王媛媛，楊美玲

(南京醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院，江蘇 南京 210029)

腦棉片是神經外科手術最常用且不可缺少的止血材料。根據(jù)手術的復雜程度，使用棉片的數(shù)量和規(guī)格上有很大的差異。然而，由于棉片小在顱內手術中為血浸透后不易與腦組織區(qū)分，加之某些神經外科手術出血量大，一次手術往往需要數(shù)百片棉片在腦組織中應用。因此，清點棉片并確保不遺留在腦組織中，成了配合手術的護士的最核心的任務。一旦發(fā)生清點不清，不僅手術進程受影響，更關鍵的是患者的醫(yī)療安全得不到保障。因腦組織脆嫩，如為尋找腦棉片而多次翻動，易造成再次出血與水腫，對患者術后康復嚴重不利。

1 資料與方法

1.1一般資料：在臨床工作中，棉片清點不清時常發(fā)生，清點不清發(fā)生后，多數(shù)可以努力尋找到，而小部分案例沒有找到。我院手術室2016年完成神經外科手術1 926臺,共發(fā)生棉片清點不清391例,發(fā)生率為20.3%。其中棉片數(shù)量增多4例,數(shù)量減少387例,數(shù)量減少案例中最終找到棉片379例,未找到棉片8例。在最終找到棉片的379例案例,棉片主要分布在以下幾個位置：①棉片重疊121例；②地面或鞋底95例；③手術野93例；④垃圾袋55例；⑤其他15例(標本杯、彎盤底等)。

1.2分析原因

1.2.1沒有棉片管理的流程規(guī)范,清點方法不正確：首次清點或使用過的棉片整理時沒有逐塊拉出棉片尾線,棉片重疊不能發(fā)現(xiàn)。沒有把握清點時機，比如經鼻垂體瘤手術，關切口較快而且不易發(fā)覺，容易延誤清點時機。

1.2.2護士業(yè)務能力不夠,責任心不強：洗手護士?？茦I(yè)務能力不足主要體現(xiàn)在不能關注手術進程，不熟悉配合要點，使用過的棉片整理倉促，發(fā)生重疊；棉片夾帶在標本內未及時發(fā)現(xiàn)。甚至慌亂中未使用的棉片被丟棄至垃圾袋。有些新護士的工作經驗尚且不夠，對很多工作環(huán)節(jié)，安全意識，手術配合等都還沒有充分的認識，動作速度經常跟不上醫(yī)生，往往在忙亂的節(jié)奏中容易忽略甚至弄丟物品[1]。巡回護士不在崗在位，掉落的棉片不能及時撿起放置，棉片被踩到鞋底未及時發(fā)現(xiàn)。

1.2.3手術醫(yī)生操作習慣不佳：手術醫(yī)生遇到出血多，手術時間長的手術，使用棉片數(shù)量較多，用過的棉片清理不及時，堆積在術野；使用過的棉片未按規(guī)范放至彎盤，隨意丟棄；一味要求棉片剪小，棉片的尾線剪短，被吸至吸引器瓶內。

1.2.4管理因素：臺上洗手多數(shù)為輪轉護士，對神經外科手術配合不熟練；?？婆嘤柸狈︶槍π?。對進入手術室的人員沒有實行標識化管理，參觀人員隨意進出手術間，無法區(qū)分和管理。巡回護士對衛(wèi)生員工作把關指導不到位，接臺手術，清理手術間不徹底。

1.3改進方法：根據(jù)總結的上述棉片清點不清眾多原因，鑒于可干預的方向，研究制定相關改進措施并加以落實。

1.3.1?？平M討論制定規(guī)范化的棉片清點管理流程

1.3.1.1棉片清點方法:器械護士持鑷逐個拉出棉片尾線和巡回護士共同查看正反兩面有無重疊及雙線無線等現(xiàn)象,整理完成后共同唱點棉片兩遍并記錄。

1.3.1.2定點放置棉片：術中使用的棉片實行分區(qū)管理，定點放置。備用的整包棉片放置于專用容器內；待用的棉片浸入生理鹽水后放在小碗內壁周圍；即時使用棉片放置術野旁的棉片盤內；使用過的棉片及時收回，統(tǒng)一擺放于3 L手術巾的紙版上。

1.3.1.3棉片清點時機：關閉硬腦膜前后和顱骨瓣復位固定前后，縫合皮瓣前均須清點并記錄。

1.3.1.4修剪棉片:手術需要修剪棉片時，必須由器械護士和巡回護士共同見證完成。腦深部使用的棉片，禁止剪短尾線。

1.3.1.5棉片清點正確之前，手術間的垃圾、敷料，特別是先下手術臺的術者手術衣，禁止帶出手術間。

1.3.2實行護士?？苹芾恚浩餍底o士在不能達到完全專科化的情況下，專科輪轉固定半年以上。強化手術室護士風險意識，同時根據(jù)護士能級合理安排人力，運用科學管理工具加強管理，按章行事方能確保手術安全順利的實施與完成[2]。

1.3.3定期培訓：神經外科每個月組織針對性的專科業(yè)務講座，規(guī)定專科輪轉人員必須參加，專科理論及操作考核必須人人過關，提高護士專科業(yè)務能力和素養(yǎng)。做到配合神經外科手術過程中，有條不紊，忙而不亂，棉片的去處心中有數(shù)。

1.3.4提升團隊合作意識：清點棉片是手術醫(yī)生和護士共同的職責。巡回護士積極主動與醫(yī)生溝通，在術野邊增加放置棉片的彎盤一個，改變了醫(yī)生手術過程中亂丟棉片的習慣。

1.3.5加強手術間相關人員的管理：限定手術參觀人數(shù)，參觀人員佩戴參觀牌方可進入手術間。制定衛(wèi)生員清潔工作的質量標準和監(jiān)督機制，并加強對新衛(wèi)生員的培訓。

1.4統(tǒng)計學處理：采用Stata12軟件對所得數(shù)據(jù)進行處理分析，計數(shù)資料用率(%)表法，采用χ2檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.12016年、2017年棉片清點不清發(fā)生率比較：2017年科室完成神經外科手術1 972臺,共發(fā)生棉片清點不清165例，發(fā)生率為8.37%，較2016年的391例(20.3%)，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=113.474，P<0.001)。

2.2棉片位置分布情況：2017年發(fā)生棉片清點不清最終找到棉片的159例中，棉片重疊46例，地面或鞋底35例，手術野45例，垃圾袋23例，其他(標本杯、彎盤底等)10例，與2016年相比，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。詳見表1。

表1 找到棉片分布位置比較[例(%)]

年度手術例數(shù)棉片數(shù)棉片重疊地面手術野垃圾袋其他2016年1 926379121(31.9)95(25.1)93(24.5)55(14.5)15(4.0)2017年1 97215946(28.9)35(22.0)45(28.3)23(14.5) 10(6.3)

注：兩組找到棉片分布位置比較，χ2= 2.685，P=0.603>0.05

3 討論

術中異物遺留歷來是手術界高度重視和敏感的話題。不僅關系到患者的安全，也關系到醫(yī)院的信譽。而擔負清點任務的手術室護士的工作質量直接關系手術物品清點工作質量[3]。我院針對發(fā)生棉片清點不清的原因實施改進措施以來，發(fā)生棉片清點不清的幾率大幅降低。制定并規(guī)范執(zhí)行棉片管理流程及質量標準；實行護士?？苹芾?；每月進行針對性專科培訓并跟蹤考核這三大措施，是提高神經外科手術配合護理質量的三大法寶。在臨床工作中，不僅有效降低了棉片清點不清的發(fā)生率，而且提高了手術醫(yī)生滿意度。然而從統(tǒng)計學數(shù)據(jù)分析也不難看出，發(fā)生棉片清點不清總例數(shù)雖然下降，但是從丟失棉片分布的位置來看，我們仍然有很大的改進空間，需要所有手術人員堅持不懈的努力，把手術存在的風險降到更低。