新型冠狀病毒肺炎診療：從方案更新到臨床實踐

馮英凱

四川省廣安市廣安華泰奎閣醫(yī)院創(chuàng)傷急救中心，四川廣安 638500

馮英凱

2019年12月底，湖北省武漢市陸續(xù)發(fā)現(xiàn)了多例不明原因肺炎患者[1]。疫情暴發(fā)后，全國各地軍隊、地方醫(yī)療隊分批馳援湖北，其他省市地區(qū)強化防控管理、對確診及疑似病例進行集中收治。

1 診療方案的更新

2020年1月20日，國家衛(wèi)生健康委員會發(fā)布1號公告將2019新型冠狀病毒感染的肺炎納入《中華人民共和國傳染病防治法》規(guī)定的乙類傳染病，但采取甲類傳染病的預防、控制措施，同時將其納入檢疫傳染病管理[1]。2020年2月11日，世界衛(wèi)生組織總干事譚德塞在瑞士日內瓦宣布，將新型冠狀病毒所導致疾病命名為“COVID-19”[2]。中文為新型冠狀病毒肺炎；與此同時，國際病毒分類委員會聲明，將新型冠狀病毒命名為“SARS-CoV-2”[3]。國家衛(wèi)生健康委員會發(fā)布了《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案(第一版)》，并通過分析疫情形勢和研究進展，組織專家在對前期醫(yī)療救治工作進行分析、研判、總結的基礎上，及時對診療方案進行更新修訂，先后出臺了《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案(試行第二版)》《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案(試行第三版)》《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案(試行第四版)》《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案(試行第五版)》《新型冠狀病毒肺炎診療方案(試行第五版 修正版)》，2020年2月19日制定了《新型冠狀病毒肺炎診療方案(試行第六版)》[4]，不僅流行病學的特點更加清晰，對臨床表現(xiàn)的描述更加詳細，對于病例的臨床分型更加細致，治療方法也更為豐富，在臨床治療過程中更具有指導性和操作性。這些診療方案的不斷更新完善，源于對疾病認識的不斷深入，各地在疾病防控管理中發(fā)現(xiàn)的病例特征的變化，以及臨床抗疫一線經(jīng)驗的不斷積累。

2 診斷流程圖更新實踐

隨著各地防控工作的推進，以及抗擊疫情阻擊戰(zhàn)向殲滅戰(zhàn)的轉變，學者們對SARS-CoV-2的傳播特性有了進一步認識。由于SARS-CoV-2傳播具有人傳人的特征，且其傳染性強，即使在感染潛伏期亦有傳染性，目前局部地區(qū)如重慶已出現(xiàn)第4代COVID-19病例，某些地區(qū)甚至出現(xiàn)無癥狀感染者[5-6]，僅依靠傳統(tǒng)篩查無法及時發(fā)現(xiàn)，這些無癥狀感染者一旦漏診，勢必成為流動的傳染源，給疾病的防控帶來困難。所以，對COVID-19的篩查覆蓋范圍必須更廣，采取的措施應更積極，診斷途經(jīng)應更多樣化。

2.1傳統(tǒng)確診標準及技術缺陷 對COVID-19的確診依賴呼吸道分泌物或血液標本的病毒核酸檢測情況。但核酸檢測存在一定的假陰性。2月19日，中國工程院副院長、中國醫(yī)學科學院院長王辰表示目前核酸檢測仍是SARS-CoV-2主要的檢測方式，確診患者核酸檢測陽性率為30%～50%，原因在于核酸檢測結果易受感染病程、取樣方法、檢測試劑、判讀標準等的影響。特別是試劑方面，不同廠家產(chǎn)品質量和穩(wěn)定性差別很大，極大影響檢測結果的準確性[8]。最終造成一部分患者漏診，未能得到及時、有效的治療。因此有專家呼吁，提高胸部CT檢查在臨床診斷中的地位，以減少因漏檢造成的傳播危害。實際上，在各版診療指南中，也非常重視CT檢查，并將其作為臨床診斷的重要依據(jù)?？陀^而言，雖然病毒核酸檢測仍是病例確診的“金標準”，但臨床診斷須將CT檢查和核酸檢測結果綜合判讀。值得欣慰的是，病毒核酸檢測不斷取得突破，2月22日博奧生物集團有限公司發(fā)布SARS-CoV-2防控最新利器：博奧生物呼吸道病毒6種核酸檢測芯片系統(tǒng)(包括SARS-CoV-2)，該系統(tǒng)經(jīng)博奧生物聯(lián)合清華大學四川大學華西醫(yī)院共同研發(fā)，可在1.5 h內確認是否為SARS-CoV-2感染，使SARS-CoV-2檢測技術更快速，患者能更早確診，得到更及時的治療，并能夠同時對其他5種病毒進行排除診斷[7]。

2.2診斷流程圖 依據(jù)《新型冠狀病毒肺炎診療方案(試行第六版)》，結合各地實際防控工作的經(jīng)驗，嘗試繪制如下COVID-19診斷流程圖(圖1)，簡化圖見圖2。

圖1 COVID-19診斷流程圖

以下4點需要注意：(1)COVID-19典型癥狀為干咳，伴胸悶、氣急、呼吸困難，全身癥狀如乏力、納差明顯，部分患者無發(fā)熱，特殊時期應注意篩查。(2)COVID-19輕癥患者呼吸系統(tǒng)癥狀無特異性，應注意與流感、普通肺炎等相鑒別。(3)嚴重急性呼吸綜合征(SARS)和甲型H1N1型流感病毒流行期間都存在混合感染季節(jié)性流感的情況，因此推測本次COVID-19與季節(jié)性流感也可能存在混合感染。故有專家建議，在對呼吸道病例排查過程中，即使檢測到季節(jié)性流感病毒陽性，如果影像學不能排除COVID-19，也需要進一步進行SARS-CoV-2核酸檢測。(4)為防止漏診，應強調對發(fā)熱門診患者行影像學檢查。2月6日天津市率先將影像學檢查納入初期發(fā)熱門診的早期診療程序。胸部影像學檢查，推薦胸部高分辨率CT(HRCT)或CT檢查。條件不允許的，也應進行胸部正、側位X線片檢查[8]。胸部X線檢查對于肺部早期、輕微的炎性改變(特別是肺間質)顯示有限，假陰性較多。在ICU隔離病房的危重癥患者(特別是進行氣管插管的患者)，床旁X線檢查十分必要；胸部CT檢查為斷層影像，無重疊結構干擾；針對肺部早期輕微的炎性改變，不管是肺間質，還是肺實質，采用容積采集、薄層高分辨圖像重建技術均能夠非常清晰地顯示結果，所以胸部薄層高分辨CT成像檢查可作為COVID-19影像學檢查的首選方法。

圖2 COVID-19診斷流程簡化圖

3 COVID-19治療實踐體會

隨著國家級診療方案的不斷更新，COVID-19的治療措施更加明晰，此歸功于醫(yī)、藥、生物科技工作者的不懈努力和抗疫前線醫(yī)務人員的辛勤付出。結合筆者多年呼吸科危重癥救治的經(jīng)驗，特別是2003年參與SARS救治及本次廣安地區(qū)COVID-19治療體會，通過連線湖北前線一線醫(yī)務人員，以及綜合分析諸多治愈成功病例資料，匯集COVID-19一些不成熟的治療實踐收獲，以期為臨床治療提供參考。因病例數(shù)有限，某些認識還需要在臨床實踐中驗證及更新。

(1)COVID-19臨床表現(xiàn)及病理特征與既往SARS和中東呼吸綜合征(MERS)類似，但不完全相同，對COVID-19的認識尚未完全明確[9]；且目前缺乏特效抗病毒藥物，雖有部分藥物如磷酸氯喹、瑞德西韋被稱可能有效，但治療效果和不良反應仍需臨床驗證。目前臨床治療方案仍依據(jù)國家衛(wèi)生健康委員會印發(fā)的《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案》進行制訂，并隨方案的更新同步完善。

(2)由于缺乏特效治療，無論輕型、普通型、重型、危重型，都應注重支持、對癥治療，維護免疫系統(tǒng)功能穩(wěn)定，防止多臟器并發(fā)癥的發(fā)生。從臨床觀察看，對重型、危重型患者，保持呼吸道通暢至關重要，呼吸明顯困難者可予以吸入用乙酰半胱氨酸霧化吸入、反復深部吸痰，輔以支氣管擴張劑解痙平喘治療；應注重氧療，糾正低氧血癥；短期內(3～5 d)使用小劑量糖皮質激素(甲潑尼龍)、丙種球蛋白等對抗炎癥因子風暴，血必凈、血液濾過清除細胞因子，有一定效果。非甾體類解熱鎮(zhèn)痛藥對發(fā)熱，止咳藥對刺激性咳嗽等對癥治療均有療效。

(3)抗菌藥物的使用，必須要有明確的繼發(fā)細菌感染依據(jù)，如外周血白細胞總數(shù)及中性粒細胞百分比增高、C反應蛋白(CRP)、降鈣素原(PCT)增高才使用；一般不預防性使用抗菌藥物。

(4)由于三級防護條件下難以對患者生命體征進行觀察，故應注重生命體征及實驗室指標的動態(tài)監(jiān)測，如心電監(jiān)測指標呼吸頻率、血壓、心率、氧飽和度等，血常規(guī)、肝功能、腎功能、電解質、淋巴細胞亞群、動脈血氣分析等，根據(jù)指標變化，結合患者癥狀適時調整治療。胸部影像學改變較為緩慢，目前觀察到很多患者肺部病灶吸收時間較長，完全吸收需要3周甚至更長時間，可根據(jù)情況予以復查；病情突發(fā)變化時可隨時行床旁X線檢查。

(5)高齡、有多種基礎病、中性粒細胞/淋巴細胞比值(NLR)增高的患者，易轉為重癥，預后較差，應盡早考慮轉入重癥監(jiān)護室予以治療[10]。有基礎病，如支氣管哮喘、慢性阻塞性肺疾病、糖尿病、高血壓者，應同時治療基礎疾病。

(6)與SARS比較，COVID-19輕癥比例更高?；颊邞_認識疾病，樹立信心，保持良好心態(tài)；保證有效睡眠和充足均衡營養(yǎng)，避免濫用藥物；適度運動和鍛煉有助于疾病恢復。

致謝：感謝在湖北抗疫前線奮戰(zhàn)的重慶市中醫(yī)院呼吸內科主治醫(yī)師劉煌、陸軍軍醫(yī)大學附屬第二醫(yī)院副主任醫(yī)師胡明冬提供病例資料。