潘向榮，劉若蘭，李旭

(1.武漢市社會(huì)福利院(武漢濟(jì)民老年醫(yī)院)，湖北 武漢 430014；2.武漢大學(xué)中南醫(yī)院，湖北 武漢 430071)

0 引言

人口快速老化所帶來(lái)的老年期精神障礙已經(jīng)日益成為我國(guó)精神衛(wèi)生事業(yè)的一大挑戰(zhàn)；同時(shí)伴隨著經(jīng)濟(jì)的快速增長(zhǎng)，社會(huì)以及文化更迭，傳統(tǒng)的農(nóng)村生存環(huán)境以及傳統(tǒng)的道德文化的變遷不可避免地對(duì)老年人的生活產(chǎn)生了巨大的負(fù)面影響，影響著老年人的心理健康[1-2].老年精神障礙的常見(jiàn)表現(xiàn)即抑郁癥(MDD)[3].

對(duì)于老年人抑郁癥的治療，臨床常采用抗抑郁藥物治療，但最近研究發(fā)現(xiàn)，老年人對(duì)于藥物治療的抗拒性在逐漸增加[4-5].而非藥物治療MDD的方法開(kāi)始在臨床逐漸推廣，在目前臨床中使用包括重復(fù)經(jīng)顱磁刺激、經(jīng)顱直流電刺激和經(jīng)顱超聲刺激等非侵入式方法，以及電極深部腦刺激、光遺傳學(xué)等侵入式方法.

其中，非侵入式方法中，重復(fù)經(jīng)顱磁刺激存在刺激的深度淺和空間分辨率低等缺點(diǎn)；經(jīng)顱直流電刺激刺激空間分辨率更差、穿透深度太淺的不足.侵入式方法中，電極深部腦刺激靶向性高、時(shí)間和空間分辨率好，廣泛被神經(jīng)科臨床采用，但該方法存在手術(shù)創(chuàng)傷和刺激靶點(diǎn)改變不靈活的局限；光遺傳學(xué)技術(shù)需要通過(guò)病毒轉(zhuǎn)染和有創(chuàng)的光纖植入手術(shù)操作實(shí)現(xiàn)[6-8].

低頻聚焦超聲刺激(LIFUP)為近些年開(kāi)始研究的神經(jīng)刺激技術(shù)，該方法利用超聲波的力學(xué)特性，結(jié)合相控陣技術(shù)，在多探頭的共同作用下，實(shí)現(xiàn)對(duì)于傳播路徑以及聚焦效果的精準(zhǔn)控制，使超聲能量作用于指定的腦功能區(qū)，其穿透深度大，同時(shí)可在BOLD-fMRI的反向校準(zhǔn)，更加方便地精準(zhǔn)控制.目前作為新穎的刺激調(diào)控手段，逐步成為進(jìn)入神經(jīng)系統(tǒng)的研究的新方法，如2016年的報(bào)道[9]Monti等應(yīng)用低頻聚焦超聲神經(jīng)調(diào)控刺激用于丘腦刺激，用于幾例創(chuàng)傷后意識(shí)障礙患者的恢復(fù)治療，治療后患者通過(guò)進(jìn)行簡(jiǎn)單的應(yīng)答反應(yīng)等行為，初步驗(yàn)證了該方法的臨床有效性，進(jìn)而開(kāi)展相關(guān)研究.

本研究提出同步刺激外側(cè)眶額皮層、楔葉以及背側(cè)前額葉皮層等腦區(qū)[10-11]，精準(zhǔn)定位并進(jìn)行局部神經(jīng)回路刺激，從而改變腦皮質(zhì)的功能狀態(tài)，逐步進(jìn)入神經(jīng)疾病的治療領(lǐng)域[12].

本研究為了分析低頻聚焦超聲刺激(LIFUP)聯(lián)合帕羅西汀治療抑郁癥的療效，特隨機(jī)選定2018年1 月至2019 年1月武漢市社會(huì)福利院收治的60 例MDD老人進(jìn)行分組研究，報(bào)告如下.

1 研究資料與方法

1.1 臨床資料研究對(duì)象：選取2018—2019年武漢市社會(huì)福利院MDD老人60例，均滿足《中國(guó)精神障礙分類(lèi)與診斷標(biāo)準(zhǔn)》中對(duì)抑郁癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)，以隨機(jī)數(shù)字表法分組，隨機(jī)分為實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組各30例.觀察組男25例，女5例，年齡60～80歲，平均年齡(71±3.3)歲；病程1～8(5.1±2.6)年.對(duì)照組男23 例，女7 例，年齡60～90歲，平均年齡(70±4.9)歲；病程1～8(4.9±2.5)年.兩組臨床資料無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05).

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)及排除標(biāo)準(zhǔn)經(jīng)臨床診查判定為抑郁癥；住院時(shí)間達(dá)6周以上，病程不超過(guò)6年；排除身體移動(dòng)障礙的病人.

1.3 方法

1.3.1 實(shí)驗(yàn)對(duì)照組 服用鹽酸帕羅西汀片(北京萬(wàn)生藥業(yè)有限責(zé)任公司)，餐后每次用藥20 mg，用量1次.

1.3.2 實(shí)驗(yàn)觀察組 服用鹽酸帕羅西汀+低頻聚焦超聲刺激(LIFUP)治療：鹽酸帕羅西汀的用法同對(duì)照組；LIFUP設(shè)備采用Brainsonix的BXPulsar 1001低頻聚焦超聲刺激儀，首先在3T核磁共振儀(西門(mén)子Tim Trio 3.0T)下，利用BXPulsar 1001的預(yù)刺激，利用BOLD-fMRI的成像方法，在刺激后T2加權(quán)相對(duì)于靜息態(tài)在圖像上有增強(qiáng)，從而進(jìn)行精準(zhǔn)的腦區(qū)定位.定位后即可進(jìn)行外側(cè)眶額皮層及楔葉等腦區(qū)的刺激，超聲換能器基頻為650 kHz，同時(shí)通過(guò)聚乙烯薄膜密封的水帶與頭皮進(jìn)行耦合，超聲刺激重復(fù)頻率100 Hz，脈寬0.5 ms，空間峰值平均強(qiáng)度(ispta)為720 mW/cm2，每個(gè)腦區(qū)刺激30 s，間隔30 s暫停，持續(xù)20 min，每周治療5 d，間隔2 d.兩組均持續(xù)治療2個(gè)月.

1.4 評(píng)價(jià)指標(biāo)

1.4.1 HAM-D指數(shù) 采用HAM-D(漢密頓抑郁量表)，該量表在臨床上是判定抑郁癥最普遍的量表，本文中采用21項(xiàng)版本，采用和患者交談的方式記錄評(píng)定，從而可以評(píng)價(jià)治療前后的病人情況.該量表可以歸納為7類(lèi)因子，包括偏執(zhí)癥狀、焦慮、睡眠障礙等.本研究分別記錄所有病人在治療前、治療4周、8周的HAM-D 評(píng)分.

1.4.2 GDS評(píng)分 GDS(老年抑郁量表)該量表包含15個(gè)條目，量表總分范圍0～30分，≥10分表示存在抑郁問(wèn)題.量表內(nèi)部一致性Cronbach氏 α系數(shù)為0.82，已在國(guó)內(nèi)廣泛應(yīng)用.

1.4.3 睡眠指數(shù)評(píng)分 PSQI(匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù))用于評(píng)定患者的主觀睡眠質(zhì)量，包括19個(gè)自我評(píng)定以及5個(gè)睡眠評(píng)定，由7個(gè)因子問(wèn)題構(gòu)成.

1.4.4 效果對(duì)比 文中設(shè)定HAM-D指數(shù)降低大于等于75%視為治愈；指數(shù)減少50%～74%視為顯效；指數(shù)范圍在25%～49%視為有效；若低于25%視為無(wú)效.且評(píng)分總有效率=(治愈+顯效+有效)/總例數(shù)×100%.

1.4.5 不良反應(yīng) 若病人出現(xiàn)頭暈、嘔吐、腹瀉等癥狀視為治療中的不良反應(yīng)予以記錄.

1.5 分析方法采用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS 25.0分析數(shù)據(jù)，以“x±s”表達(dá)，治療前后采用t檢驗(yàn)，觀察組以及對(duì)照組間進(jìn)行t檢驗(yàn)測(cè)試關(guān)聯(lián)性.P<0.05視為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義.

2 結(jié)果與分析

2.1 治療前后HAM-D、GDS及PSQI分值對(duì)比HAM-D、GDS及PSQI在治療前的評(píng)定兩組間差異沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.998 58)；治療前后，HAM-D、GDS及PSQI等參數(shù)都有所降低，且實(shí)驗(yàn)觀察者降低程度高于對(duì)照組，且實(shí)驗(yàn)前后差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表1.

表1 治療前以及治療后不同時(shí)間段記錄HAMD、GDS及PSQI分值對(duì)比/(x±s)

2.2 治療效果對(duì)比治療效果對(duì)比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=5.96，P=0.014 611)，且觀察組治療有效率(90.00%)較對(duì)照組(63.33%)高.見(jiàn)表2.

2.3 不良反應(yīng)對(duì)比觀察組不良反應(yīng)率為10.00%，對(duì)照組為(13.33%)，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.161 7，P=0.687 5)，見(jiàn)表3.

表2 治療效果對(duì)比[n(%)]

表3 不良反應(yīng)對(duì)比[n(%)]

3 結(jié)論及展望

武漢市在1993即宣告進(jìn)入老年化社會(huì)，據(jù)調(diào)查表明，在2014年老齡化的平均水平18.9%即高于全國(guó)平均水準(zhǔn)15.5%[13], 武漢地區(qū)老年人抑郁癥患者比例為5.9%，高于溫州市老年人比例5.5%或成都市老年人比例4.4%，說(shuō)明老年人抑郁癥在武漢地區(qū)老年人群中已成為常見(jiàn)精神衛(wèi)生問(wèn)題[14].

本研究通過(guò)實(shí)驗(yàn)得出以下結(jié)論：

1)通過(guò)對(duì)于觀察組及對(duì)照組前后HAM-D、GDS、PSQI、治療效果及不良反應(yīng)率的對(duì)比發(fā)現(xiàn)，兩組治療后抑郁指數(shù)HAM-D、GDS及PSQI指數(shù)降低，說(shuō)明采用兩種方法，即僅采用抗抑郁藥物鹽酸帕羅西汀片或聯(lián)合治療的作用下，兩組治療前后均有效果.

2)老年人抑郁癥量表HAM-D的相關(guān)參數(shù)如抑郁情緒、有罪感等指標(biāo)觀察組的效果有明顯降低；在GDS量表指數(shù)上，生活厭倦感、無(wú)助感及精神狀態(tài)指數(shù)有明顯改善，進(jìn)而發(fā)現(xiàn)實(shí)驗(yàn)觀察組的結(jié)果比實(shí)驗(yàn)對(duì)照組低(P<0.05)，具有明顯差異，表明聯(lián)合治療方法更有效.

3)觀察兩組治療后的PSQI指數(shù)發(fā)現(xiàn)，兩組在治療前后，老年人的入睡困難指數(shù)、夜間易醒等指標(biāo)得到改善，且觀察組在困倦感及睡眠認(rèn)知上，較對(duì)照組低(P<0.05)，同樣表明聯(lián)合治療方法的有效性.

4)治療效果的統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)實(shí)驗(yàn)觀察組的治療有效率高達(dá)90%，而實(shí)驗(yàn)對(duì)照組為63.3%，觀察組遠(yuǎn)高于對(duì)照組，說(shuō)明聯(lián)合療法對(duì)于病情的改善更有用.

5)最后在不良反應(yīng)率的統(tǒng)計(jì)上，兩組分別為10%及13.33%，說(shuō)明聯(lián)合治療的方法并沒(méi)有引起老年抑郁癥患者的不適，兩組無(wú)明顯差異.

本研究結(jié)果顯示，通過(guò)該方法MDD老年人的評(píng)價(jià)指標(biāo)低于實(shí)驗(yàn)對(duì)照組，表明在抗抑郁藥物鹽酸帕羅西汀聯(lián)合低頻聚焦超聲刺激治療下，能有效緩解病情.通過(guò)分時(shí)刺激關(guān)鍵腦區(qū)，如：外側(cè)眶額皮層及楔葉等腦區(qū)作用后，能在抑郁癥狀緩解的情況下，同時(shí)改善病人睡眠質(zhì)量[11].采用神經(jīng)調(diào)控刺激的方法，是在患者出現(xiàn)藥物抗拒情況下的有效治療方法，且在本文中采用的低頻聚焦超聲刺激方法，是基于超聲波，具有無(wú)損、無(wú)輻射等特點(diǎn)，且在治療過(guò)程中，不良反應(yīng)率低，隨著該方法的普及在藥物治療的同時(shí)聯(lián)用，能有效改善病人的精神癥狀、緩解失眠，減輕患者負(fù)擔(dān)，具有深遠(yuǎn)的意義.