張德玉，赫群，繆晚虹，俞瑩

干眼是指由于淚液質(zhì)或量以及動力學(xué)異常，導(dǎo)致淚膜穩(wěn)定性下降和（或）眼表面異常，伴有眼部不適癥狀的一類疾病[1]。其病因及發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)仍以提供潤滑的眼藥水或淚液替代品治療為主[2]，有一定局限性。研究[3-6]證實，針法治療干眼能促進(jìn)淚腺主動分泌淚液，迅速改善干眼患者的臨床癥狀。用于治療干眼的針法種類較多，文獻(xiàn)報道較多的有針刺、電針、火針、撳針、梅花針等。作為一種傳統(tǒng)針法，鬃針在治療干眼方面具有無創(chuàng)傷、操作簡潔、見效快等優(yōu)勢，臨床療效確切。目前，鬃針療法治療干眼的臨床報道較少，為探討鬃針治療干眼的療效，筆者選用臨床最常用的普通針刺法與鬃針療法做對比觀察，現(xiàn)報告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

收集2017年5月—2019年2月至上海市嘉定區(qū)中醫(yī)醫(yī)院眼科就診的干眼患者120例 （240 只眼），采用隨機(jī)數(shù)字表法分為鬃針組40例 （80 只眼）、針刺組38例（76 只眼）和對照組42例（84 只眼）。鬃針組男9例（18 只眼），女31例（62 只眼）；年齡為22～69歲，平均年齡（50.12±9.24）歲；病程為4～52個月，平均病程為（27.08±18.25）個月。針刺組男8例（16 只眼），女30例（60 只眼）；年齡為20～68歲，平均年齡（48.98±10.45）歲；病程為3～51 個月，平均病程為（26.45±19.68）個月。對照組男13例（26 只眼），女29例（58 只眼）；年齡為23～75歲，平均年齡（51.76±12.30）歲；病程為5～70 個月，平均病程為（27.66±18.82）個月。3組患者的性別、年齡、病程比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)、納入標(biāo)準(zhǔn)及排除標(biāo)準(zhǔn)

診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照《干眼臨床診療專家共識（2013年）》[7]規(guī)定，（1）患者主觀上有眼干燥感、異物感、疲勞感、燒灼感、視力波動、不適感等癥狀，且不少于1項；（2）淚膜不穩(wěn)定，淚膜破裂時間（break-up time，BUT）≤5 s 或淚液分泌減少，淚液分泌試驗（Schirmer I test，SIT）（無表面麻醉）≤5 mm/5 min；（3）淚膜不穩(wěn)定，5 s＜BUT≤10 s 或淚液分泌減少，5 mm/5 min＜SIT（無表面麻醉）≤10 mm/5 min，并伴有眼表面損害，角膜熒光素染色（corneal fluorescein staining，CFS）陽性。滿足（1）及（2）（3）兩項中的一項即可診斷。

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1） 符合干眼診斷標(biāo)準(zhǔn)；（2）年齡在20～75歲之間；（3）治療前未使用其他藥物，或應(yīng)用其他藥物治療但已停用2 周以上者；（4）自愿參加本研究并能配合治療、檢查及隨訪，簽署知情同意書。

排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）伴有淚點或淚小管閉塞及狹窄患者；（2）眼部有急性感染，或伴有瞼球粘連者；（3）干燥綜合征患者；（4）合并有全身或其他系統(tǒng)嚴(yán)重疾病影響觀察治療者；（5）妊娠期或哺乳期患者；（6）不能配合治療隨訪者。

1.3 治療方法

1.3.1 鬃針組 患者取仰臥位，術(shù)者一手暴露上、下淚點，并固定眼瞼，另一手之拇指、示指、中指持針柄，使鈍圓、光滑的針頭端軟端垂直進(jìn)入淚小點約1mm，繼之使針順應(yīng)淚小管內(nèi)壁方向向鼻側(cè)輕輕推進(jìn)，避免蠻力傷及淚道黏膜，進(jìn)針約10 mm，針頭觸及淚囊鼻側(cè)壁止，上下淚點分別進(jìn)針，患者閉目留針20 min。隔日1 次，20 d 為1 個療程（針具采用一次性滅菌毫針，規(guī)格：0.2 mm×40 mm，將針尖用細(xì)砂輪磨平，使其光滑、頓圓，裂隙燈顯微鏡下頭端平滑，塑封滅菌備用。鬃針針具設(shè)計已獲專利授權(quán)，專利號：ZL201720165081.X）。

1.3.2 針刺組 睛明、攢竹、絲竹空、四白、陽白、承泣，均雙側(cè)取穴?；颊呷⊙雠P位，穴位區(qū)皮膚常規(guī)消毒，用華佗牌0.25 mm×30 mm 毫針依次針刺諸穴。采用平補平瀉手法斜刺進(jìn)針，留針20 min，隔日1 次，20 d 為1 個療程。

1.3.3 對照組0.1%玻璃酸鈉滴眼液 （珠海聯(lián)邦制藥有限公司生產(chǎn)，國藥準(zhǔn)字H20040352），點雙眼，每日4 次，20 d 為1 個療程。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1 干眼癥狀評分 參照SPEED 調(diào)查問卷，將眼部干澀感、異物感、燒灼感、刺痛感、眼紅這5 項眼部癥狀列入問卷評價。無癥狀0 分，癥狀輕微1 分，癥狀明顯2 分，癥狀較重3 分。上述各癥狀得分相加為臨床癥狀積分。

1.4.2 治療滿意度調(diào)查 分別對鬃針組和針刺組的患者以問卷的形式進(jìn)行治療滿意度調(diào)查。從以下5個方面列入問卷：對針法的恐懼、憂慮、治療過程中的感受、治療后的感受以及對治療的接受程度，每個方面各分4 級。前4 項的分級評分分值：無0 分，輕微有1 分，有2 分，較強(qiáng)烈3 分；最后一項的分級評分：不能接受3 分，被迫接受2 分，可以接受1 分，完全接受0 分。其中治療過程中的感受和治療后的感受各分2 種情況記分，愉快的感受所得的相應(yīng)分值為負(fù)，痛苦的感受所得的相應(yīng)分值為正。5 個方面的所得數(shù)值相加即為滿意度調(diào)查得分，數(shù)值越大說明治療滿意度越差。

1.4.3 干眼體征評分 （1）SIT：采用淚液檢測濾紙條（天津晶明新技術(shù)開發(fā)有限公司），先將試紙條的末端沿缺口對折，置于雙下瞼外1/3 處結(jié)膜囊，囑患者輕閉雙眼5 min 后取出并記錄浸濕的長度，單位為毫米（mm）。（2）BUT：將1 滴1%的熒光素鈉（天津晶明新技術(shù)開發(fā)有限公司生產(chǎn)）滴入患者結(jié)膜囊內(nèi)，囑患者眨眼數(shù)次。在裂隙燈鈷藍(lán)光下，計算患者末次瞬目后自然睜眼到角膜出現(xiàn)第一個黑斑的時間，每眼重復(fù)測量3 次，取平均值，單位為秒（s）；（3）CFS 評分：采用12 分法，將角膜劃分為4 個象限，每個象限評0～3 分。無著染記0 分；1～10 個點狀著染記1 分；＞10 個點狀著染但染色未融合記2 分；角膜出現(xiàn)點狀著色融合及潰瘍等記3 分。各象限評分相加，為CFS 染色總評分。

1.5 療效評定標(biāo)準(zhǔn)

臨床療效評定參照國家中醫(yī)藥管理局頒發(fā)的《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[8]。療效指數(shù)采用尼莫地平法，療效指數(shù)（n）=[（治療前癥狀積分-治療后癥狀積分）/治療前癥狀積分]×100%。療效評價標(biāo)準(zhǔn)分為顯效、有效、無效3 級。

顯效：臨床癥狀顯著改善，裂隙燈檢查眼表情況明顯好轉(zhuǎn)，療效指數(shù)＞70%，SIT 多次測定＞7 mm/5 min。

有效：臨床癥狀有所減輕，裂隙燈檢查眼表情況有所好轉(zhuǎn)，療效指數(shù)=30%～70%，SIT 多次測定＞4mm/5min。

無效：臨床癥狀無改善，SIT 檢查無好轉(zhuǎn)，療效指數(shù)＜30%。

1.6 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS17.0 統(tǒng)計軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計數(shù)資料組間比較采用卡方檢驗；計量資料以（±s）表示，組內(nèi)治療前后比較采用配對樣本t 檢驗，3組間比較采用單因素方差分析，組間兩兩比較應(yīng)用LSD-t 檢驗，以P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 3組患者臨床療效的比較

（1）鬃針組與針刺組的有效率比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=8.961，P=0.023）；鬃針組與對照組的有效率比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=9.437，P=0.012）；針刺組與對照組的有效率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=1.334，P=0.524）。（2）3組間顯效率比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=14.710，P=0.003）。（3）3組間有效率比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=7.332，P=0.041）（表1）。

2.2 鬃針組與針刺組治療滿意度比較

鬃針組治療滿意度評分為（2.65±2.14），針刺組為（4.78±2.67），對2組滿意度評分進(jìn)行比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t=7.652，P=0.000）。

2.3 3組患者治療前后干眼指標(biāo)的比較

表1 3組患者療效比較[例（%）]

3組患者治療前各項指標(biāo)比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05），具有可比性。

3組患者治療前后各項指標(biāo)比較，（1）鬃針組患者的眼部癥狀積分、SIT、BUT、CFS 評分較治療前均有改善，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（t=46.952、18.522、20.761、9.464，均P=0.000）。（2）針刺組患者的眼部癥狀積分、SIT、BUT 較治療前均有改善，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（t=26.086、9.662、7.101，均P=0.000）；CFS 評分與治療前比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。（3）對照組患者的眼部癥狀積分、SIT 較治療前有所改善，差異有統(tǒng)計學(xué)意義 （t=21.127、8.556，均P=0.000）；BUT、CFS 評分與治療前比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

3組患者治療后各項指標(biāo)比較，在眼部癥狀積分、SIT、BUT、CFS 方面，鬃針組與針刺組（t=9.897，P=0.000；t=8.394，P=0.000；t=11.087，P=0.000；t=2.356，P=0.012）、對照組（t=17.514，P=0.000；t=11.693，P=0.000；t=15.734，P=0.000；t=5.022，P=0.002） 分別進(jìn)行比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（表2）。

3 討論

基礎(chǔ)淚液分泌不足，淚膜穩(wěn)定性差是干眼的顯著特點。人工淚液等外源性補充治療只能緩解患者的臨床癥狀，并不能改善患者的淚液分泌及淚膜穩(wěn)定性[9]。很多臨床研究[3-6]證實，針法不但能改善患者的淚液流量，也能改善患者的淚膜穩(wěn)定性，是較為理想的干眼治療方法。針法能夠行氣活血，疏通經(jīng)絡(luò)，在治療干眼方面具有獨特優(yōu)勢，是藥物無法比擬的。針刺治療干眼的作用越來越受到人們的關(guān)注。

毫針針刺法是治療干眼最常用的方法，以眼周取穴最為常見，也有全身辨證取穴治療[7]。在治療干眼的眼周穴位中，出現(xiàn)頻率最高的是睛明穴[10]，攢竹、太陽、絲竹空等眼周腧穴次之。鬃針作為一種特殊的針法，其作用部位亦是睛明穴，但鬃針的進(jìn)針方式獨特，是從上下淚點進(jìn)針，針感較強(qiáng)烈，直接作用于淚器系統(tǒng)，治療過程中患者即可產(chǎn)生大量淚液，同時可增加眼瞼表面張力和瞼緣緊張感，促進(jìn)瞼板腺排泄，加強(qiáng)淚道、眼表組織、淚腺之間的聯(lián)系，以疏通經(jīng)絡(luò)，調(diào)整全身及局部氣血運行，改善淚液、瞼板腺分泌，增加淚膜穩(wěn)定性。治療1 次后即可改善癥狀，使眼睛潤滑舒適，視覺清晰明亮。根據(jù)臨床觀察，部分合并瞼板腺功能障礙的患者，鬃針治療結(jié)束后，裂隙燈下可見瞼板腺開口的泡狀隆起消失，說明鬃針療法可恢復(fù)瞼板腺功能，從而改善淚膜穩(wěn)定性。

本次研究結(jié)果中針刺組的有效率為76.32%，與王娟等[11-13]的針刺有效率為85.7%～90.9%有差異，考慮可能是治療時間短的緣故。但鬃針組已經(jīng)取得較好的臨床效果，患者的各項指標(biāo)均有改善，且優(yōu)于針刺組和對照組。說明鬃針療法治療干眼起效快，優(yōu)于普通針刺。

在治療滿意度方面，鬃針組患者第一次進(jìn)行鬃針治療時多比較緊張，但在治療結(jié)束后，患者體會到其安全性及眼部舒適性，在后續(xù)治療中緊張、焦慮感逐漸減輕，能主動配合治療；而普通針刺組患者首次治療結(jié)束后沒有明顯的眼部舒適感，擔(dān)心面部針孔感染、出血等風(fēng)險，因此多數(shù)患者在治療期間的緊張、焦慮感持續(xù)存在，甚至加重。鬃針組的調(diào)查得分低于針刺組，可見鬃針的治療滿意度優(yōu)于普通針刺。

在治療安全性方面，改進(jìn)后的鬃針是由彈性、韌性較好的醫(yī)用材料制成，粗細(xì)適中，滅菌使用（相關(guān)技術(shù)已獲國家專利授權(quán)），由主治醫(yī)師以上級別的高年資眼科醫(yī)師規(guī)范操作，從上下淚點進(jìn)針，操作中不使用蠻力，遇阻力后調(diào)整進(jìn)針方向或稍后退再調(diào)整進(jìn)針操作即可完成操作，避免淚道粘膜損傷。自2013年至今尚未發(fā)現(xiàn)鬃針治療的并發(fā)癥、后遺癥。

表2 3組患者治療前后干眼指標(biāo)的比較（±s）

表2 3組患者治療前后干眼指標(biāo)的比較（±s）

注：* 與本組治療前比較，P＜0.05；# 與針刺組和對照組治療后比較，P＜0.05

綜上，鬃針療法能促進(jìn)淚液分泌，提高淚膜穩(wěn)定性，促進(jìn)角膜上皮修復(fù)，臨床療效顯著。同時，該療法不需刺破皮膚粘膜，利用自然通道進(jìn)針，對組織無創(chuàng)傷，簡潔實用，起效快，患者滿意度好，值得臨床推廣。