曾潔 鄧羿駃 謝靜 李英

〔摘要〕 小兒間質(zhì)性肺炎是兒科少見(jiàn)的呼吸系統(tǒng)疾病，歸屬中醫(yī)肺炎喘嗽范疇，病因責(zé)之于外邪入侵、內(nèi)臟虛損，病機(jī)以肺氣郁閉為核心，臨床可見(jiàn)痰熱閉肺、痰熱壅肺、肺脾氣虛等證型。謝靜副教授臨床上基于內(nèi)外合治，內(nèi)以分期辨證論治，外取“簡(jiǎn)、便、廉、驗(yàn)”之功，發(fā)揮中醫(yī)藥優(yōu)勢(shì)，對(duì)小兒間質(zhì)性肺炎進(jìn)行有效防治。

〔關(guān)鍵詞〕 小兒間質(zhì)性肺炎;肺炎喘嗽;內(nèi)外合治;痰熱閉肺;痰熱壅肺;肺脾氣虛

〔Abstract〕 Infantile interstitial pneumonia is a rare respiratory disease in pediatrics. It belongs to the category of wheezing pneumonia in traditional Chinese medicine. Its etiology is due to invasion of exogenous pathogens and visceral deficiency. Its pathogenesis is mainly due to depressive block of lung Qi. Clinical manifestations include phlegm-heat obstructing the lung， phlegm-heat congesting lung， Qi deficiency of the lung and spleen and other syndromes. Professor XIE Jing， based on the combination of internal and external treatment， embodies the thinking of syndrome differentiation and treatment by stages for internal treatment， and takes the characteristic of "simplicity， convenience， cheapness and effectiveness" for the external treatment to give full play to the advantages of traditional Chinese medicine， and effectively prevents and treats infantile interstitial pneumonia.

〔Keywords〕 infantile interstitial pneumonia; pneumonia asthma cough; internal and external treatment; phlegm heat blocking the lung; phlegm-heat congesting lung; Qi deficiency of the lung and spleen

小兒間質(zhì)性肺炎在近年來(lái)發(fā)病率偏高[1]，且病癥易反復(fù)[2]，多由呼吸道合胞病毒和衣原體感染引起，也可繼發(fā)于麻疹、百日咳或流行性感冒等急性傳染疾病[3]。臨床上除原發(fā)疾病癥狀外，常同時(shí)出現(xiàn)氣急、發(fā)紺、咳嗽，但體征較少[4]。CT影像表現(xiàn)為：支氣管血管束增粗，呈不規(guī)則改變，并伴有磨玻璃樣影，代表支氣管周圍間質(zhì)內(nèi)炎性浸潤(rùn)，并伴有肺泡內(nèi)炎性浸潤(rùn)及少量滲出，較重者可伴有小葉性實(shí)變，表現(xiàn)為小斑片狀陰影，肺門及縱隔淋巴結(jié)可有增大[5-7]。兒童間質(zhì)性肺炎具有發(fā)病急、病變快的特點(diǎn)，且多發(fā)于嬰幼兒，若治療不當(dāng)，可能導(dǎo)致長(zhǎng)期反復(fù)的喘息，損害其肺功能，對(duì)生長(zhǎng)發(fā)育造成影響[8]。本病屬中醫(yī)肺炎喘嗽范疇，中醫(yī)藥在改善癥狀，平喘化痰方面有著相對(duì)明顯的優(yōu)勢(shì)。

謝靜副教授從事中醫(yī)兒科臨床工作10余年，先后師從兒科名醫(yī)王孟清教授、國(guó)家級(jí)名中醫(yī)馬融教授、俞景茂教授，在中醫(yī)藥防治小兒肺系病、脾胃病、心肝系疾病等方面積累了較豐富的經(jīng)驗(yàn);尤其擅長(zhǎng)中醫(yī)藥防治小兒咳喘，筆者跟診期間每見(jiàn)咳喘患兒西藥難以全效，經(jīng)導(dǎo)師辨證施治后往往能快速改善癥狀，并減少?gòu)?fù)發(fā)。現(xiàn)將其內(nèi)外合治小兒間質(zhì)性肺炎的臨床經(jīng)驗(yàn)介紹如下。

1 病因病機(jī)

肺炎喘嗽的病名首見(jiàn)于清·謝玉瓊《麻科活人全書(shū)·氣促發(fā)喘鼻煽胸高第五十一》，為麻疹病程中出現(xiàn)氣促發(fā)喘鼻煽胸高變證的命名[9]。臨床以氣喘、咳嗽、咳痰痰鳴、發(fā)熱為主癥。主要病位在肺，痰熱是其病理產(chǎn)物，總的病機(jī)為肺氣郁閉，有外邪閉肺、痰熱蘊(yùn)肺、肺脾氣虛等不同階段?！端貑?wèn)·痹論篇》記載：“淫氣喘息，痹聚在肺?！薄吨T病源候論·上氣鳴息候》中認(rèn)為：“肺主于氣，邪乘于肺則肺脹，脹則肺管不利，不利則氣道澀，故氣上喘逆，鳴息不通?！?/p>

2 分期辨證論治

2.1? 急性期

因氣溫驟變，感受外邪，或因外感其他熱?。ㄈ缏檎?、頓咳）后邪氣閉肺，郁而宣降功能失常;辨證論治分寒熱，因風(fēng)邪挾寒熱不同，而有熱閉、寒閉之分，熱閉又分風(fēng)熱閉肺、痰熱閉肺，寒閉又分風(fēng)寒閉肺、寒痰閉肺。由于小兒“陽(yáng)常有余，陰常不足” “陽(yáng)勝則熱”，清·葉天士《臨證指南醫(yī)案·幼科要略》言：“小兒熱病最多者，以體屬純陽(yáng)，六氣著人，氣血皆化為熱?！惫逝R床證候以熱閉為多，此期當(dāng)開(kāi)肺散邪、降氣平喘。以《證治匯補(bǔ)·哮病》五虎湯加減：蜜麻黃、燀苦杏仁、細(xì)辛、桑白皮、炙甘草、生石膏、生姜，熱象明顯加黃芩清瀉肺熱，痰多加陳皮、矮地茶祛濕化痰。

2.2? 痰壅期

因熱灼津液成痰，膠結(jié)壅阻于肺;或因素體不足，難以溫化津液，凝結(jié)成痰，阻塞肺氣。此期喘息、呼吸困難等癥狀改善后，繼則出現(xiàn)以痰壅為主的臨床表現(xiàn)：喉中有痰，時(shí)咳，或偶咳，或咳略重，體征以痰鳴音為主，肺部哮鳴音消失。此期病機(jī)特點(diǎn)以痰實(shí)為主，同時(shí)有閉、瘀、虛存在，故治療上以化痰開(kāi)閉為主，兼以散瘀扶正。常用清金化痰湯加減：黃芩、梔子、桔梗、麥門冬、浙貝母、橘紅、茯苓、桑白皮、知母、瓜蔞仁、炙甘草。痰瘀明顯加桃仁等活血化瘀，減輕氣道阻塞[10]。

2.3? 緩解期

治療后期咳喘漸平，但久咳耗傷氣陰，因小兒體質(zhì)不同，可有肺胃陰虛、肺脾氣虛等證型之別。此期癥狀、體征基本消失，主要表現(xiàn)為肺、脾、腎三臟之不足。兒科之圣錢乙在“臟腑虛實(shí)辨證”的基礎(chǔ)上提出了小兒“五臟之中肝有余，脾常不足腎常虛，心常有余而肺常不足”的觀點(diǎn)。肺氣郁閉，痰阻氣道后，易傷氣陰，肺病及脾，子病及母，可形成肺脾氣虛證候，故此期病機(jī)以虛為主，雖肺氣閉阻不顯，但痰瘀仍存;治療當(dāng)在辨明臟腑虛損之偏頗的基礎(chǔ)上，補(bǔ)其不足，同時(shí)兼以化痰消瘀。常用人參五味子湯加減：太子參、茯苓、白術(shù)、五味子、麥冬、炙甘草。太子參柔潤(rùn)平和，相較人參更適用于小兒;陰虛不甚可去麥冬;脾健在運(yùn)不在補(bǔ)[11]，適當(dāng)加用焦三仙、雞內(nèi)金以健脾助運(yùn)。

3 敷貼療法

敷貼療法由來(lái)已久，是最早的經(jīng)皮給藥方式，是中醫(yī)學(xué)的重要組成部分，經(jīng)過(guò)幾千年的傳承、發(fā)展，逐漸成熟，已經(jīng)成為中醫(yī)內(nèi)病外治的特色療法?！巴庵沃凇眳菐煓C(jī)總結(jié)清代以前的外治法，提出貼、涂、洗、熨、點(diǎn)等百余種外治法，廣泛用于各種疾患。并在《理瀹駢文·略言》提出：“外治之理，即內(nèi)治之理，外治之藥，亦即內(nèi)治之藥，所異者，法耳。”對(duì)后世敷貼療法的發(fā)展有著重要的指導(dǎo)意義。敷貼療法具有藥物及腧穴的雙重治療作用，根據(jù)經(jīng)絡(luò)學(xué)說(shuō)，藥物貼敷于穴位，通過(guò)滲透作用，經(jīng)皮吸收，刺激十二皮部經(jīng)穴，激發(fā)全身經(jīng)氣，起傳遞和調(diào)控功能，疏通經(jīng)絡(luò)、調(diào)和氣血，進(jìn)入血液循環(huán)到達(dá)經(jīng)氣失調(diào)之處，充分發(fā)揮藥性，起到內(nèi)病外治的作用。藥物外敷療法操作簡(jiǎn)單，患兒易于接受，近年來(lái)被廣泛應(yīng)用于小兒疾病的輔助治療。導(dǎo)師臨床以肺炎敷背散輔助治療，采用大黃粉、芒硝粉、蒜泥按4∶1∶4重量比例調(diào)制，外敷于肺部聽(tīng)診濕啰音密集處，1日1貼，1次15 min，3貼1個(gè)療程。

4 驗(yàn)案舉隅

2017年9月6日初診。熊某，男，1歲1個(gè)月。家長(zhǎng)代訴患兒20余天前外感后出現(xiàn)咳嗽、喘息，自行服藥治療無(wú)效，于外院就診，診斷為“喘息性支氣管肺炎”并住院予以對(duì)癥支持治療后，癥狀改善，出院后口服藥物及霧化維持治療。但咳喘反復(fù)，遷延難愈，為求中醫(yī)治療，特來(lái)我院門診就診，刻下癥見(jiàn)：患兒咳嗽陣作，伴喘息氣促，精神一般，未伴鼻塞流涕及發(fā)熱，時(shí)有盜汗，納寐可，大便干結(jié)，小便黃。舌紅苔黃膩，指紋滯紫于風(fēng)關(guān)。既往體質(zhì)較差，有新生兒肺炎史，曾行纖維支氣管鏡灌洗治療。查體可見(jiàn)咽紅稍充血，扁桃體無(wú)腫大，三凹征陰性，雙肺呼吸音粗，可聞及較多喘鳴音及少許中濕啰音。曾行CT檢查：提示毛細(xì)支氣管擴(kuò)張，磨玻璃樣，馬賽克征。中醫(yī)診斷：肺炎喘嗽，痰熱閉肺證。西醫(yī)診斷：間質(zhì)性肺炎。治法：開(kāi)肺清熱、降氣平喘。方擬五虎湯加減：蜜麻黃、燀苦杏仁、法半夏、黃芩、枳實(shí)、炙甘草各3 g，細(xì)辛1 g，矮地茶、桑白皮、款冬花、炒萊菔子各5 g，生石膏10 g，煅牡蠣15 g（先煎），7劑，日1劑，分2次水煎溫服。另予以肺炎敷背散3貼，外敷。2017年9月13日二診?；純阂褵o(wú)喘息氣促，偶咳，但喉中時(shí)有痰鳴，大便偏干，小便黃。舌紅苔黃，指紋紫滯于風(fēng)關(guān)。查體聞及痰鳴音。證屬痰壅期，痰熱蘊(yùn)肺證，治以清熱瀉肺，宣肅肺氣。方擬清金化痰湯加減：黃芩、梔子、桔梗、麥門冬、浙貝母、橘紅、茯苓、桑白皮、知母、瓜蔞仁、炙甘草各3 g，7劑。2017年9月20日三診?；純翰豢炔淮?，納食欠佳，自汗出，二便可。舌質(zhì)紅，苔薄白，指紋淡、紫于風(fēng)關(guān)。查體可見(jiàn)面色偏白，熊貓眼，咽無(wú)充血，扁桃體無(wú)腫大，三凹征陰性，雙肺呼吸音清。證屬小兒間質(zhì)性肺炎緩解期，肺脾氣虛證，治以補(bǔ)肺健脾，化痰祛瘀之法，方擬人參五味子湯加減：太子參、茯苓、白術(shù)、醋五味子、矮地茶、浙貝母、丹參、炙甘草各3 g，黃芪、雞內(nèi)金各5 g，7劑。2017年9月27日四診，患兒無(wú)咳喘，余無(wú)特殊不適，納食較前增加，寐可，二便調(diào)。舌質(zhì)淡紅，舌苔薄白，指紋淡、紫隱隱于風(fēng)關(guān)。予補(bǔ)肺健脾飲（湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院生產(chǎn)）口服，10 mL/次，1日3次。調(diào)理1月，門診隨診至今，病情穩(wěn)定，無(wú)咳喘復(fù)發(fā)。

按語(yǔ)：初診見(jiàn)患兒喘息氣促，大便干結(jié)，小便黃，舌紅苔黃膩，指紋滯紫，說(shuō)明痰熱在里，郁閉肺氣。五虎湯在麻杏石甘湯辛溫與寒涼并用的基礎(chǔ)上配伍細(xì)辛、桑白皮以加強(qiáng)開(kāi)肺逐飲的功效。加用半夏、黃芩清肺熱，矮地茶、款冬花化痰，肺與大腸相表里，氣壯胸滿便硬，加枳實(shí)、萊菔子通腑消食，以助肺降;肺熱未清，津液外泄，故而盜汗，煅牡蠣養(yǎng)陰斂汗。肺炎敷背散由大黃粉、芒硝粉、蒜泥組成，敷貼可縮短熱程，改善癥狀，促進(jìn)啰音消失。二診患兒咳喘緩解，但痰多，“大凡咳嗽治法，必須清化痰涎，化痰順氣為最先，氣順痰行咳減”。治以清金化痰湯清熱瀉肺，宣肅肺氣。黃芩、梔子、桑白皮清瀉肺火;瓜蔞仁、浙貝母寬胸開(kāi)結(jié);麥門冬、知母養(yǎng)陰潤(rùn)肺;炙甘草補(bǔ)土和中;橘紅、桔梗理氣化痰，氣順則痰降;茯苓健脾利濕，濕去則痰自消。三診時(shí)見(jiàn)自汗出，面色白等癥，以虛為主;五行相生，培土生金，人參五味子湯安脾養(yǎng)肺，減少痰源，以復(fù)正氣。加用黃芪益氣固表，雞內(nèi)金消食助運(yùn)，丹參走血分以行氣，血行氣降，氣降則咳逆止[12]。

5 結(jié)語(yǔ)

萬(wàn)全在《育嬰家秘·五臟證治總論》中指出：“天地之寒熱傷人也，感則肺先受之?！惫逝R床上小兒以肺系病證多見(jiàn)。肺臟嬌嫩，衛(wèi)外功能不全，容易被邪氣所傷，但小兒“臟氣清靈，易趨康復(fù)”，在疾病過(guò)程中雖易于傳變，若辨證準(zhǔn)確也能“隨撥隨應(yīng)”。導(dǎo)師謝靜副教授認(rèn)為：中醫(yī)藥在改善本病咳喘癥狀方面有相對(duì)明顯的優(yōu)勢(shì)。辨證應(yīng)分清寒熱虛實(shí)緩急，在急性期、痰壅期、緩解期三期進(jìn)行辨證論治，治療總以宣肺開(kāi)閉、化痰平喘為基本法則，疾病后期正虛以扶正為主，當(dāng)調(diào)理臟腑虛損。在外可發(fā)揮敷貼療法“簡(jiǎn)、便、廉、驗(yàn)”的特點(diǎn)，使用肺炎敷背散進(jìn)行輔助治療。內(nèi)治為主，外治為輔，綜合治療療效明顯。

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