唐一華 周德生

〔摘要〕 顱內(nèi)腫瘤具有癥積的形態(tài)特征及病理過程，其病機為虛滯生積、臟虛邪結(jié)、邪氣相摶，以補虛行氣、化滯攻積為治療大法。本文通過腦膠質(zhì)瘤術(shù)后復(fù)發(fā)并腦水腫、肺癌化療后心包縱隔轉(zhuǎn)移并腦轉(zhuǎn)移2則醫(yī)案，闡述了選擇應(yīng)用抗癌中藥，以病機為核心，根據(jù)手術(shù)放化療與否，分期和法論治，并重視對癥治療，著眼提高患者生活質(zhì)量的臨床體會。

〔關(guān)鍵詞〕 顱內(nèi)腫瘤;癥積;和法論治;抗癌中藥

〔Abstract〕 Although intracranial tumors have morphological characteristics and pathological processes of stagnation theory， their pathogenesis is deficiency and stagnation，viscera deficiency and pathogen stagnation， the transformation of pathogen， The treatment method is supplement deficiency to activate qi and dispel stagnation to attack it. In this article， by 2 medical cases of glioma recurrence and cerebral edema， pericardial mediastinal metastasis， and brain metastasis after chemotherapy for lung cancer， it was elaborated that by using anti-cancer traditional Chinese medicine， focusing on the pathogenesis， according to the situation whether to chemoradiotherapy， staging and treatment of harmonizing method， we should attach great importance to treatments by different syndromes and to improving the life quality in clinical practice.

〔Keywords〕 intracranial tumor; stagnation; treatment of harmonizing methods; anti-cancer Chinese medicine

顱內(nèi)腫瘤是生長于顱腔內(nèi)的各種腫瘤的總稱，它包括腦部原發(fā)性腫瘤及腦轉(zhuǎn)移瘤。顱內(nèi)腫瘤約占全身腫瘤的1.9%，而其他惡性腫瘤有20%～30%最終會轉(zhuǎn)入顱內(nèi)[1]。在我國，顱內(nèi)腫瘤在全身惡性腫瘤中發(fā)病率位居第九，病死率位居第八[2]。目前，西醫(yī)主要有手術(shù)治療、放射治療、化學治療、免疫治療及分子治療等治療方法，但本病根治性低，預(yù)后不佳，易于復(fù)發(fā)，故存活期中位數(shù)約只有1～3年[3]。顱內(nèi)腫瘤中醫(yī)病屬腦瘤，與癥積具有一定相關(guān)性，基于癥積理論論治腦瘤對臨床具有一定指導(dǎo)意義。

1 癥積理論

1.1? “癥積”的內(nèi)涵

“癥積”二字取于“癥瘕積聚”，《中醫(yī)大辭典》將癥瘕定義為“腹腔內(nèi)結(jié)聚成塊的一類疾病”，《中醫(yī)辭?！分蟹e聚的定義為“腹內(nèi)結(jié)塊，或脹或痛為主要臨床特征的病證”?，F(xiàn)今癥瘕積聚多指腹內(nèi)結(jié)塊類病證。許多醫(yī)家在論病機時為強調(diào)疾病的發(fā)展過程將“癥積”“瘕聚”區(qū)分開來，而在具體運用時站在整體角度則以“癥瘕”“積聚”稱。

因此，顱內(nèi)腫瘤雖具有癥積的形態(tài)特征及病理過程，但因受中國古代解剖學和診療手段的局限性，多根據(jù)其臨床癥狀將之歸類于真頭痛、眩暈、喑痱、嘔吐、癇病、中風等進行治療，應(yīng)充分發(fā)揮現(xiàn)代診療技術(shù)的優(yōu)勢，既辨證論治，又追本溯源，開闊中醫(yī)治療思路。中醫(yī)因強調(diào)象思維而具有強大的包容性，在認識疾病的過程中，不當拘于一隅，更應(yīng)以發(fā)散的象思維去看待，癥積理論對顱內(nèi)腫瘤的辨治具有重要的指導(dǎo)意義。

1.2? 癥積的病因病機

癥積之病機有三：一為虛滯生積?！吨T病源候論·虛勞病諸侯》說：“虛勞之人，陰陽傷損而血氣行澀，不能宣通經(jīng)絡(luò)，故積聚在內(nèi)?！倍榕K虛邪結(jié)。如《靈樞·五變論》說：“皮膚薄而不澤，肉不堅而淖澤。如此則腸胃惡，惡則邪氣留止，積聚乃傷脾胃之間，寒溫不次，邪氣稍至，蓄積留止，大聚乃起?！比秊樾皻饨毁?。如《靈樞·百病始生》所言：“卒然外中于寒，若內(nèi)傷于憂怒，則氣上逆，氣上逆則六輸不通，溫氣不行，凝血蘊里而不散，津液澀滲，著而不去，而積皆成矣。”合而皆可以“正郁邪滯”概之。外邪、飲食、情志、藥毒等皆可為癥積的致病因素，當感邪之時，若人肝脾得運，氣機能疏，玄府暢通，則病愈而無余邪留滯;反之，或內(nèi)有氣逆、氣滯、氣郁者，則邪與氣相摶而氣郁邪滯，病雖愈而邪滯未除，久而留滯在內(nèi)，積少成多，邪氣愈積則氣機愈滯，氣機愈滯則邪氣愈留，及至正氣受損，無形之邪漸至有形之邪，痰飲水濕瘀漸起，濁毒凝結(jié)，乃至癥瘕積聚之候。此外，人處天地之間，無處非氣，人體與六氣（六邪）常常處于一個微妙的平衡狀態(tài)，正邪斗爭時刻存在，劇烈的正邪斗爭可以引起急性的發(fā)病，微小的正邪斗爭常導(dǎo)致氣機的郁閉及邪氣的滯留，而情志不遂可加重氣機的郁滯，慢性的勞損和年長體衰的生命規(guī)律又可引起正氣的虧損，氣虛則氣行無力，又從側(cè)面進一步加重了正郁邪滯，在這種微量的正郁邪滯的累積中當遇到適量的刺激時即爆發(fā)為癥積聚之候。因而，正郁邪滯既是癥積顯性存在的病因，亦是其隱性病機。

1.3? 癥積的治法

臟腑虛損，氣機不暢，邪毒瘀滯是癥積病的重要病機，因此，補虛行氣，化滯攻積為癥積病的治療大法。正虛常為腫瘤形成及轉(zhuǎn)移的重要因素，補虛當辨其氣血陰陽之偏頗。癥積之始常與陽虛感寒相關(guān)，《內(nèi)經(jīng)》“積之始生，得寒乃生，厥乃成積也”，癥積之成為氣機運行功能受阻，陰濁之邪聚積而成，故早期常以陽虛為主，當重在補脾腎之陽，取溫陽益氣之法配以行氣活血、攻堅化積，扶益陽氣以散陰邪。但隨病程日久，郁滯生熱、癥積消耗及放化療損傷，津液虧損癥狀更為突出，至中晚期往往演化為以陰虛精虧，郁熱燥結(jié)為主的陰虛[4]，此時當重補肝腎之陰，擇滋陰養(yǎng)血之法參以清熱化濕，軟堅散結(jié)，補益陰血以固生機。調(diào)理氣機為治療癥積關(guān)鍵所在。《金匱要略·水氣病脈證并治》曰：“陰陽相得，其氣乃行;大氣一轉(zhuǎn)，其氣乃散?！睔鈾C通暢則水氣通行，血脈通暢，痰飲水濕瘀無所留聚，邪滯乃消。肝主司全身氣機的疏泄和調(diào)達，脾胃為氣機升降之樞紐，調(diào)氣機重在理肝脾。癥積病程日久，常有虛損之候，故行氣重在調(diào)氣，用藥宜柔和，辛香之品走竄散氣，溫燥之品易傷及陰血，當避免大量使用辛香溫燥破氣之品?；瘻シe為對其病理產(chǎn)物進行治療，即《內(nèi)經(jīng)》所謂“菀陳則除之”，當據(jù)痰、飲、血、毒之滯隨證治之。攻積當注意“以平為期”，攻積的同時尤其要注意對正氣的保護，不宜藥力過強，攻伐過度，以致邪難驟消，而正氣先傷，當“衰其大半而止”。

1.4? 治療癥積的常用藥物

艾娟[5]通過數(shù)據(jù)分析，得出清代醫(yī)家治療癥積藥物以理氣、補虛、溫里、化濕藥最多，其中高頻藥物有：當歸、香附、茯苓、陳皮、白術(shù)、半夏、延胡索、吳茱萸、白芍、烏藥、肉桂、干姜、黃連等。湯海林等[6]基于數(shù)據(jù)挖掘，得出士材學派醫(yī)家治療腫瘤的用藥規(guī)律：甘溫補益為主，配伍清熱解毒、軟堅散結(jié)、行氣止痛藥物，高頻藥物有當歸、白術(shù)、白芍、茯苓、陳皮、香附、黨參、石斛、蜀羊泉、木香等。

司富春等[7]通過60年文獻數(shù)據(jù)分析，得出現(xiàn)代治療顱內(nèi)腫瘤用藥情況，使用最多的六類藥為：黃芪、當歸、枸杞等補益類中藥;白花蛇舌草、赤芍等清熱藥;川芎、桃仁等活血化瘀藥;蜈蚣、天麻、鉤藤等平肝熄風藥;半夏、天南星等化痰藥;茯苓、澤瀉等滲濕利水類藥。對于腫瘤顱內(nèi)轉(zhuǎn)移者，原發(fā)部位最常見者為肺癌，有研究表明，肺癌腦轉(zhuǎn)移者與痰熱證型存在相關(guān)性[8]，故當注重清熱化痰，又因其病理上與“內(nèi)風”“外風”有密切聯(lián)系，可配以祛風通絡(luò)、平肝熄風類藥物[9]。血瘀是促進肝癌轉(zhuǎn)移的條件和基礎(chǔ)[8]，肝癌腦轉(zhuǎn)移者當重視活血化瘀類藥物的運用。肝經(jīng)引經(jīng)藥川芎、藁本、蔓荊子、天麻等對乳腺癌腦轉(zhuǎn)移靶向給藥有顯著的促進作用[10]。

根據(jù)現(xiàn)代藥理學研究，中藥的抗癌作用主要表現(xiàn)在三個方面[11-12];一是癌細胞毒性，包括干擾癌細胞基因表達、抑制癌細胞活性、抗腫瘤血管生成、誘導(dǎo)癌細胞分化等;二是機體免疫調(diào)節(jié)作用，包括增強細胞活性、促進細胞因子生成等;三是對正常細胞的保護，包括抗DNA損傷、抗突變等。臨床上常用具有抗癌作用的中藥根據(jù)功用大致可以分為以下幾類：（1）補虛類：①補益肝腎：淫羊藿、補骨脂、肉蓯蓉、杜仲、枸杞、何首烏、黃精、女貞子等;②健脾益氣：白術(shù)、茯苓、山藥、甘草、黨參、人參、黃芪等;③滋陰養(yǎng)血：麥冬、天花粉、龜甲等;（2）活血化瘀類：赤芍、丹參、紅花、蘇木、雞血藤、牡丹皮、乳香、血竭、三七、澤蘭等;（3）理氣類：郁金、延胡索、木香、川楝子等;（4）祛痰利濕類：魚腥草、薏苡仁、浙貝母、苦參、白鮮皮、漢防己等;（5）清熱解毒類：黃連、蓮子心、半枝蓮、大青葉、夏枯草、冬凌草、白花蛇舌草、青蒿、連翹、青黛等;（6）破血消積類：三棱、莪術(shù)、穿山甲等;（7）有毒類中藥：蟾酥、斑蝥、全蝎、蜈蚣、守宮、水蛭、土鱉蟲、雄黃、砒石、雷公藤、重樓、香加皮、山豆根、山慈菇、烏頭、大戟、澤漆、鴉膽子等。（8）其他類：銀杏、樹舌、紅豆杉等。

2 基于癥積理論辨治顱內(nèi)腫瘤經(jīng)驗

顱內(nèi)腫瘤臨證癥狀表現(xiàn)多樣，必須先通過現(xiàn)代診療設(shè)備，實驗室與影像學檢查、病理診斷及免疫組化等明確診斷，西醫(yī)辨病，中醫(yī)辨證，充分發(fā)揮中西醫(yī)優(yōu)勢，多種治療手段相結(jié)合，延長患者生命，提高生活質(zhì)量。

2.1? 把握腦瘤特性，因勢利導(dǎo)

顱內(nèi)腫瘤雖可歸于癥積類范疇，但具有其特殊性，論證需結(jié)合腦之特性。腦為至陰[13]，受五臟六腑之精氣，藏元精、元氣、元神，五臟之虛損，先后之不足皆可致榮氣虛滯，清濁交冱，為顱內(nèi)腫瘤之“本虛”所在;腦至陰命門氣化失司，痰、濁、瘀、毒郁聚可成癥積之候，亦可因全身氣機失調(diào)之邪濁瘀滯，隨肝陽上亢、肝風內(nèi)動逆而滯于腦腑。因此，有別于其他部位癥積，顱內(nèi)腫瘤的治療當重平肝潛陽、鎮(zhèn)肝熄風，如使用龍骨、牡蠣、鉤藤、白附子、白僵蠶等，并可適當加入荊芥、防風等以引藥上行。腦為“中清之府”，內(nèi)藏清凈之液，實而不能滿[14]。腦之氣血津液循行通利，腦腑功用方能正常發(fā)揮，《素問·六微旨大論》：“出入廢則神機化滅，升降息則氣立孤危”，癥積著于腦腑，腦室腑氣不通，一方面腦竅壅滯，神機轉(zhuǎn)運失常，可出現(xiàn)頭痛、頭暈、嘔吐、癇病、半身不遂、癲狂等多種癥候，另一方面可造成腦腑津液流通障礙，產(chǎn)生腦積水，進一步加重癥狀，急則治其標，此時當注重利水，可大劑量使用茯苓、澤瀉、豬苓、大腹皮等以瀉下通上。頭為諸陽之會，腦為清陽之府，內(nèi)藏陰精而外用于陽氣，故瘀積不通則易化熱，根據(jù)患者體征及舌脈情況，可配以具有清熱功效的中藥，如赤芍、菊花、白花蛇舌草、梔子、夏枯草等。

2.2? 以病機為核心，和法治療

“和法”是中醫(yī)臨床的重要方法之一。和法是通過健運人體樞機、調(diào)和病機關(guān)系，針對表里上下失和、陰陽氣血營衛(wèi)失和、臟腑氣機失和、寒熱互結(jié)或寒熱格拒等病機矛盾的一類治法[15]。遵循生生之道，順應(yīng)人體自和趨勢，通過和解、調(diào)和或緩和等作用治療疾病?！昂汀庇凶院?、調(diào)和、和緩三種涵義。顱內(nèi)腫瘤的治療可以從三個方面來應(yīng)用和法：（1）陰陽自和。陰陽自和是指機體具有自我調(diào)節(jié)、自我修復(fù)，使陰陽恢復(fù)平衡，疾病趨于康復(fù)的能力。輕度的陰陽失衡，機體自身?？赏ㄟ^“損補自調(diào)”[16-17]機制而和，高度的陰陽失衡則需借助藥石之能因勢利導(dǎo)，顱內(nèi)腫瘤雖超過自身陰陽調(diào)節(jié)范圍，但治療時亦當順其勢，而勿逆之，正如《素問·五常政大論》所說：“化不可代，時不可違……無代化，無違時，必養(yǎng)必和，待其來復(fù)?！绷硪环矫?，應(yīng)鼓勵患者舒暢情志，調(diào)整心態(tài)，積極面對，均衡飲食，調(diào)整生活作息規(guī)律，避免過勞過逸[18]，為陰陽自和創(chuàng)造基本條件。（2）多種治法協(xié)和。顱內(nèi)腫瘤屬于復(fù)雜性疾病，其病因、病機、癥狀常具有復(fù)合性、多樣性、變化性，多數(shù)患者虛實兼夾、寒熱錯雜，應(yīng)該寒溫并用，攻補兼施，采用和解方劑[19]，如調(diào)和腸胃之半夏瀉心湯、黃連湯，調(diào)和脾胃之四君子湯，調(diào)和營衛(wèi)之桂枝湯，調(diào)和少陽之小柴胡湯，調(diào)和氣血之黃芪建中湯、當歸補血湯，調(diào)和陰陽之金匱腎氣丸、炙甘草湯等。雖多法并用，卻非隨意疊加，當以病機為核心，《醫(yī)學心悟·論和法》“方中往往寒熱并用，燥濕并用，升降斂散并用，非雜亂而無法也，正法之至妙也?！保?）用藥和緩。顱內(nèi)腫瘤一病其來也漸，其治當緩，身體的修復(fù)過程是個漫長的過程，中醫(yī)治療不能主觀追求速度?！夺t(yī)醇賸義》序曰：“天下無神奇之法，只有平淡之法，平淡之極乃為神奇。否則，眩異標新，用違其度，欲求速效，反速危亡，不和不緩故也?！敝委燂B內(nèi)腫瘤當處理好輕藥重投與重藥輕投之間關(guān)系[20]，適其病情，取其輕重，補偏救弊，固護胃氣，積累療效，緩圖其本。

2.3? 手術(shù)放化療與否，辨治方藥迥異

隨診療技術(shù)和分子生物學的發(fā)展，西醫(yī)治療顱內(nèi)腫瘤的方式趨于多樣化，但仍以手術(shù)治療、放療、放射外科治療、化療、藥物治療為基本治療手段。手術(shù)、放療、化療可歸于祛邪手段，這些治療方法在最大限度地減少腫瘤負荷、殺滅癌細胞的同時，不可避免會損傷正氣[21]，使患者免疫功能受損、抵抗力下降。因此，手術(shù)放化療前后病機變化較大，邪實雖有消沒，正虛更加突出。因此，手術(shù)及放化療后當更注重對胃氣的調(diào)護，對氣血陰陽的補益，以期后天之氣生化無窮，氣血盡可能恢復(fù)，以有力維持生命體系的正常運轉(zhuǎn)，并提高抗邪能力，減少外邪乘虛而入及延緩體內(nèi)邪毒積滯。

手術(shù)是最有效的減瘤手段，也是目前治療各種腦瘤的首選方式，一些部位的良性腫瘤，早期手術(shù)可獲得根治[22]，對于有可能者應(yīng)積極進行手術(shù)治療。但同時手術(shù)也是創(chuàng)傷最大的手段，術(shù)后常見腦出血、腦水腫、癲癇、腦梗死、感染等并發(fā)癥。若有并發(fā)癥者，顱內(nèi)腫瘤術(shù)后的中醫(yī)用藥當重在改善并發(fā)癥。放療是腫瘤術(shù)后常見的輔助治療，或?qū)Σ辉试S手術(shù)的患者，均可通過放療殺死或抑制腫瘤的生長。放射線損傷類似“火熱邪毒”，易傷津灼液，常造成皮膚黏膜損傷[23]，當以養(yǎng)陰清熱為治法大則，常用生地黃、天花粉、沙參、麥冬、赤芍等，咳嗽者可用百合固金湯加減，便秘者可用增液承氣湯加減，胃部燒灼不適者可選沙參麥冬湯。此外，頭顱部放療對腦正常組織也能造成一定損傷，以致腦神機失用或腦竅玄府壅滯，腦室腑氣不通，津液流通障礙，形成腦水腫，故清熱養(yǎng)陰同時，可佐以通利玄府，利水滲濕之法，方選豬苓湯加減?；煹膿p害主要在骨髓造血系統(tǒng)與胃腸道，化療的毒害作用可歸之于“藥毒”范圍，化療藥主要屬于劇毒傷正類藥物和攻正克伐類藥物[24]，對脾胃損傷較大，化療前后配合中藥治療可減小化療不良反應(yīng)?；熐耙吮Ｗo性用藥，以健脾益氣、利濕化濁為大法，重在提高脾胃的抗邪能力，可選香砂六君子湯、參苓白術(shù)散等;化療早期胃腸道反應(yīng)明顯，急則治其標，當以降逆和胃為主，可選用旋覆代赭湯、丁香柿蒂湯、半夏瀉心湯等?；煼磻?yīng)間期，胃腸余邪未盡，正氣亦虛，治應(yīng)補虛與和胃同用[25]。此外，研究表明大棗、山楂、枇杷葉可以降低化療的腎損害[26]，黃芪、白術(shù)、茯苓、菟絲子、淫羊藿、女貞子、墨旱蓮、牡丹皮、白花蛇舌草等可調(diào)節(jié)骨髓抑制調(diào)整免疫[27]。

2.4? 對癥治療，著眼提高生活質(zhì)量

對因治療是指以清除原發(fā)或繼發(fā)致病因素為目的，完全治愈疾病的治療方式，而對癥則以治療改善臨床癥狀為目的。臨床常對因治療與對癥治療互補并用[28]?！端貑枴に臍庹{(diào)神大論》強調(diào)“不治已病，治未病”。對于難以逆轉(zhuǎn)的顱內(nèi)腫瘤，從某種意義來說，對癥治療，積極改善患者目前癥狀，減輕病患痛苦，著眼提高生活質(zhì)量更有意義。尤其病至后期，攻邪化滯，破血消積等針對病灶所在，力去邪實的治療手段于癥積而言作用并不明顯，反損傷正氣。而對于補益肝腎，滋養(yǎng)氣血等重于“本虛”的治療方法，一方面疾病后期脾胃功能下降，大劑量的投補將難以耐受，另一方面本虛已甚，非補可逆，反易助邪。因此，針對顱內(nèi)腫瘤所致的繼發(fā)癥狀進行治療，如腦水腫者滲濕利水，發(fā)熱者涼血清熱，疼痛者止痛，大便不通者通便，痰多者化痰，用藥力求精簡，注意對胃氣的保護不失為一種治療選擇。

3 顱內(nèi)腫瘤醫(yī)案舉例

3.1? 腦膠質(zhì)瘤術(shù)后復(fù)發(fā)并腦水腫案

徐某某，女，52歲。2016年09月06日首診：腦膠質(zhì)瘤術(shù)后反復(fù)頭暈頭痛2年，再發(fā)2 d。患者于2013年初無明顯誘因反復(fù)出現(xiàn)前額部脹痛，2013年5月出現(xiàn)命名性失語，2014年1月頭痛加重，伴有非噴射狀嘔吐胃內(nèi)容物，外院查CT發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)占位。2014年02月14日于外院全麻下行開顱探查左顳頂交界病灶切除手術(shù)，術(shù)后病檢示：膠質(zhì)母細胞瘤，WHO IV級。免疫組化：GFAP（+），Ki67（約10%），P53（+），MGMT（-），IDHI（-）。顱腦核磁共振增強：左側(cè)顳部部分顱骨缺損，局部軟組織呈術(shù)后改變，原左側(cè)顳頂交界區(qū)占位病變較前基本切除，術(shù)后區(qū)呈長短T1長短T2混雜信號，增強后可見周邊線狀強化。術(shù)后口服替莫唑胺行6周期化療，及予原發(fā)病灶姑息放射性治療?，F(xiàn)患者頭痛，頭暈，陣發(fā)性非噴射狀嘔吐胃內(nèi)容物，雙眼視力下降，語言表達欠流利，命名性失語，雙下肢乏力，右下肢較甚，行走不穩(wěn)，無咳嗽咳痰，不欲飲食，寐差，二便正常。舌淡，苔白，脈細弱。中醫(yī)辨證：氣虛毒滯證，治法：益氣補虛，活血化瘀。處方：黃芪20 g，白術(shù)、藍布正各15 g，當歸、地龍、川芎、僵蠶、桃仁、赤芍、石菖蒲、天麻、法半夏、補骨脂、菟絲子、靈芝各10 g，砂仁6 g，甘草5 g。5劑，每日1劑，水煎服。2016年09月12日二診：患者頭痛頭暈明顯好轉(zhuǎn)，語言表達較前流暢，雙下肢乏力緩解。舌淡，苔白，脈細弱。守前方繼服7劑。2017年01月25日三診：患者頭暈、嘔吐再發(fā)3 d。現(xiàn)在癥：頭暈，陣發(fā)性嘔吐，近3 d進食則吐，進食少，全身乏力，肢端發(fā)涼。舌淡，苔白，脈細弱。顱腦CT：左側(cè)頂顳枕部顱骨局部骨質(zhì)欠連續(xù)，呈術(shù)后改變，左側(cè)頂枕葉條片狀高密度影伴周圍水腫帶形成，腫瘤復(fù)發(fā)伴少量出血待排。診斷：腦膠質(zhì)瘤術(shù)后復(fù)發(fā)并腦水腫。治法：益氣健脾，利水消腫，方選五苓散加減。處方：黃芪、黨參各30 g，白術(shù)、豬苓、牛膝各15 g，當歸、澤瀉、升麻、茯苓、柴胡、木瓜、白芍、杜仲、槲寄生各10 g，炙甘草6 g。5劑，每日1劑，水煎服。2017年02月03日四診：患者頭暈、嘔吐癥狀基本緩解。守前方繼服10劑。

按語：腦膠質(zhì)瘤術(shù)后復(fù)發(fā)并腦水腫，利水是治療的關(guān)鍵?！督饏T要略·痰飲咳嗽病脈證并治》云：“病痰飲者，當以溫藥和之?！焙椭?，即為調(diào)和、和緩之意，于溫補之中酌加利水消導(dǎo)之品，溫藥不可太過，補益不可太甚，利水不可過度。

3.2? 肺癌化療后心包、縱隔轉(zhuǎn)移并腦轉(zhuǎn)移案

龍某某，男，73歲。住院號：00499506。因“反復(fù)胸痛4月，右側(cè)肢體乏力1周”于2018年08月28日住院治療?；颊哂?018年05月19日因“反復(fù)胸痛半月”于外院住院治療，于2018年06月03日病理檢查示：左上肺鱗狀細胞癌，診斷為“左上肺中央型肺鱗癌”。查顱腦MRI：腦萎縮。對癥處理后患者病情好轉(zhuǎn)出院，2018年6月23日患者再次住院，行第一療程TP方案化療，化療后患者出現(xiàn)明顯不適癥狀，遂未繼續(xù)第二次化療。1周前患者無明顯誘因感右側(cè)肢體乏力，寫字不穩(wěn)，行走不利，昨夜在家中因右側(cè)肢體乏力，跌倒在床，遂至我院就診?，F(xiàn)癥見：右側(cè)肢體乏力，活動不利，無頭暈頭痛，無惡心嘔吐，無意識障礙、飲水嗆咳，咳嗽，咳少量黃白色粘痰，口干口苦，精神狀態(tài)較差，乏力，納差，睡眠一般，體質(zhì)量明顯減輕，今年以來體質(zhì)量減輕7 kg，二便正常。舌紅，苔薄黃，脈細弦。查體：四肢肌張力正常，右上肢肌力4級，右下肢肌力4級，左側(cè)肢體肌力5級，深、淺感覺正常，位置覺、振動覺正常，四肢腱反射（++），病理反射未引出。走“一”字步、閉目難立征不能配合，指鼻試驗（-）、跟膝脛試驗（-）。完善相關(guān)檢查：顱腦MRI平掃+增強示：左側(cè)額頂顳葉多發(fā)異常信號伴周圍組織水腫，考慮多發(fā)轉(zhuǎn)移;左側(cè)上頜竇炎。肺部CT示：左肺上葉內(nèi)團塊狀占位，結(jié)合病史，考慮中央型肺癌并阻塞性肺炎、左肺上葉不張，累及心包、縱隔，左肺動靜脈受累待刪;右肺內(nèi)胸膜及胸膜下結(jié)節(jié)影，轉(zhuǎn)移待排;雙肺氣腫;左側(cè)胸腔積液;心包少量積液;肝內(nèi)囊性灶;左側(cè)腎上腺體積稍增大。中醫(yī)辨證為陰虛血瘀證，治以清熱養(yǎng)陰，化瘀通絡(luò)。處方：黃芪40 g，茯苓15 g，川芎、海風藤、絡(luò)石藤、桃仁、地龍、當歸、雞血藤、黃芩、麥冬、天花粉各10 g，紅花、甘草各6 g。5劑，每日1劑，水煎服。配合丹紅注射液活血通絡(luò)，乙酰谷酰胺營養(yǎng)神經(jīng)，甘露醇脫水及對癥支持治療。2018年09月01日，患者肢體乏力較前好轉(zhuǎn)，咳嗽，咳少量黃色粘痰，口干口苦較前好轉(zhuǎn)，病人精神狀態(tài)較前好轉(zhuǎn)，飲食較前好轉(zhuǎn)，夜寐可，二便正常。前方繼服3劑。2018年09月05日，患者右側(cè)肢體乏力較前明顯好轉(zhuǎn)，活動較前靈敏，咳嗽較前減輕，咳少量黃色粘痰，無明顯口干口苦，無胸悶氣促。病人精神狀態(tài)可，食納一般，夜寐可，二便正常。查體：四肢肌張力正常，右上肢肌力4+級，右下肢肌力4+級，左側(cè)肢體肌力5級，四肢腱反射（++），病理反射未引出。走“一”字步（-）、閉目難立征（-），指鼻試驗（-）、跟膝脛試驗（-）。繼服前方7劑，帶藥出院。

按語：癥積初起常為陽虛生積，及至后期，痰氣濕瘀毒郁聚化熱損傷陰液，瘤體生長消耗陰血，陰虛癥狀更為明顯。本案患者體質(zhì)量下降迅速，口干口苦明顯，乏力，是氣陰兩虛之候，突發(fā)右側(cè)肢體活動不利是腦絡(luò)瘀阻，神機失用，結(jié)合舌脈象，辨證為陰虛血瘀，方選補陽還五湯以益氣通絡(luò)，加黃芩、麥冬、天花粉以養(yǎng)陰清熱，《本草匯言》曰：“凡藤蔓之屬，皆可以通經(jīng)入絡(luò)?！焙ｏL藤、絡(luò)石藤、雞血藤俱為藤類中藥，長于通絡(luò)，既善驅(qū)逐部位較深的絡(luò)道間瘀血，又有柔經(jīng)舒筋之效，最適腦絡(luò)瘀阻之運動障礙患者，且海風藤祛風通絡(luò)，雞血藤養(yǎng)血通絡(luò)，絡(luò)石藤涼血通絡(luò)，三藥相伍，各適其長。

4 結(jié)語

顱內(nèi)腫瘤具有難治療、易復(fù)發(fā)、預(yù)后差的特點，在治療的過程中既重視疾病的一般規(guī)律性，又兼顧個體的特殊性;注重中醫(yī)藥與手術(shù)、放療、化療等治療手段的有機結(jié)合，準確掌握辨治節(jié)點，分清側(cè)重，標本兼治。充分發(fā)揮中醫(yī)優(yōu)勢，著重患者臨床癥狀改善與生活質(zhì)量提高。

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