煙霧病聯(lián)合血管重建術(shù)后可逆性神經(jīng)功能障礙的預(yù)測因素

翟曉雷，茅磊，王漢東

煙霧病是一種原因不明、慢性進(jìn)行性的腦血管閉塞性疾病，以頸內(nèi)動脈末端血管狹窄或閉塞為特征，并伴有顱底異常血管網(wǎng)[1-2]，因腦血管造影顯示的異常細(xì)小血管網(wǎng)形似煙霧而得名。

血管重建術(shù)被廣泛應(yīng)用于有癥狀煙霧病的治療[3-5]，其有效性和安全性均已得到多數(shù)學(xué)者的認(rèn)同[3-7]。血管重建術(shù)包括直接重建和間接重建，直接重建術(shù)主要指顳淺動脈-大腦中動脈分支(STA-MCA)吻合術(shù)，間接重建主要指顳肌貼附術(shù)。術(shù)后可逆性神經(jīng)功能障礙(RND)為煙霧病外科手術(shù)特征性并發(fā)癥，表現(xiàn)為局灶性神經(jīng)功能障礙，如肌力下降、肢體麻木、失語、精神異常、視物模糊等等，但術(shù)后頭顱CT等影像學(xué)檢查陰性，無新發(fā)腦梗死或顱內(nèi)出血，臨床癥狀均在一個(gè)月內(nèi)完全恢復(fù)，發(fā)生率在1.9%～28%之間[8-9]。目前，煙霧病術(shù)后RND預(yù)測因素的相關(guān)研究較少，結(jié)果不盡相同，且研究樣本大多為日韓患者[8-12]，而作為煙霧病高發(fā)地區(qū)之一的中國大陸更是罕有煙霧病術(shù)后神經(jīng)功能障礙危險(xiǎn)因素的相關(guān)研究[13]。因此，本研究回顧性分析了東部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院123例煙霧患者及其實(shí)施的138例顱內(nèi)外血管聯(lián)合重建術(shù)，以探尋煙霧病術(shù)后RND的預(yù)測因素。

1 對象與方法

1.1 對象 選擇2008年1月至2015年6月中國東部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院連續(xù)的123例煙霧病患者,均行顱內(nèi)外血管聯(lián)合或間接重建術(shù)。所有患者均經(jīng)腦血管造影檢查確診，包括典型的雙側(cè)煙霧樣改變和單側(cè)煙霧病。記錄的臨床數(shù)據(jù)包括患者的性別、籍貫，手術(shù)時(shí)年齡，首發(fā)臨床表現(xiàn)，術(shù)前臨床癥狀發(fā)作次數(shù)，血管重建方式，是否一次手術(shù)雙側(cè)重建，是否單側(cè)煙霧病，手術(shù)與上一次臨床癥狀發(fā)作時(shí)間間隔，既往甲狀腺、免疫疾病、高血壓病史等。本組患者首發(fā)臨床表現(xiàn)包括腦梗死、顱內(nèi)出血、TIA、頭痛、癲癇等。因TIA、頭痛、癲癇等對腦血流動力學(xué)、血管通透性影響較小，手術(shù)與上一次臨床癥狀發(fā)作時(shí)間間隔僅統(tǒng)計(jì)臨床表現(xiàn)為腦梗死和顱內(nèi)出血者。

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)方法 所有患者均行顱內(nèi)外血管聯(lián)合重建術(shù)，主要包括STA-MCA吻合術(shù)+腦-硬腦膜-動脈-肌肉血管融合術(shù)(EDAMS)。經(jīng)插管全麻后，在手術(shù)顯微鏡下分離顳淺動脈額支、顳支，選取更為粗大的一支作為供體血管，另一支備用。當(dāng)顳淺動脈分離到足夠的長度，即用肝素水和罌粟堿沖洗，防止血栓形成。選擇與顳淺動脈分支直徑相符的大腦中動脈皮質(zhì)支作為受體血管，選擇10-0縫線進(jìn)行血管吻合，但應(yīng)盡量避免角回支，防止術(shù)后失語。如兩顳淺動脈分支均吻合失敗，則把其縫合在腦溝表面蛛網(wǎng)膜上定植，作EDAMS。間接重建除了顳肌貼附以外，還需十字切開硬腦膜，反折貼附于腦表面，并廣泛打開骨窗范圍內(nèi)蛛網(wǎng)膜，以利于顱外血管向顱內(nèi)生長。將骨瓣下端去除約1 cm后復(fù)位，以避免供體血管受壓閉塞和顳肌受壓腫脹導(dǎo)致顱內(nèi)占位效應(yīng)。雙側(cè)同時(shí)手術(shù)者,均一側(cè)行聯(lián)合重建術(shù),一側(cè)行間接重建術(shù)。

1.2.2 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用曼-惠特尼U檢驗(yàn)分析有術(shù)后RND與無術(shù)后RND兩組患者數(shù)據(jù)之間的差異。應(yīng)用斯皮爾曼等級相關(guān)和Logistic回歸檢驗(yàn)各種可能預(yù)測因素與術(shù)后RND的相關(guān)性。計(jì)數(shù)資料采用率表示，應(yīng)用χ2檢驗(yàn)進(jìn)行檢驗(yàn)?zāi)承┨囟ㄅR床表現(xiàn)患者術(shù)后RND發(fā)生率的差異，如缺血型煙霧病與出血型煙霧病，TIA與腦梗死。所有數(shù)據(jù)均使用SPSS 16.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 病例統(tǒng)計(jì)資料 中國東部沿海地區(qū)123例煙霧患者，共實(shí)行138例顱內(nèi)外血管聯(lián)合重建術(shù)，患者的基本及手術(shù)資料見表1和表2。本組患者平均年齡36.57歲,最小3歲,最大62歲,18～44歲青年組病例最多(75例)。男女比例基本持平,男性63例,女性60例。術(shù)后RND與無術(shù)后RND兩組患者的性別和年齡差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，患者主要來自于中國東部沿海地區(qū)的安徽省(73例)和江蘇省(43例)，其他省份(7例)。首發(fā)臨床表現(xiàn)以缺血型煙霧病(67例)最多見，其中包括腦梗死(48例)和TIA(19例)，腦梗死患者中有68.75%(33例)為多發(fā)腦梗死。出血型煙霧病(47例)次之，其他臨床表現(xiàn)包括頭痛(4例)和癲癇(5例)。關(guān)于術(shù)前臨床癥狀發(fā)作次數(shù)，缺血型與出血型煙霧病有著明顯的不同，52例缺血型煙霧病臨床癥狀多次發(fā)作，而出血型煙霧病無一例出血次數(shù)大于2次。大多數(shù)患者(98例)煙霧病為雙側(cè)，僅25例患者為單側(cè)煙霧病。138例手術(shù)中有14例手術(shù)為一次手術(shù)雙側(cè)重建，其余均為一次手術(shù)單側(cè)重建。117例手術(shù)成功完成顱內(nèi)外血管聯(lián)合重建術(shù)，剩余21例手術(shù)因無適合吻合血管或吻合失敗而行間接重建術(shù)，所有的直接重建均為STA-MCA吻合術(shù)。大多數(shù)(100例)患者在急性發(fā)作3周后行顱內(nèi)外血管聯(lián)合重建術(shù)，僅9例患者在3周以內(nèi)。統(tǒng)計(jì)的既往病史包括高血壓病(36例)，甲狀腺疾病(5例)以及自身免疫性疾病(3例)，其中有2例患者為高血壓合并甲狀腺疾病。

表1 123例煙霧患者基本資料描述例數(shù)(%)性別 男63(51.22) 女60(48.78)年齡(歲) <1812(9.76) 18～4475(60.96) 45～5935(28.46) ≥591(0.81)籍貫 安徽省73(59.35) 江蘇省43(34.96) 其他7(5.69)首發(fā)臨床表現(xiàn) 顱內(nèi)出血47(38.21) TIA19(15.45) 腦梗死48(39.02) 頭痛4(3.25) 癲癇5(4.07)術(shù)前癥狀發(fā)作次數(shù) 1次46(37.40) 2次15(12.20) ≥3次62(50.40)單側(cè)煙霧病 是25(20.33) 否98(79.67)既往病史 高血壓病36(29.27) 甲狀腺疾病5(4.07) 自身免疫性疾病3(2.44)

表2 138例患者血管重建術(shù)資料描述例數(shù)(%)手術(shù)方式 聯(lián)合重建117(84.78) 間接重建21(15.22)單雙側(cè)重建 單側(cè)重建124(89.86) 一次手術(shù)雙側(cè)重建14(10.14)手術(shù)與最近一次癥狀發(fā)作時(shí)間間隔 <3周9(6.52) 3周～3個(gè)月41(29.71) 3～6個(gè)月25(18.12) ≥6個(gè)月34(24.64)術(shù)后RND 有13(9.42) 無125(90.58)

2.2 并發(fā)癥和統(tǒng)計(jì)結(jié)果 本組患者共13例(9.42%)術(shù)后RND，發(fā)生于12名患者中，具體資料見表3。RND臨床癥狀包括肌力下降，肢體麻木，失語，精神異常，視物模糊等。13例術(shù)后RND中10例(76.92%)術(shù)前臨床癥狀多次發(fā)作，14例一次手術(shù)雙側(cè)重建術(shù)，4(28.57%)例發(fā)生術(shù)后RND，見表4。術(shù)前臨床癥狀多次發(fā)作(多次定義為3次及以上)、一次手術(shù)雙側(cè)血管重建與術(shù)后神經(jīng)功能障礙并發(fā)癥密切相關(guān)(P<0.05,P<0.01)。缺血型煙霧病手術(shù)例數(shù)72例，發(fā)生術(shù)后RND 10例，出血型煙霧病手術(shù)例數(shù)52例，發(fā)生術(shù)后神經(jīng)功能障礙2例，缺血型煙霧病術(shù)后RND發(fā)生率13.89%高于出血型煙霧病的3.85%，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。缺血型煙霧病中首發(fā)癥狀為TIA的手術(shù)例數(shù)為23例，5例術(shù)后RND，發(fā)生率21.74%，首發(fā)癥狀為腦梗死手術(shù)例數(shù)49例，5例術(shù)后RND，發(fā)生率10.20%，二者差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。但首發(fā)癥狀為TIA者，術(shù)后RND發(fā)生率明顯高于出血型煙霧病(P<0.05)?；颊吣挲g，性別，手術(shù)與上一次卒中時(shí)間間隔，血管重建方式，是否單側(cè)煙霧病，既往甲狀腺、免疫疾病、高血壓等病史與術(shù)后RND無明顯關(guān)系。

表3 12例患者發(fā)生13例術(shù)后RND情況摘要序號年齡(歲)性別首發(fā)癥狀癥狀發(fā)作次數(shù)手術(shù)側(cè)手術(shù)方式術(shù)后RND癥狀116女TIA≥3左間接肌力下降234男腦室出血1右間接肌力下降345女腦室出血2右聯(lián)合精神亢奮415男腦梗死1左聯(lián)合失語,肌力下降523男腦梗死≥3左聯(lián)合視物模糊624男TIA≥3右聯(lián)合肌力下降743男TIA≥3左聯(lián)合失語,面部麻木837男TIA≥3右聯(lián)合口角歪斜937男TIA≥3左聯(lián)合失語1015女腦梗死≥3雙間接失語1132女癲癇多雙聯(lián)合失語1224女腦梗死多雙聯(lián)合肢體麻木133男腦梗死多雙間接肢體麻木 注:雙,一次手術(shù)雙側(cè)重建;序號8和9患者為同一患者

表4 138例患者血管重建術(shù)后RND兩種相關(guān)的預(yù)測因素危險(xiǎn)因素例數(shù)發(fā)生RND例數(shù)(%)未發(fā)生RND例數(shù)(%)術(shù)前癥狀發(fā)作次數(shù) 1～2次693(4.35)66(95.65) ≥3次6910(14.49)59(85.51)單雙側(cè)重建 單側(cè)重建1249(7.26)115(92.74) 一次手術(shù)雙側(cè)重建144(28.57)10(71.43)

3 討 論

以前認(rèn)為煙霧病是一種罕見的原因不明、慢性進(jìn)行性的腦血管閉塞性疾病，但近年來隨著CTA、MRA、DSA等神經(jīng)放射診斷技術(shù)的發(fā)展，煙霧病的發(fā)病率越來越高[17],特別是在日本韓國中國等煙霧病高發(fā)地區(qū)。煙霧病一種眾所周知的特點(diǎn)是年齡分布呈雙峰型，兒童與成人各有一個(gè)發(fā)病率高峰[1,3,14-15]。Baba等[16]認(rèn)為相對于兒童，在成人煙霧病中，女性患者比男性更多見。但本組病例以成人為主，男女發(fā)病率卻并無差異，與Liu等[5]報(bào)道結(jié)果相同。直接或間接血管重建術(shù)已成為煙霧病的標(biāo)準(zhǔn)治療方式[5,17-18]，而相對于其他顱腦手術(shù)，煙霧病術(shù)后RND是其特征性的并發(fā)癥。目前煙霧病術(shù)后RND并發(fā)癥相關(guān)因素的研究較少，結(jié)果不盡相同，甚至有的相互矛盾。

大部分學(xué)者[8,17,19-21]都認(rèn)為術(shù)后RND與煙霧病患者不穩(wěn)定的血流動力學(xué)有關(guān)，部分學(xué)者[9,11]認(rèn)為術(shù)后RND主要原因?yàn)檫^度灌注而非缺血改變，他們發(fā)現(xiàn)了腦SPECT過度灌注水腫灶，而不是術(shù)后MRI上的永久性梗死灶。Lee等[22]則認(rèn)為STA-MCA吻合術(shù)后高灌注與術(shù)后腦梗死，腦出血及短暫的神經(jīng)功能障礙均有關(guān)系。此外，還有學(xué)者[13]認(rèn)為術(shù)后RND是由于顱內(nèi)外血管搭橋術(shù)后血流重新分布所致，煙霧病異常血管有的由缺血變充血，有的由充血變?nèi)毖?，從而表現(xiàn)出各種復(fù)雜的局灶性神經(jīng)功能障礙，但是這種理論仍然無法解釋手術(shù)對側(cè)和間接重建術(shù)后發(fā)生神經(jīng)功能障礙的原理。所以煙霧病術(shù)后神經(jīng)功能障礙可能不是單一的發(fā)生機(jī)制，而是綜合因素所致。而且有研究表明煙霧病術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥患者與未發(fā)生并發(fā)癥患者之間，術(shù)中血流動力學(xué)并無統(tǒng)計(jì)學(xué)上的差異[8]。

有些學(xué)者[10,17]認(rèn)為頻繁TIA更容易導(dǎo)致術(shù)后神經(jīng)功能障礙。Hyun等[8]認(rèn)為術(shù)前腦缺血癥狀多次發(fā)作是術(shù)后腦缺血癥狀并發(fā)癥的預(yù)測因素。頻繁的TIA、術(shù)前腦缺血癥狀多次發(fā)作其實(shí)本質(zhì)相同，都是臨床癥狀的多次發(fā)作，提示血流動力學(xué)不穩(wěn)定。本組結(jié)果顯示術(shù)前臨床癥狀多次發(fā)作(多次定義為3次及以上)是術(shù)后RND的預(yù)測因素，此外首發(fā)癥狀TIA者比出血型煙霧病更易發(fā)生術(shù)后RND。

一般情況下，直接重建手術(shù)時(shí)間比間接重建長，吻合后血流動力學(xué)改變大，術(shù)中血流動力學(xué)穩(wěn)定性更加難以保證，因此理論上直接重建術(shù)應(yīng)該比間接重建術(shù)更容易發(fā)生術(shù)后RND，但事實(shí)并非如此。本組以及Hyun等[8]研究結(jié)果均顯示手術(shù)方式與術(shù)后RND并無相關(guān)。甚至，Sakamoto等[10]的研究顯示間接重建術(shù)更容易導(dǎo)致術(shù)后神經(jīng)功能障礙，他們的解釋是在他們醫(yī)院首選直接重建術(shù)，間接重建術(shù)患者的病情相對于直接重建者更嚴(yán)重。

Ohue等[9]認(rèn)為年輕人和血管反應(yīng)差者更容易發(fā)生術(shù)后RND。Fujimura等[11]認(rèn)為成人煙霧病有更高的風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生有癥狀的過度灌注。而Bao等[17]則認(rèn)為因血流動力學(xué)儲備減少，年齡較大是術(shù)后事件的不利因素。以上研究結(jié)果存在相互矛盾之處，本組兒童煙霧病術(shù)后RND并不比成人少見，青年、中年各年齡組之間也無差異。

煙霧病患者腦梗死或腦出血后多久可以外科手術(shù)治療，目前尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，一般認(rèn)為度過急性期后，患者神經(jīng)功能尚可，基本生活自理即可行血管重建手術(shù)[23]。由此，本研究引入“手術(shù)與卒中發(fā)作時(shí)間間隔”概念，作為一個(gè)預(yù)測因素納入研究。因卒中發(fā)作3周后患者病情進(jìn)入慢性期，腦血流動力學(xué)、血管通透性可基本恢復(fù)，所以理論上卒中發(fā)作3周內(nèi)手術(shù)，術(shù)后并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)應(yīng)高于3周后。但本組研究結(jié)果顯示手術(shù)與上一次卒中時(shí)間間隔各分組間并無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，其中最短的一個(gè)病例為卒中后11 d行血管重建術(shù)。我們的臨床經(jīng)驗(yàn)表明早期直接重建術(shù)可明顯改善部分患者腦缺血癥狀，因此可嘗試在卒中后3周內(nèi)的亞急性期手術(shù)，以盡早挽救腦缺血所導(dǎo)致的神經(jīng)功能障礙。

Mallory等[24]認(rèn)為甲狀腺、免疫疾病，高血壓等病史與北美白人和黑人術(shù)后卒中復(fù)發(fā)明顯相關(guān)。因此本研究引入此因素，但結(jié)果卻表明這些基礎(chǔ)疾病史與術(shù)后RND并無相關(guān)。

本研究統(tǒng)計(jì)學(xué)上最強(qiáng)烈的危險(xiǎn)因素是一次手術(shù)雙側(cè)血管重建，14例中高達(dá)4例發(fā)生術(shù)后RND。同時(shí)考慮到術(shù)者疲勞度高，手術(shù)時(shí)間長，其他手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)也相應(yīng)增加，在2012年以后，我們已不再采用這種手術(shù)方式，而對于雙側(cè)煙霧病患者采用先后分次單側(cè)血管重建，兩次血管重建術(shù)時(shí)間間隔一般為半年。

本研究具有一定的局限性。首先，本研究為非隨機(jī)回顧性研究，時(shí)間跨度長達(dá)8年，雖然手術(shù)方式統(tǒng)一，但不同術(shù)者手術(shù)技巧不同，從早期的每年數(shù)例到后來的每年數(shù)十例，手術(shù)水平有一個(gè)提升的過程。其次，本組數(shù)據(jù)缺乏術(shù)中血流動力學(xué)監(jiān)測，沒有評估血流動力學(xué)改變對術(shù)后RND的影響。最后，卒中后3周內(nèi)血管重建病例數(shù)較少，在亞急性期手術(shù)是否真的安全需要進(jìn)一步研究，而大于60歲的老人患者僅1例，老年患者是否更容易發(fā)生術(shù)后RND，在本研究無法評估。

綜上所述，術(shù)前臨床癥狀反復(fù)多次發(fā)作、一次手術(shù)雙側(cè)血管重建為煙霧病聯(lián)合血管術(shù)后發(fā)生RND的預(yù)測因素，因此建議雙側(cè)煙霧病血管重建分次進(jìn)行。此外首發(fā)癥狀TIA者比出血型煙霧病更易發(fā)生術(shù)后RND。