王 濤，馬丹丹，楊 明，劉衛(wèi)勇

中國科學技術大學附屬第一醫(yī)院（安徽省立醫(yī)院）南區(qū)超聲醫(yī)學科，安徽 合肥 230031

據(jù)國家癌癥中心2019年全國癌癥報告顯示，隨著人口老齡化的不斷發(fā)展以及我國醫(yī)療水平的進步，前列腺癌占我國男性惡性腫瘤第6位，發(fā)病占比上升了0.1%，死亡率也位居男性惡性腫瘤死亡率前10［1］。其5年生存率也較美國等發(fā)達國家存在較大差距［2］，主要原因可能與臨床就診早期病例少、早期臨床診斷難度大等關系密切，早診斷早治療成為臨床關鍵。血清前列腺特異性抗原（PSA）已普遍應用于臨床對于前列腺癌的篩查以及術后監(jiān)測［3］，而超聲引導下前列腺穿刺活檢已成為前列腺癌診斷的可靠方法以及金標準。目前較為廣泛采用的穿刺方式為經直腸前列腺穿刺，但操作前需灌腸準備，而經會陰前列腺穿刺病人痛苦較小，術后血尿、感染、發(fā)熱、疼痛、尿潴留等并發(fā)癥發(fā)生率較低，優(yōu)勢明顯，已經成為近年來熱門的穿刺發(fā)展方向［4-7］。經會陰前列腺穿刺按中國專家共識分為10針及12針系統(tǒng)穿刺法，但對于部分前列腺體積較大以及早期病變，穿刺點往往也會存在一定的漏診率。本研究在12針系統(tǒng)穿刺法基礎上增加對前列腺內可疑回聲穿刺活檢，并回顧性分析62例徒手經會陰前列腺穿刺術患者的臨床及病理資料，探討其對于前列腺癌診斷的可行性及臨床價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年2月～2020年1月在中國科學技術大學附屬第一醫(yī)院南區(qū)就診的臨床疑似前列腺癌并行經直腸超聲（TRUS）引導下經會陰前列腺穿刺活檢62例患者。納入標準：血清PSA＞4 ng/mL；直腸指檢疑診前列腺占位；影像學檢查疑診前列腺占位。排除標準：患者處于急性感染期；嚴重心肺疾病、出血性疾?。患韧忻鞔_前列腺癌病史；其他不適合經會陰臨床操作病史。患者年齡54～83歲（68.2±8.0歲），前列腺總體積15.2～162.19 mL（50.79±29.09 mL），前列腺周緣區(qū)體積6.76～61.76mL（25.41±12.19mL）。血清PSA1.27～182.4μg/L（30.35±41.48 μg/L）。依照最終病理結果將患者分為前列腺癌組和前列腺良性病變組，其中前列腺癌組25例，均為男性，年齡55～82歲；前列腺良性病變組37例，均為男性，年齡54～83歲。

1.2 方法

1.2.1 儀器設備 選用HITACHIARIETTA60超聲診斷儀，配經直腸雙平面探頭（型號C41L47RP）。美國Bard18G一次性自動活檢裝置。

1.2.2 活檢方法步驟 （1）所有患者術前均簽署知情同意，明確操作風險及可能存在的并發(fā)癥。并行凝血功能、血常規(guī)、尿常規(guī)及心電圖等檢查，排除凝血系統(tǒng)障礙、急性感染及嚴重心肺疾病等疾病，無需腸道準備及抗生素的預防性使用。服用抗凝、擴血管藥物患者需停藥1周；（2）患者取截石位，臀部墊高，陰囊睪丸托起，首先行直腸指檢，判斷前列腺硬度及有無明顯結節(jié)。經直腸緩慢放入雙平面超聲探頭，先二維觀察記錄前列腺的大小（高×寬×長）、形態(tài)、內部回聲、有無鈣化及鈣化大小等，重點觀察前列腺雙側周緣區(qū)有無異?；芈暯Y節(jié)，測量記錄其大小、位置以及內部血流情況；（3）會陰部消毒3遍，鋪無菌單，TRUS引導下前列腺周圍阻滯，1%利多卡因自會陰部逐漸浸至前列腺包膜處。一人手持雙平面探頭并實時引導穿刺醫(yī)生對前列腺雙側周緣區(qū)外側、雙側周緣區(qū)外側偏前、雙側周緣區(qū)中部、雙側周緣區(qū)旁正中、雙側尿道旁、雙側移行區(qū)各穿刺一針，共12針，最后對前列腺內可疑回聲穿刺X針。少部分病變典型者為減輕患者痛苦，適當減少穿刺針數(shù)。取得活檢組織按不同穿刺點置入10%福爾馬林溶液固定，標記后送病理學檢查。

1.3 統(tǒng)計學方法

采用SPSS26.0統(tǒng)計學軟件對數(shù)據(jù)進行分析處理，計量資料以均數(shù)±標準差表示，組間比較行t檢驗，計數(shù)資料采用百分比表示，行卡方檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

62例患者均穿刺順利。前列腺癌組25例患者病理類型均為前列腺腺癌（包括腺泡癌）（圖1A），前列腺良性病變組37例患者病理提示正常前列腺組織、腺體及間質增生、肌肉以及纖維組織（圖1B）。本研究共取得709條前列腺組織，平均穿刺11針，其中145條病理結果為前列腺癌，108條（75%）位于前列腺周緣區(qū)穿刺點，37條（25%）位于前列腺移行區(qū)穿刺點。癌組織占比穿刺取得標本組織長度大于50%的有81條（56%）。兩組間年齡、前列腺總體積以及前列腺周緣區(qū)體積差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05，表1），兩組間血清PSA含量有差異，前列腺癌組較高，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

經直腸二維超聲檢查，20例患者未發(fā)現(xiàn)明顯異常結節(jié)而提示前列腺增生，其中4例病理結果為前列腺癌；其余42例患者超聲共發(fā)現(xiàn)28個低回聲結節(jié)（結節(jié)最大徑≤10 mm，圖2A），23個低回聲區(qū)（最小徑＞10 mm，圖2B），1個高回聲區(qū)（圖2C）。部分患者多發(fā)，最多者4個，前列腺正常結構不清（圖2D）。兩組病例間前列腺不同大小低回聲分布之間差異有統(tǒng)計學意義（χ2=13.939，P＜0.05）。最大徑≤10 mm的低回聲結節(jié)多出現(xiàn)在前列腺良性病變組，前列腺癌組多表現(xiàn)為較大的低回聲區(qū)（表2）。

表2 直腸二維超聲檢查結果Tab.2 Results of transrectal ultrasonography

3 討論

前列腺癌的目前臨床診斷主要依靠直腸指診、前列腺超聲、盆腔MRI檢查以及血清PSA檢測，隨著超聲儀器及檢查技術的發(fā)展進步，TRUS引導下前列腺穿刺活檢已成為診斷前列腺癌的主要手段［8］。血清PSA是由前列腺上皮細胞分泌的單鏈糖蛋白［9］，其表達水平對前列腺良惡性病變的鑒別提供重要依據(jù)，臨床上將PSA＞4 μg/L作為診斷前列腺癌的臨界值［10］，但一部分前列腺增生和前列腺炎癥患者也可出現(xiàn)PSA的異常升高，與前列腺癌患者發(fā)生重疊［11-12］，本研究中兩組患者前列腺PSA水平均有不同程度升高，但前列腺癌組患者PSA水平更高，且二者間差異有統(tǒng)計學意義。本研究對象中有8例患者經直腸前列腺超聲檢查提示彌漫性前列腺癌，其血清學PSA水平均較高，可能與研究結果有關。

前列腺癌好發(fā)于前列腺周緣區(qū)［13-14］，二維超聲對前列腺以及移行區(qū)大小進行測量，通過高×寬×長×0.52公式分別計算二者體積，再相差即得到前列腺周緣區(qū)體積，對比分析發(fā)現(xiàn)前列腺良惡性病變兩組周緣區(qū)體積及前列腺總體積間差異均無明顯統(tǒng)計學意義。有文獻對PSA在4～10 μg/L之間的患者進行研究，結果表明前列腺癌患者周緣區(qū)體積顯著大于前列腺良性病變組［15］。Porcaro等［16］對564例PSA＜10 μg/L的患者研究表明，前列腺體積指數(shù)（中央區(qū)/周緣區(qū)）越高的患者，患前列腺癌風險越低?？赡苡捎诒狙芯繕颖据^少且PSA水平相對較高，且穿刺結果中部分癌變區(qū)位于移行區(qū)，有待在以后繼續(xù)積累樣本進一步研究。

經會陰部前列腺穿刺，穿刺針方向平行于直腸，穿刺前列腺周緣區(qū)時可保證取得組織大部分為周緣區(qū)組織，且避免了對于尖端部的遺漏［17-18］，本研究取得標本中，病理為前列腺癌的穿刺標本中75%穿刺部位均位于前列腺周緣區(qū)，且癌組織占比標本組織長度大于50%的標本占大部分（56%），也反應了經會陰前列腺穿刺術能較多的取到前列腺周緣區(qū)組織，從而提高檢出率。另外，經會陰部前列腺穿刺另一優(yōu)勢是對于前列腺可疑病變區(qū)域直觀準確的目標性穿刺，本研究中經直腸超聲共發(fā)現(xiàn)52個異?；芈?，均穿刺成功，對比分析發(fā)現(xiàn)不同大小的低回聲其病理成分不同，且差異有統(tǒng)計學意義，前列腺癌多表現(xiàn)為最小徑＞10 mm的低回聲區(qū)。有研究分析不同形態(tài)低回聲的良惡性，結果顯示帶狀以及腫塊狀低回聲是超聲對于前列腺癌的重點穿刺方向［19］，與本研究結果相近。分析原因可能與前列腺癌浸潤性生長，速度較快有關。低回聲較大且多發(fā)時容易浸潤性破壞前列腺正常組織結構，導致前列腺內部結果不清，形成彌漫性前列腺癌［20］。而對于前列腺內較小的低回聲結節(jié)，其往往大部分為良性病變，與Gosselaar等［21］的研究結果相似。

本研究中另有一患者右側移行區(qū)見范圍32 mm×21 mm的高回聲區(qū)，邊境尚清，不規(guī)則，內部回聲不均勻，共靶向穿刺兩針，病理提示前列腺腺泡癌以及前列腺間質纖維組織增生，因間質成分及纖維組織反射界面較大而表現(xiàn)為高回聲。因結節(jié)較大，內部可同時存在良惡性病變，說明前列腺內不均勻高回聲區(qū)同樣值得注意。雖然前列腺異常回聲目標性穿刺及其重要，但本研究中仍有4例患者經直腸超聲檢查未見明顯異常診斷為陰性，穿刺病理結果提示前列腺癌，這也充分表明12針系統(tǒng)穿刺法的舉足輕重以及必不可少。隨著超聲造影的發(fā)展進步，也有學者將其運用在前列腺的穿刺活檢中。超聲造影可顯示前列腺病灶內血流灌注情況，反映病灶內微血管的分布和構成，其診斷前列腺癌的敏感度57%～83%，特異性67%～88.37%［22-24］。本研究未能對不同大小低回聲區(qū)域內血流情況進行對比分析，將在以后病例的不斷收集中進一步研究。

綜上所述，經直腸超聲引導下經會陰前列腺穿刺因其無需特殊術前準備，病人痛苦小，對于前列腺周緣區(qū)穿刺優(yōu)勢性以及可疑病變區(qū)域直觀準確的目標性穿刺等特征，值得臨床進一步推廣。