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      從“光毒”論治年齡相關(guān)性黃斑變性

      2020-06-16 15:27:42戴樂舒孫宏睿宋劍濤葉姍姍
      中國中醫(yī)眼科雜志 2020年3期
      關(guān)鍵詞:視物小檗右眼

      戴樂舒,孫宏睿,宋劍濤,葉姍姍

      年齡相關(guān)性黃斑變性 (age-related macular degeneration,AMD) 是一種與年齡相關(guān)的退行性眼底病變,多見于50歲以上中老年人,是不可逆的嚴(yán)重性致盲眼病[1]。據(jù)流行病學(xué)研究顯示,全球AMD患病率約8.69%,到2040年患病人數(shù)預(yù)計(jì)將增加到2.88億,20年后AMD患病率將幾乎翻一番[2]。目前,AMD仍然是眼科界治療難題,其發(fā)生與多種因素相關(guān),光損傷是重要的發(fā)病因素。筆者從“光毒”論治AMD,在基礎(chǔ)及臨床研究方面均取得較好療效,現(xiàn)總結(jié)如下。

      1 “光毒”的論述

      “光毒”可分別從“光”和“毒”兩個(gè)層面進(jìn)行論述。在古代從《五十二病方》[3]開始便有對(duì)“毒”的記載,如:“邪者,毒之名也”,《素問·五常政大論》[4]云:“夫毒者,皆五行盛暴烈之氣所為也”。中醫(yī)“毒”有病名之毒、病因之毒、病機(jī)之毒、病理產(chǎn)物之毒以及藥物之毒,病因之毒是存在于自然界中的致病物質(zhì),屬于“戾氣”“雜氣”范疇,“毒”具有暴戾、火熱、穢濁的特性,致病性強(qiáng)且具有特異性[5]?!肮狻痹诠糯ǔV溉展?、燭光,在現(xiàn)代社會(huì)包括各種自然光、人工光源等。光的特性為溫暖、溫和,而光蓄積日久,則漸為炙熱、灼熱之性,而成光邪,光邪久襲會(huì)對(duì)人體產(chǎn)生損傷。因此“光毒”可理解為光長時(shí)間照射和累積而成光損傷,可歸于外感六淫之外的一種特殊外感之邪,是可直接或間接刺激人體導(dǎo)致某些疾病的物質(zhì)。在現(xiàn)代“光毒”主要指光污染,隨著社會(huì)的飛速發(fā)展,由現(xiàn)代文明所引發(fā)的光污染問題對(duì)人類健康的危害日益突出,手機(jī)、電腦等視頻終端大量涌入人們的生活,各種自然光、人工光源等,正不知不覺地傷害著人類的眼睛。

      2 “光毒”對(duì)眼的損傷

      2.1 中醫(yī)學(xué)論眼的光損傷

      古代醫(yī)家在很久以前就認(rèn)識(shí)到光對(duì)眼的損傷,《備急千金藥方·卷六上·七竅門上》[6]中記載:“數(shù)看日月、夜視燈火……,并是喪明之本”;《外臺(tái)秘要·眼疾·二十四門》[7]中進(jìn)一步提到“數(shù)向日月輪看”“雪山巨睛視日”,皆是“喪目之由”。說明古代醫(yī)家已經(jīng)認(rèn)識(shí)到光損傷對(duì)視力的危害。肝開竅于目,受血而能視,肝腎同源,精血互生。慢性持續(xù)的光損傷,易傷陰耗血,致目竅失養(yǎng)[8]?!秾徱暚幒穂9]云:“眼乃五臟六腑之精華,上注于目而為明?!比簟肮舛尽本靡u于目,或目久視于光,必會(huì)引起目珠失于濡養(yǎng),而發(fā)視物昏渺,甚則喪目。根據(jù)其臨床癥狀,眼的光損傷可歸屬于中醫(yī)眼科“視瞻昏渺”范疇,其致病因素有外因、內(nèi)因之不同。若患者年老體虛,肝腎不足,精血虧虛,目珠及黃斑失于濡養(yǎng)則更易發(fā)生視網(wǎng)膜光損傷,因此光損傷可能是造成視瞻昏渺的重要外因。

      2.2 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)論眼的光損傷

      現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)眼光損傷的認(rèn)識(shí),主要從眼的解剖及生理結(jié)構(gòu)進(jìn)行剖析。視網(wǎng)膜是接受和傳導(dǎo)光的敏感組織,過度的光暴露,會(huì)引起視網(wǎng)膜光損傷,對(duì)視網(wǎng)膜的結(jié)構(gòu)和功能均引起異常改變。結(jié)構(gòu)上,損傷部位主要在視網(wǎng)膜色素上皮(retinal pigment epithelial,RPE) 和視網(wǎng)膜神經(jīng)感覺層,以視網(wǎng)膜細(xì)胞損傷為主,病理表現(xiàn)為神經(jīng)節(jié)細(xì)胞核縮小,排列疏松;外核層細(xì)胞排列紊亂,部分細(xì)胞核濃縮、聚集,外叢狀層及外核層結(jié)構(gòu)變?。还飧惺芷骷?xì)胞內(nèi)、外節(jié)、視桿細(xì)胞外節(jié)排列紊亂,膜盤間隙部分?jǐn)嗔?。功能上,損傷是以其結(jié)構(gòu)損傷為病理基礎(chǔ),主要表現(xiàn)為視信息在視網(wǎng)膜內(nèi)形成視覺神經(jīng)沖動(dòng)(三級(jí)神經(jīng)元傳遞即光感受器-雙極細(xì)胞-神經(jīng)節(jié)細(xì)胞)受到影響,從而影響正常視覺的形成[10-12]。相關(guān)文獻(xiàn)表明[7]其損傷程度與時(shí)間有高度相關(guān)性,光照時(shí)間越久,視網(wǎng)膜損傷越嚴(yán)重,進(jìn)而影響視功能,導(dǎo)致視力下降,甚至失明。光損傷可引起多種視網(wǎng)膜疾病,如視網(wǎng)膜色素變性(retinitis pigmentosa,RP)、AMD,而AMD較為多見[10-11,13]。

      3 “光毒”引發(fā)AMD

      3.1 西醫(yī)方面

      AMD包括干性和濕性2種類型。目前認(rèn)為AMD是由環(huán)境因素作用于遺傳易感個(gè)體而引起的疾病,其發(fā)病機(jī)制仍不明確。而大量實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)指出視網(wǎng)膜光損傷是導(dǎo)致AMD、RP等視網(wǎng)膜疾病的重要致病因素,并證明了一定的光照條件對(duì)視網(wǎng)膜和色素上皮細(xì)胞的毒性作用,光氧化現(xiàn)象、光毒性作用在光與視網(wǎng)膜損傷之間的因果關(guān)系鏈中具有重要意義[12,14-15]。光損傷會(huì)導(dǎo)致視網(wǎng)膜發(fā)生病理反應(yīng)如氧化應(yīng)激反應(yīng)、炎癥反應(yīng)、Ca2+通道穩(wěn)態(tài)失衡等,進(jìn)而損傷其結(jié)構(gòu)與功能。在14個(gè)流行病學(xué)調(diào)查Meta分析中,過度自然光的暴露增加了AMD的患病風(fēng)險(xiǎn)[16],過度藍(lán)光暴露與濕性AMD具有高度相關(guān)性[17]。過度光暴露會(huì)引起RPE氧化應(yīng)激,產(chǎn)生炎癥和有毒化合物的積累,進(jìn)一步導(dǎo)致RPE損傷、光感受器細(xì)胞死亡,引發(fā)AMD,進(jìn)而影響視功能[18-21]。由此可見預(yù)防和減少光氧化損傷可降低AMD的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

      3.2 中醫(yī)方面

      光損傷導(dǎo)致的眼病屬中醫(yī)眼科 “視瞻昏渺”范疇,臨床分型包括痰濕蘊(yùn)結(jié)證、絡(luò)傷出血證、肝腎虧虛證和脾腎虧虛證[22]。光久襲于目,光毒對(duì)目絡(luò)產(chǎn)生傷害,若強(qiáng)光久襲于目易導(dǎo)致邪氣化熱、化火,進(jìn)而損及眼部血絡(luò),內(nèi)外合因而出現(xiàn)絡(luò)傷出血證;若非強(qiáng)光久照,日積月累,同樣傷及目絡(luò),加之年老,本肝腎虧虛,更易致黃斑失于濡養(yǎng),而發(fā)為視瞻昏渺?!肮舛尽币u目主要表現(xiàn)為眼外觀端好而視力逐漸下降,視物不清,及一過性眼盲等癥狀。當(dāng)光毒類外邪引發(fā)眼病時(shí),往往是隱匿難以發(fā)覺的,因此預(yù)防和減少不必要的光源損傷對(duì)目絡(luò)及黃斑有一定的保護(hù)作用。

      4 從“光毒”論治AMD

      “光毒”易引發(fā)AMD,從“光毒”理論進(jìn)行抗光損傷研究,對(duì)治療AMD有重要指導(dǎo)意義。

      基礎(chǔ)研究方面,團(tuán)隊(duì)針對(duì)光毒引發(fā)AMD進(jìn)行治療研究[10,23],用清熱解毒藥黃連的提取物小檗堿對(duì)光損傷模型小鼠進(jìn)行研究。美國賓夕法尼亞大學(xué)眼科分子生物實(shí)驗(yàn)室和中國中醫(yī)科學(xué)院眼科醫(yī)院實(shí)驗(yàn)中心進(jìn)行了用小檗堿干預(yù)光損傷模型小鼠的實(shí)驗(yàn),已證實(shí)其有效性。研究發(fā)現(xiàn)[23],小檗堿干預(yù)的小鼠模型視網(wǎng)膜功能有所改善。光學(xué)相干斷層掃描(optical coherence tomography,OCT) 和組織學(xué)圖像顯示,藥物治療組視網(wǎng)膜外核層和IS/OS層損傷減輕,視網(wǎng)膜光感受器細(xì)胞凋亡受到明顯抑制,視網(wǎng)膜中氧化應(yīng)激基因Hmox1和Cp的mRNA水平下降,炎癥基因Aif1、Cat、Gpx1和Sod1的mRNA水平亦明顯降低,視網(wǎng)膜中小膠質(zhì)細(xì)胞數(shù)量下降等。表明在光誘發(fā)小鼠視網(wǎng)膜光損傷中,小檗堿具有抗氧化應(yīng)激、抗炎癥反應(yīng),以及改善視網(wǎng)膜功能、減輕光感受器細(xì)胞損傷的作用。這與中醫(yī)理論從光毒治療AMD相吻合。

      小檗堿是從中藥黃連中提取出的一種生物堿,《神農(nóng)本草經(jīng)》[24]載,“黃連味苦、寒。主治熱氣,目痛,眥傷,泣出,明目,腸澼,腹痛,下痢,婦人陰中腫痛”。選取黃連的理論基礎(chǔ)來源于對(duì)“光毒”理論的認(rèn)識(shí)及其實(shí)際治療作用?!肮舛尽逼湫曰馃?、穢濁,長久積累,侵犯目珠。針對(duì)“光毒”這一外因?qū)ρ鄄吭斐傻膿p傷,直接采取對(duì)因治療,以清熱解毒為治療原則?,F(xiàn)代藥理研究顯示,小檗堿具有多種生物活性,包括抗氧化、抗炎等效果[25],恰與光損傷造成視網(wǎng)膜的病理反應(yīng)相拮抗,進(jìn)而達(dá)到抵抗光損傷的作用,故選擇黃連進(jìn)行實(shí)驗(yàn)探索。在多種疾病的研究中,小檗堿可以抑制氧化應(yīng)激反應(yīng)、抗炎、保護(hù)神經(jīng)損傷等[26-28]。且相關(guān)毒理研究又證明了小檗堿沒有明顯的急慢性毒性,可連續(xù)安全口服[29]。

      AMD是年齡相關(guān)性病變,發(fā)生多與老化退變相關(guān),臨床辨證多從肝腎不足或氣陰兩虛論治,同時(shí)在此基礎(chǔ)上考慮到光毒作用,治療時(shí)加用清熱解毒黃連,經(jīng)多年臨床觀察有較好療效。

      5 病案舉隅

      患者,男,59歲。主因雙眼視力下降伴視物發(fā)暗5年余,加重1年,于2019年4月22日至中國中醫(yī)科學(xué)院眼科醫(yī)院就診?;颊?年前診斷為“雙眼年齡相關(guān)性黃斑變性”,行雙眼抗VEGF(雷珠單抗)治療4次,視力未見明顯改善。近1年視力下降明顯,因抗VEGF治療不理想,遂尋求中醫(yī)治療。眼部檢查:視力,右眼0.1+1,左眼0.05,矯正不提高。雙眼外眼未見明顯異常,角膜、前房清,虹膜紋理清,晶狀體周邊輕混。雙眼底視盤界清、色可,右眼黃斑區(qū)局限性隆起,左眼黃斑區(qū)萎縮灶形成,余未見明顯異常。OCT示,右眼脈絡(luò)膜新生血管(choroidal neovascularization,CNV)伴神經(jīng)上皮水腫、黃斑區(qū)水腫;左眼黃斑區(qū)萎縮灶(圖1A-1D)?,F(xiàn)癥見:雙眼視物模糊伴干澀,納可,寐可,二便正常。舌質(zhì)暗紅苔薄,脈沉細(xì)。西醫(yī)診斷:雙眼年齡相關(guān)性黃斑變性;中醫(yī)診斷:雙眼視瞻昏渺(氣陰兩虛,目絡(luò)瘀滯證)。治法:益氣養(yǎng)陰,活血通絡(luò)。處方:黃芪30 g、生白術(shù)15 g、茯苓12 g、當(dāng)歸15 g、茺蔚子12 g、枸杞子15 g、鐵皮石斛6 g、川芎15 g、熟地黃15 g、山萸肉15 g、炒棗仁15 g、黃連9 g,16劑,日1劑,水煎,分早晚2次溫服。

      二診(2019年5月9日):患者訴雙眼視物較前略清晰,雙眼干澀好轉(zhuǎn)。查視力,右眼0.12,左眼0.1。繼予上方加決明子10 g,密蒙花6 g以增明目之功,10劑,用法同前。

      三診(2019年5月28日):患者訴雙眼視物模糊較前明顯清晰。查視力,右眼0.4,左眼0.12。繼予上方加麥冬15 g以增養(yǎng)陰明目之效,14劑,用法同前。

      四診(2019年6月11日):患者訴雙眼視物較清晰。查視力,右眼0.4,左眼0.12。為鞏固視力,繼予上方14劑口服,用法同前。

      隨訪: 患者于1個(gè)月后門診復(fù)查,視力穩(wěn)定同前。2019年9月20日查OCT示,右眼CNV伴神經(jīng)上皮水腫、黃斑水腫消失;左眼萎縮灶較前略有縮?。▓D1E-1H)。

      按語:患者年老,肝腎虧虛,陰液不足,無以滋養(yǎng)目珠,而視物模糊,發(fā)為視瞻昏渺。久病虛而致瘀,治療以滋補(bǔ)肝腎,養(yǎng)陰明目,活絡(luò)化瘀為主,根據(jù)前期基礎(chǔ)研究成果,加以黃連入復(fù)方,以取佳效。

      6 小結(jié)

      綜上所述,根據(jù)目前對(duì)“光毒”理論的認(rèn)識(shí),現(xiàn)代研究已基本掌握其病理損傷機(jī)制,結(jié)合傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)理論,選取黃連作為拮抗光損傷的治療藥物,在基礎(chǔ)和臨床研究方面均取得了一定的效果。相關(guān)研究雖已證實(shí)小檗堿的治療作用有效,但還需擴(kuò)大樣本量進(jìn)行臨床研究,可以考慮在中藥復(fù)方中加黃連觀察其臨床療效,進(jìn)一步探究其療效及應(yīng)用價(jià)值。在現(xiàn)代電子產(chǎn)品廣泛使用、光損傷嚴(yán)重的時(shí)期,運(yùn)用傳統(tǒng)中醫(yī)辨證結(jié)合“光毒”理論治療AMD具有重要意義。其實(shí),“光毒” 引起的視網(wǎng)膜疾病,并不僅僅局限于AMD,其他由光損傷導(dǎo)致的視網(wǎng)膜疾病是否同樣可以運(yùn)用“光毒”理論論治還需進(jìn)一步探討??傊?,現(xiàn)代生活中各種電子產(chǎn)品已然成為人們不可或缺的工具,努力尋找防治“光毒”的藥物是必要的。

      圖1 患者治療前后OCT對(duì)比圖。治療前(2019-4-22),1A右眼橫切面;1B右眼縱切面;1C左眼橫切面;1D左眼縱切面。治療后(2019-9-20),1E右眼橫切面;1F右眼縱切面;1G左眼橫切面;1H左眼縱切面

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