黃高忠

1問(wèn)：什么是“斑塊”

正常情況下，人體的動(dòng)脈血管壁分為內(nèi)膜、中膜、外膜三層，內(nèi)膜的表面被一層內(nèi)皮細(xì)胞覆蓋。當(dāng)某些理化因素導(dǎo)致動(dòng)脈內(nèi)皮細(xì)胞損傷時(shí)，血液中的脂質(zhì)（主要是低密度脂蛋白膽固醇，簡(jiǎn)稱(chēng)LDL-C）會(huì)進(jìn)入動(dòng)脈壁，并在內(nèi)膜與中膜之間沉積下來(lái)。通常所說(shuō)的“斑塊”就是指的這種動(dòng)脈管壁上的粥樣硬化性病變，其發(fā)生和發(fā)展是一個(gè)漫長(zhǎng)的過(guò)程，一般分為四個(gè)階段：脂質(zhì)條紋期、纖維斑塊期、粥樣斑塊期、復(fù)合病變期。

2問(wèn)：“斑塊”有何危害

動(dòng)脈粥樣硬化斑塊可發(fā)生于全身動(dòng)脈系統(tǒng)中，最重要的部位是冠狀動(dòng)脈、腦動(dòng)脈、腹部動(dòng)脈和周?chē)鷦?dòng)脈（主要包括頸動(dòng)脈和下肢動(dòng)脈）?！鞍邏K”對(duì)人體的危害與大小、形態(tài)、性質(zhì)、發(fā)展速度、阻塞部位和程度等多種因素有關(guān)。

小的穩(wěn)定性“斑塊”不阻塞血管，可以沒(méi)有癥狀，這在老年人，甚至中青年人中并不少見(jiàn)。若“斑塊”沒(méi)有得到及時(shí)、有效干預(yù)，可逐漸增大，導(dǎo)致管腔狹窄，直至完全閉塞。若“斑塊”不穩(wěn)定（破裂、出血等），誘發(fā)急性血栓形成，可在短時(shí)間內(nèi)造成血管閉塞。這種情況若發(fā)生在心臟的冠狀動(dòng)脈，就會(huì)造成急性心肌梗死;發(fā)生在腦動(dòng)脈，則會(huì)導(dǎo)致腦卒中。

3問(wèn)：膽固醇是“斑塊”的罪魁禍?zhǔn)讍?/h3>

導(dǎo)致動(dòng)脈粥樣硬化的主要危險(xiǎn)因素包括：年齡增長(zhǎng)、高膽固醇血癥、吸煙、糖尿病、高血壓、腹型肥胖、缺乏運(yùn)動(dòng)、飲食不合理、精神緊張、家族遺傳因素等。

膽固醇是人體不可缺少的物質(zhì)，主要作用是構(gòu)成細(xì)胞膜和合成激素等。與動(dòng)脈粥樣硬化關(guān)系較大的是低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）。大量研究表明：血液中LDL-C水平升高會(huì)促使脂質(zhì)沉積于血管壁，加速動(dòng)脈硬化的發(fā)生和發(fā)展。

4問(wèn)：如何“捕捉”“斑塊”

檢測(cè)“斑塊”最常用的方法是彩超、CT血管成像（CTA）及磁共振血管成像（MRA）。頸動(dòng)脈和下肢動(dòng)脈解剖位置比較表淺，用彩超就可以觀察其病變情況。要觀察冠狀動(dòng)脈和腦動(dòng)脈，則需要做CTA或MRA。其中，頸動(dòng)脈是最常檢查的部位，可在一定程度上提示全身中等動(dòng)脈的病變情況。頸動(dòng)脈內(nèi)膜中層厚度（簡(jiǎn)稱(chēng)IMT）≥1.0毫米，提示頸動(dòng)脈內(nèi)膜中層增厚;若IMT≥1.3毫米，則提示頸動(dòng)脈斑塊形成。

5問(wèn)：“軟斑”與“硬斑”哪種更危險(xiǎn)

動(dòng)脈粥樣硬化斑塊由脂質(zhì)核心、外圍的纖維帽和表面內(nèi)皮組成，分為不穩(wěn)定斑塊與穩(wěn)定斑塊兩類(lèi)。當(dāng)“斑塊”的主要成分為脂類(lèi)時(shí)，稱(chēng)為“軟斑”;如果“斑塊”發(fā)生明顯鈣化，就形成了“硬斑”。與“硬斑”相比較，通常“軟斑”的纖維帽較薄，其覆蓋在“斑塊”表面，就像是包了個(gè)“皮薄餡多”的“餃子”一樣，容易破裂，屬于不穩(wěn)定斑塊（也稱(chēng)易損斑塊）。相反，纖維帽較厚而脂質(zhì)較少的斑塊通常是穩(wěn)定斑塊。

一般情況下，斑塊本身不會(huì)脫落堵塞血管，因?yàn)閯?dòng)脈斑塊不是黏附在血管壁上的團(tuán)塊，而是已成了動(dòng)脈結(jié)構(gòu)的一部分。高血糖、高血壓、高尿酸、飲食過(guò)咸、缺乏運(yùn)動(dòng)、長(zhǎng)期熬夜、吸煙、酗酒等會(huì)損害血管內(nèi)皮，為脂質(zhì)的沉積創(chuàng)造條件，并可能誘發(fā)斑塊破裂，使其中的脂質(zhì)成分暴露在血液中，誘發(fā)血小板聚集和血栓形成，導(dǎo)致血管閉塞。

6問(wèn)：哪些“斑塊”需要治療

并不是所有“斑塊”都需要藥物治療。不吸煙、無(wú)高血壓、高膽固醇和糖尿病等危險(xiǎn)因素的中老年人，若經(jīng)專(zhuān)科醫(yī)生評(píng)估認(rèn)為發(fā)生心血管疾病的風(fēng)險(xiǎn)不高，就沒(méi)有必要服藥，但要保持健康的生活方式?？蛇m當(dāng)多吃新鮮蔬菜、水果和豆制品，減少高脂食品（如蛋黃、肥肉、動(dòng)物內(nèi)臟等）的攝入，飲食清淡、戒煙限酒，每周至少進(jìn)行150 分鐘中等強(qiáng)度或75 分鐘高強(qiáng)度的有氧運(yùn)動(dòng)，避免久坐，并定期隨訪。

已有心腦血管疾病、頸動(dòng)脈中度以上狹窄、低密度脂蛋白膽固醇在3.4毫摩/升以上者，應(yīng)服用他汀類(lèi)藥物，同時(shí)控制高血壓、糖尿病等其他危險(xiǎn)因素，防止“斑塊”進(jìn)一步增大或破裂。頸動(dòng)脈狹窄>50%且伴有腦供血不足癥狀，或者頸動(dòng)脈狹窄>75%者，需由專(zhuān)科醫(yī)生評(píng)估，必要時(shí)實(shí)施手術(shù)治療。

一項(xiàng)包含26個(gè)大規(guī)模臨床試驗(yàn)（17萬(wàn)例患者）的薈萃分析顯示，應(yīng)用他汀治療5年， LDL-C每降低1毫摩/升，可使不良心血管事件發(fā)生率降低22%。他汀類(lèi)藥物既能降膽固醇，又具有抗炎、穩(wěn)定粥樣硬化斑塊、改善血管內(nèi)皮功能及抑制血管平滑肌細(xì)胞增殖等作用，是治療斑塊的主要藥物。他汀類(lèi)藥物的主要作用是降低LDL-C。目前認(rèn)為，將LDL-C降至1.4～1.8毫摩/升是目標(biāo)值。

阿司匹林雖然不能控制斑塊進(jìn)展，但它可在不穩(wěn)定斑塊破裂的瞬間發(fā)揮抗血小板的作用，防止血栓形成，顯著降低急性心肌梗死、腦梗死的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。目前認(rèn)為，頸動(dòng)脈狹窄超過(guò)70%，或頸動(dòng)脈狹窄在50%～70%且有腦缺血癥狀者，宜長(zhǎng)期口服阿司匹林。頸動(dòng)脈狹窄<50%者，需要先評(píng)估心血管疾病的危險(xiǎn)因素（男性>50歲、絕經(jīng)后女性、高血壓、糖尿病、高膽固醇血癥、肥胖、吸煙、早發(fā)心血管病家族史等），若危險(xiǎn)因素≥3種，則應(yīng)長(zhǎng)期服用阿司匹林。