肝硬化背景下CEUS對(duì)早期肝癌及增生結(jié)節(jié)的診斷及價(jià)值分析

閆 娟 刁 杰 米 佳

肝硬化是由于多種慢性進(jìn)行性肝疾病共同作用的結(jié)果，在病理上主要表現(xiàn)為肝細(xì)胞變性壞死、肝細(xì)胞結(jié)節(jié)狀再生、纖維結(jié)締組織增生等[1]。而隨著病程的進(jìn)展，可逐漸導(dǎo)致肝實(shí)質(zhì)廣泛破壞、纖維化加重，誘發(fā)肝癌及增生結(jié)節(jié)的發(fā)生[2]。肝癌是臨床上比較常見的惡性腫瘤，具有很高的死亡率，早期診斷主要依賴各種影像學(xué)方法和血清甲胎蛋白的檢測(cè)[3-4]。但是由于肝癌及增生結(jié)節(jié)的超聲表現(xiàn)缺乏特異性，導(dǎo)致在臨床上容易出現(xiàn)誤診與漏診情況[5]。當(dāng)前研究顯示肝硬化背景下局灶性病變的血流分布特征是鑒別肝癌及增生結(jié)節(jié)的重要依據(jù)，特別是超聲造影(contrast-enhanced ultrasound，CEUS)不僅可實(shí)時(shí)顯示病灶內(nèi)血流灌注情況，而且還可分析病灶的血流動(dòng)力學(xué)狀況，可對(duì)病灶內(nèi)微循環(huán)狀態(tài)進(jìn)行定量評(píng)估[6-7]。特別是超聲造影可觀察某一病灶造影劑進(jìn)入及流出的全過程，從而提高鑒別診斷效果[8-9]。本文具體探討與分析了肝硬化背景下CEUS對(duì)早期肝癌及增生結(jié)節(jié)的診斷及價(jià)值，希望為臨床診斷提供有力幫助。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

2018年1月至2019年5月選擇肝硬化合并局灶性病灶患者60例，納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)病理證實(shí)為肝肝硬化合并局灶性病灶；臨床與影像學(xué)資料完整；年齡30～70歲；患者知情同意并簽署同意書；醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)了此次研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：臨床與影像學(xué)資料缺乏者；妊娠與哺乳期婦女；入院前已接受相關(guān)治療的患者。其中病理診斷為肝增生結(jié)節(jié)18例(結(jié)節(jié)組)，肝癌42例(肝癌組)。

1.2 超聲造影方法

使用美國(guó) GE LOGIQ E9超聲診斷儀，探頭頻率3～5 MHz，內(nèi)置聲學(xué)造影成像技術(shù)及定量分析軟件，造影劑選擇聲諾維(SonoVue)。

患者取仰臥位，而后可取左側(cè)臥位或坐位，常規(guī)掃查肝臟，主要觀察病灶的位置、邊界、內(nèi)部回聲、血流狀況等指標(biāo)，選取需要的圖像進(jìn)行保存與分析。選取常規(guī)超聲獨(dú)立病灶顯示清晰的切面，轉(zhuǎn)換至超聲造影模式，抽取2～4 ml造影劑快速注入患者肘靜脈，然后用5 ml生理鹽水沖管，在注射造影劑的同時(shí)啟動(dòng)超聲診斷儀計(jì)時(shí)器，實(shí)時(shí)觀察病變結(jié)節(jié)的增強(qiáng)時(shí)相及灌注模式。造影結(jié)束后，導(dǎo)出造影動(dòng)態(tài)圖像并分析。肝臟造影后的血管相分為動(dòng)脈相(10～30 s)、門脈相(31～120 s)和延遲相(121～360 s)。

由2名經(jīng)驗(yàn)豐富從事超聲造影診斷工作的醫(yī)生共同分析超聲特征與造影參數(shù)，并進(jìn)行鑒別診斷，當(dāng)遇到意見不一致時(shí)，詢問主任醫(yī)師進(jìn)行判定。

1.3 觀察指標(biāo)

①記錄兩組患者不同時(shí)相的增強(qiáng)程度，分為高增強(qiáng)、低增強(qiáng)和等增強(qiáng)。②記錄兩組超聲造影時(shí)間-強(qiáng)度曲線定量參數(shù)，包括起始時(shí)間、達(dá)峰時(shí)間、峰值強(qiáng)度、曲線尖度與曲線下面積。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

2 結(jié)果

2.1 一般資料對(duì)比

結(jié)節(jié)組的性別、年齡、病灶直徑、體重指數(shù)、病程、AFP值與肝癌組對(duì)比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組一般資料對(duì)比

2.2 增強(qiáng)強(qiáng)度對(duì)比

肝癌組超聲造影動(dòng)脈期、門脈期、延遲期的增強(qiáng)強(qiáng)度與結(jié)節(jié)組對(duì)比差異都有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組各時(shí)相增強(qiáng)程度對(duì)比(例，%)

2.3 超聲造影定量參數(shù)對(duì)比

肝癌組的超聲造影起始時(shí)間、達(dá)峰時(shí)間都顯著低于結(jié)節(jié)組(P<0.05)，峰值強(qiáng)度、曲線尖度與曲線下面積都顯著高于結(jié)節(jié)組(P<0.05)。見表3。

2.4 診斷價(jià)值

在60例患者中，超聲造影診斷為肝增生結(jié)節(jié)20例，肝癌40例，為此超聲造影對(duì)肝癌及增生結(jié)節(jié)的診斷敏感性與特異性為94.4%和92.9%。見表4。

表3 兩組超聲造影定量參數(shù)對(duì)比

表4 超聲造影對(duì)肝癌的診斷敏感性與特異性/例

3 討論

肝癌在臨床上具有很高的發(fā)病率與死亡率，病毒感染、亞硝胺類物質(zhì)、肝硬化、酒精等多種因素均可造成肝癌的發(fā)病[10-11]。我國(guó)大多數(shù)肝癌是由肝硬化結(jié)節(jié)逐步發(fā)展而來，因此重視并提高肝硬化背景下增生結(jié)節(jié)與肝癌的鑒別診斷水平，對(duì)改善患者預(yù)后具有重要價(jià)值[12]。目前對(duì)于肝癌及增生結(jié)節(jié)的診斷方法有CT、MRI、超聲、AFP檢查等，其中CT、MRI等影像手段價(jià)格較昂貴作為常規(guī)診斷手段難為患者所接受，但AFP在臨床上診斷肝癌時(shí)容易出現(xiàn)假陽(yáng)性或假陰性現(xiàn)象[13]。

現(xiàn)代研究顯示肝硬化背景下肝癌的發(fā)生是1個(gè)逐漸演變的過程，主要表現(xiàn)為微血管滋養(yǎng)模式改變與結(jié)節(jié)內(nèi)異常血管生成等，準(zhǔn)確識(shí)別上述特征有助于鑒別診斷[14]。常規(guī)超聲診斷可檢測(cè)病灶內(nèi)部血供情況，但是容易受到瘤體較小、肝硬化背景、儀器靈敏度等影響，均易發(fā)生漏診和誤診[15]。超聲造影劑的微氣泡直徑小，有良好造影作用，性能穩(wěn)定，半衰期長(zhǎng)。由于不同病灶組織的對(duì)造影劑攝取的不同，也為超聲造影的鑒別診斷提供基礎(chǔ)[16-17]。其中微泡成像造影劑經(jīng)外周靜脈注射后進(jìn)入全身血液循環(huán)，增強(qiáng)了病灶的回聲和血流信號(hào)，可增強(qiáng)血流信號(hào)，也能增強(qiáng)組織的灰階顯像，提高信噪比，顯示出該病灶區(qū)血管容量的信息[18]。本研究顯示肝癌組超聲造影動(dòng)脈期、門脈期、延遲期的增強(qiáng)強(qiáng)度與結(jié)節(jié)組對(duì)比差異都有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。從機(jī)制上分析，肝癌的微血管密度大，且90%由肝動(dòng)脈供血，在病灶內(nèi)造影劑開始輪廓清，之后可逐漸增強(qiáng)[19]。不過肝硬化增生結(jié)節(jié)的組織學(xué)成分較復(fù)雜，且血供構(gòu)成不同，少數(shù)病灶可呈現(xiàn)不均勻強(qiáng)化，使得增生顯著區(qū)域血供較少所致[20]。

由于肝癌及增生結(jié)節(jié)內(nèi)血流速度較低以及超聲診斷儀檢測(cè)低速血流的敏感性有限，故常規(guī)超聲識(shí)別和鑒別診斷肝癌及增生結(jié)節(jié)有一定局限性[21]。超聲造影可利用造影劑所產(chǎn)生的高強(qiáng)度諧波信號(hào)，顯著提高病灶內(nèi)微小血管的檢出率，可顯示低速血流，故可對(duì)肝硬化局灶性病變進(jìn)行定性診斷[22]。超聲造影可選擇性地接收來自造影劑的的諧波信號(hào)，可得到信-噪比較高的造影增強(qiáng)圖像，也通過觀察微循環(huán)中微氣泡回聲變化特征，可得到局部組織灌注信息，從而達(dá)到提高病灶組織的定性診斷率及檢出率[23]。本研究顯示肝癌組的超聲造影起始時(shí)間、達(dá)峰時(shí)間等都顯著低于結(jié)節(jié)組，峰值強(qiáng)度、曲線尖度與曲線下面積都顯著高于結(jié)節(jié)組。從機(jī)制上分析，肝癌的動(dòng)脈供血及血管畸形導(dǎo)致超聲造影早期微泡灌注流量大，峰值強(qiáng)度高，達(dá)峰時(shí)間快，流速快[24]。而肝增生結(jié)節(jié)的造影模式相對(duì)多樣化，主要以門靜脈供血，大多數(shù)表現(xiàn)為“慢進(jìn)慢出”的增強(qiáng)模式，可使得門脈期造影劑仍持續(xù)緩慢注入[25]。但本研究限于研究樣本的不足，另外超聲造影可受病灶大小、回聲、位置等因素影響參數(shù)值，也會(huì)存在漏診情況，將在后續(xù)研究中進(jìn)行深入分析。

總之，肝硬化背景下超聲造影可通過識(shí)別增強(qiáng)模式和定量造影參數(shù)等，提高早期肝癌及增生結(jié)節(jié)的鑒別診斷價(jià)值。