何成方都是針對(duì)某一特定證候而制定的?！夺t(yī)學(xué)源流論·執(zhí)方治病論》曰：“欲用古方，必先審病者所患之癥，悉與古方所陳列之癥皆合，更檢方中所用之藥，無一不與所現(xiàn)之癥相合，然后施用;否則必須加減，無可加減，則另?yè)褚环健！薄夺t(yī)宗金鑒·婦科心法要訣·崩漏門》所載方劑雖然多為古方，但是并非一成不變。如治療崩漏屬熱者，依據(jù)熱之多少或用四物湯加知母、黃柏，或用四物湯加荊芥、黃芩以清熱止血;治療漏血澀少者，用四物湯加香附、桃仁、紅花以行氣破血;治療崩漏因恚怒傷肝者，用逍遙散加香附、青皮以加強(qiáng)疏肝理氣之功。它如崩漏氣陷之選用補(bǔ)中益氣湯，亦依據(jù)兼夾證候而予以化裁。

3.2? 重視溫補(bǔ)，慎用澀止

辨證論治是中醫(yī)診療疾病的特色與精髓，《醫(yī)宗金鑒·婦科心法要訣·崩漏門》亦不例外。其崩漏總括中強(qiáng)調(diào)：“臨證審因須細(xì)辨，虛補(bǔ)瘀消熱用清”。說明臨證應(yīng)針對(duì)崩漏不同的病因病機(jī)，運(yùn)用不同的方法施治。如其崩漏證治中談到：“崩漏血多物膠艾，熱多知柏少芩荊，漏澀香附桃紅破，崩初脹痛琥珀攻……”。

崩漏的發(fā)病很復(fù)雜，主要病機(jī)為虛、熱、瘀導(dǎo)致沖任不固，經(jīng)血失于制約[5]。其中虛主要為脾胃虧虛，肝腎不足。脾胃為后天之本，氣血生化之源，主運(yùn)化，主統(tǒng)血，主升清。《婦科玉尺·崩漏》云：“思慮傷脾，不能攝血，致令妄行。”現(xiàn)代學(xué)者也認(rèn)為脾虛是經(jīng)、帶、胎、產(chǎn)諸癥的基本病機(jī)[6]。脾胃虛弱，運(yùn)化失司，升清無能，統(tǒng)攝無權(quán)，則可使血失統(tǒng)攝，而致崩漏。《醫(yī)宗金鑒·婦科心法要訣》認(rèn)為崩漏或伴氣血不足證，或見中氣下陷征，還可表現(xiàn)崩漏“夾水水瀉”等。故《醫(yī)宗金鑒·婦科心法要訣》治療選用八珍湯、十全大補(bǔ)湯、人參養(yǎng)榮湯、歸脾湯、補(bǔ)中益氣湯、益胃升陽(yáng)湯、升陽(yáng)除濕湯等方劑。從上述《醫(yī)宗金鑒·婦科心法要訣·崩漏門》各方及其所用藥物的性能頻數(shù)統(tǒng)計(jì)亦表明甘溫、補(bǔ)益方藥頻次排在前茅，可見《醫(yī)宗金鑒·婦科心法要訣》治崩溫清消補(bǔ)并用，但以補(bǔ)益為主，重視對(duì)氣血的補(bǔ)益。其中3首補(bǔ)氣劑皆來自《內(nèi)外傷辨惑論》，不難看出，作者深受李杲脾虛氣陷、陰火乘土這一病機(jī)的影響[7]。

眾所周知，崩漏表現(xiàn)為子宮非時(shí)下血，但是值得注意的是，吳氏對(duì)于收澀止血藥的使用十分慎重?！夺t(yī)宗金鑒·婦科心法要訣》所載方劑僅地榆苦酒煎一方為收澀止血?jiǎng)?所載藥物止血藥頻次也只有3味次（見表2、表6）。究其原因一是治病求本，二是恐止血留瘀。

3.3? 崇尚調(diào)肝，注重清熱、化瘀

肝對(duì)胞宮的生理功能有重要的調(diào)節(jié)作用。一方面肝之經(jīng)脈繞陰器，抵少腹，通過沖、任、督與胞宮緊密相連;另一方面，肝主疏泄，主藏血，所謂“體陰而用陽(yáng)”。其貯藏有形之血與疏泄無形之氣的功能直接影響胞宮的行經(jīng)[8]。因此，《臨證指南醫(yī)案》云：“女子以肝為先天”。毫無疑問，欲求子宮藏瀉有度，血海安寧，調(diào)肝為臨證必須首先考慮的一環(huán)?！夺t(yī)宗金鑒·婦科心法要訣·崩漏門》各方藥物歸經(jīng)頻數(shù)統(tǒng)計(jì)示：入肝經(jīng)藥物有29味，其頻次為68次，排位第二，僅次于歸脾經(jīng)者（見表5）?！夺t(yī)宗金鑒·婦科心法要訣》治肝體現(xiàn)在兩方面，一是養(yǎng)肝血，因?yàn)楸缆┤站煤膿p陰血;脾虛營(yíng)血化生乏源。故選用膠艾四物湯、四物湯、八珍湯等方劑，所用藥物有白芍、當(dāng)歸、熟地黃等。二是調(diào)肝氣，因?yàn)楸缆┲C(jī)與情志關(guān)系密切，可能是“恚怒傷肝”，使肝不藏血而致，且血虛不能養(yǎng)肝柔肝，使肝氣郁結(jié)。故方選逍遙散之類，所用藥物有柴胡、香附、薄荷、青皮、烏藥等。

《素問·上古天真論》曰：“女子七歲，腎氣盛，齒更發(fā)長(zhǎng)。二七而天癸至，任脈通，太沖脈盛，月事以時(shí)下，故有子……”腎藏精，主生殖，既為天癸、沖任之本，又為氣血、五臟之根。若腎虛封藏失職，則沖任不固，胞宮不藏，而致崩漏。故有調(diào)經(jīng)之本在腎之說[9-10]。但是，從上述頻次統(tǒng)計(jì)看，《醫(yī)宗金鑒·婦科心法要訣》遣方用藥重在脾與肝，而非腎，這可能是受金元醫(yī)家注重“脾統(tǒng)血”理論的影響有關(guān)。正如《羅元?jiǎng)P醫(yī)案選》所言：“崩漏的治法。自金元以后，醫(yī)者著重脾統(tǒng)血的機(jī)理，多采取補(bǔ)脾攝血之法治療……腎主先天，五臟之陰氣，靠腎陰來滋長(zhǎng);五臟之陽(yáng)氣，賴腎陽(yáng)來生發(fā);月經(jīng)的正常出現(xiàn)與停止，更取決于腎氣的盛衰?！币虼?，羅元?jiǎng)P教授主張“在出血期間，可先以補(bǔ)氣健脾為主，而收固氣攝血之效;出血緩止后，則應(yīng)著重補(bǔ)腎，兼理肝脾氣血，以鞏固療效而調(diào)整周期?！睂?duì)此，筆者認(rèn)為臨床可以借鑒。

血熱是導(dǎo)致崩漏的又一常見病因病機(jī)。素體陽(yáng)盛血熱或陰虛內(nèi)熱;或七情內(nèi)傷，肝郁化熱;或濕熱內(nèi)蘊(yùn)。熱傷沖任，迫血妄行，反為崩漏?！夺t(yī)宗金鑒·婦科心法要訣》清熱止血方劑有2首（見表1），即知柏四物湯與荊芩四物湯。兩方在清熱止血的同時(shí)均用四物湯補(bǔ)血和血。既重視久崩久漏耗傷陰血，又照顧女性“不足于陰血”的生理病理特點(diǎn)。

崩漏的形成與發(fā)展都與血瘀關(guān)系至為密切?！吨T病源候論》其云：“內(nèi)有瘀血，故時(shí)崩時(shí)止，淋漓不斷。”七情內(nèi)傷，氣滯血瘀;或熱灼、寒凝、虛滯致瘀;或崩漏日久，離經(jīng)之血為瘀。瘀阻沖任、胞宮，血不歸經(jīng)而妄行，遂成崩漏?！督?jīng)效產(chǎn)寶·血崩血暈篇》云：“血崩宜審血色之紅紫，形色之虛實(shí)，如血紫有塊，宜去其敗血，若留之反作痛?！币策M(jìn)一步說明瘀血是崩漏的重要病因病機(jī)，活血化瘀乃治崩一大要法。瘀血不去，崩漏不止，《醫(yī)宗金鑒·婦科心法要訣》治崩重視化瘀，如，“崩初脹痛琥珀攻”，意思是崩漏初起，腹部脹痛，乃因瘀血凝滯而致，方用琥珀散，該方有三棱、莪術(shù)等大量活血破瘀之品（見表1）;又如，“殺血心痛失笑散”，崩漏伴心腹痛甚者謂之“殺血”，用失笑散化瘀止血定痛;它如幾首四物湯化裁方，均借當(dāng)歸、川芎行氣活血。

綜上所述，虛、熱、瘀是崩漏發(fā)生的主要病因病機(jī)，三者可單獨(dú)或復(fù)合成因?yàn)椴?，又互為因果?！夺t(yī)宗金鑒·婦科心法要訣》治崩漏，不在止?jié)?，而在治本，即補(bǔ)脾、調(diào)肝、清熱、化瘀。

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