何麗蕓，杜 莉，金 輝，林 雙，朱麗萍

(上海市婦幼保健中心，上海 200062)

早產(chǎn)已成為全球公共衛(wèi)生領(lǐng)域的重要問(wèn)題之一，早產(chǎn)兒死亡占全球及中國(guó)嬰兒死亡的首位，是造成全球性負(fù)擔(dān)最大的獨(dú)立疾病[1]。近年來(lái)，早產(chǎn)越來(lái)越受到圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)的重視，比爾及梅琳達(dá)·蓋茨基金會(huì)和全球預(yù)防早產(chǎn)-死產(chǎn)聯(lián)盟均設(shè)立專門的研究基金用于推進(jìn)早產(chǎn)的診治。除此之外，為進(jìn)一步加強(qiáng)早產(chǎn)基礎(chǔ)與臨床研究，國(guó)際上成立了“國(guó)際早產(chǎn)聯(lián)盟”，世界衛(wèi)生組織將每年的11月17日定為“世界早產(chǎn)日”，以期引起人們對(duì)早產(chǎn)的重視[2]。

早產(chǎn)發(fā)生率是衡量某個(gè)國(guó)家或地區(qū)圍產(chǎn)期健康的一個(gè)重要指標(biāo)。自20世紀(jì)80年代以來(lái)，全球的早產(chǎn)發(fā)生率不斷攀升，因早產(chǎn)造成的神經(jīng)、呼吸、循環(huán)、消化等系統(tǒng)疾病的發(fā)生及經(jīng)濟(jì)損失亦顯著上升。有研究顯示2014年加拿大因早產(chǎn)帶來(lái)的經(jīng)濟(jì)損失達(dá)5.871億美元，在其生命的前十年早期早產(chǎn)兒、中期早產(chǎn)兒、晚期早產(chǎn)兒導(dǎo)致的經(jīng)濟(jì)損耗達(dá)6.75萬(wàn)美元、5.28萬(wàn)美元和1.00萬(wàn)美元[3]。早產(chǎn)的病因和發(fā)生機(jī)制仍未闡明，可能受孕產(chǎn)婦人口學(xué)特征、生育史、疾病情況、胎兒情況及社會(huì)環(huán)境因素的共同影響。因此，闡明早產(chǎn)的危險(xiǎn)因素有利于政府部門及醫(yī)療機(jī)構(gòu)有的放矢制訂政策及防治措施，從而有效降低早產(chǎn)的發(fā)生并減少社會(huì)中遠(yuǎn)期的經(jīng)濟(jì)損失。本研究采用分層隨機(jī)抽樣的方法選取上海市醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查，分析上海市的早產(chǎn)發(fā)生率并進(jìn)一步探討可能的影響因素，旨在揭示早產(chǎn)的流行病學(xué)原因，為降低早產(chǎn)的發(fā)生、制定干預(yù)措施及政策提供理論依據(jù)。

1資料與方法

1.1一般資料

在上海所有助產(chǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中，采用分層隨機(jī)抽樣方法選取20家二、三級(jí)醫(yī)院，再?gòu)募{入醫(yī)院中按照住院號(hào)隨機(jī)抽取2016年1月1日至2016年6月30日分娩的產(chǎn)婦病案，摘抄病史(獲得本單位的倫理審查委員會(huì)同意)。剔除不完整數(shù)據(jù)及數(shù)據(jù)明顯錯(cuò)誤者，最終共有10 685例胎兒及其母親納入本研究。

1.2研究?jī)?nèi)容

采用統(tǒng)一設(shè)計(jì)的調(diào)查問(wèn)卷，從病史中摘抄信息完成問(wèn)卷，本次調(diào)查均由經(jīng)過(guò)培訓(xùn)的病案管理人員或醫(yī)護(hù)人員從住院病案中摘錄。問(wèn)卷內(nèi)容包括孕產(chǎn)婦人口統(tǒng)計(jì)學(xué)資料、生育史、疾病史、本次妊娠情況及并發(fā)癥、入院評(píng)估、分娩總結(jié)、產(chǎn)時(shí)及產(chǎn)后病理情況、新生兒信息等。

1.3研究指標(biāo)定義及分類

早產(chǎn)兒指在37周胎齡以前出生的活產(chǎn)嬰兒。根據(jù)孕周的不同，可以分為晚期早產(chǎn)、中期早產(chǎn)、早期早產(chǎn)和極早期早產(chǎn)，其中，出生孕周35～36+6周為晚期早產(chǎn)，32～34+6周為中期早產(chǎn)，28～31+6周為早期早產(chǎn)，<28周為極早期早產(chǎn)。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用Epidata 3.1對(duì)問(wèn)卷數(shù)據(jù)進(jìn)行雙錄入，采用SPSS 22.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)數(shù)資料用例數(shù)(n)和百分比(%)表示，采用χ2檢驗(yàn)，影響因素分析采用多因素Logistic回歸，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1早產(chǎn)發(fā)生情況

本次調(diào)查共納入10 685例胎兒，其中早產(chǎn)兒591例，早產(chǎn)率為5.53%。不同類型早產(chǎn)兒中，極早期早產(chǎn)兒32例，占5.41%，早期早產(chǎn)兒40例，占6.77%，中期早產(chǎn)兒147例，占24.87%，晚期早產(chǎn)兒372例，占62.94%，見表1。

表1 上海市早產(chǎn)發(fā)生情況Table 1 The occurrence situation of preterm birth in Shanghai city

2.2早產(chǎn)兒分布情況

591例早產(chǎn)兒中，男孩309例，占52.28%，女孩281例，占47.55%，男女比例為1.10∶1。單胎者有523例，占88.50%，雙胎者有68例，占11.50%。先天畸形者有40例，占6.79%，見表2。

表2 上海市早產(chǎn)兒分布情況Table 2 The distribution of preterm birth infants in Shanghai city

2.3影響早產(chǎn)的單因素分析

對(duì)早產(chǎn)的單因素分析結(jié)果顯示，母親的年齡為早產(chǎn)的危險(xiǎn)因素，本次懷孕前產(chǎn)次越多、有早產(chǎn)史者早產(chǎn)發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)更高；母親疾病史中，糖尿病及腎臟疾病為早產(chǎn)的危險(xiǎn)因素；本次妊娠中非自然受孕、有妊高癥、妊娠糖尿病、胎盤前置、胎盤早剝和胎盤早破等均為早產(chǎn)的危險(xiǎn)因素；胎兒情況中雙胎、胎糞污染、胎兒窘迫和先天畸形為早產(chǎn)的危險(xiǎn)因素；分娩過(guò)程中的臨產(chǎn)方式及分娩方式不同亦影響著早產(chǎn)的發(fā)生，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)，見表3。

表3 影響早產(chǎn)的單因素分析[n(%)]Table 3 Analysis for univariate factor that affecting preterm birth[n(%)]

2.4影響早產(chǎn)的多因素分析

在單因素分析的基礎(chǔ)上，建立二元Logistic回歸模型進(jìn)行多因素分析。以是否早產(chǎn)為因變量，將上述所有單因素分析有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的因素作為自變量納入多因素分析，賦值情況見表4。多因素分析結(jié)果顯示，分娩前產(chǎn)次≥2、早產(chǎn)史、孕前糖尿病、孕前腎臟疾病、雙胎、妊娠糖尿病、前置胎盤、胎盤早剝、胎膜早破、胎糞污染、先天畸形均為早產(chǎn)的危險(xiǎn)因素(OR值分別為1.253、3.647、4.921、3.142、22.088、1.477、4.902、4.436、4.562、2.939、1.951，均P<0.05)，臨產(chǎn)前剖宮產(chǎn)、陰道助產(chǎn)為早產(chǎn)的保護(hù)因素(OR值分別為0.340、0.685，均P<0.05)，見表5。

表4 二元Logistic回歸分析變量賦值Table 4 Variables assignment in binary Logistic regression analysis

表5 影響早產(chǎn)的Logistic回歸分析結(jié)果Table 5 Logistic regression analysisresults for risk factors that affecting preterm birth

3討論

3.1上海市早產(chǎn)發(fā)生率較低，以中晚期早產(chǎn)為主

本研究在全市范圍內(nèi)選取20家二、三級(jí)醫(yī)院，采用產(chǎn)婦病案進(jìn)行研究，能真實(shí)反映全市的情況。早產(chǎn)是當(dāng)今圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)領(lǐng)域研究的重要課題之一，國(guó)內(nèi)外尚缺乏多中心大樣本的早產(chǎn)數(shù)據(jù)研究[4]。因此，本研究結(jié)果有助于了解上海的早產(chǎn)發(fā)生率及影響因素并為早產(chǎn)的防控提供依據(jù)。

世界衛(wèi)生組織(world health organization，WHO)于2010年和2014年曾針對(duì)全球早產(chǎn)情況開展了兩次調(diào)查，研究報(bào)道2010年全球的早產(chǎn)發(fā)生率為11.1%，2014年為10.6%[5]。我國(guó)不同地區(qū)早產(chǎn)發(fā)生率在4.49%～9.90%，最新的研究表明，中國(guó)活產(chǎn)早產(chǎn)率為6.70%[6]。與全球及國(guó)內(nèi)其他地區(qū)相似，上海的早產(chǎn)率近幾年呈上升趨勢(shì)，本研究發(fā)現(xiàn)上海的早產(chǎn)率為5.53%，低于全球及全國(guó)水平，達(dá)到高收入國(guó)家水平[7-8]。本研究數(shù)據(jù)還顯示本市中晚期早產(chǎn)兒比例最高，占87.82%，早期早產(chǎn)兒和極早期早產(chǎn)兒僅占6.77%和5.41%。WHO的《世界早產(chǎn)兒報(bào)告》中報(bào)道全球32～37周出生的中晚期早產(chǎn)兒占全部早產(chǎn)兒的84.0%、28～32周出生的早期早產(chǎn)兒占10.5%、28周內(nèi)出生的極早期早產(chǎn)兒占5.5%，由此可見，上海的早期早產(chǎn)兒和極早期早產(chǎn)兒比例均遠(yuǎn)低于全球水平，此結(jié)果離不開上海市扎實(shí)而先進(jìn)的圍產(chǎn)保健工作體系。

3.2孕產(chǎn)婦生育史及人口學(xué)因素為早產(chǎn)的危險(xiǎn)因素

早產(chǎn)的發(fā)生受多種因素的綜合作用，然而大部分因素可以預(yù)防，如圍產(chǎn)期感染、母親年齡、兩胎時(shí)間間隔等。本研究發(fā)現(xiàn)，母親的產(chǎn)次、具有早產(chǎn)史、本次妊娠為非自然受孕等對(duì)早產(chǎn)會(huì)造成影響。母親此前的產(chǎn)次越多，越容易發(fā)生早產(chǎn)，有早產(chǎn)史的母親比沒有早產(chǎn)史的母親更容易發(fā)生早產(chǎn)，可能與產(chǎn)婦既往發(fā)生不良孕產(chǎn)時(shí)引起子宮內(nèi)組織感染、受損、組織增生有關(guān)，另外既往有早產(chǎn)史、自然流產(chǎn)史的婦女可能存在引起早產(chǎn)的生理及遺傳因素。母親的年齡對(duì)早產(chǎn)有影響，有部分研究報(bào)道年齡小于20歲或高于35歲均為早產(chǎn)的影響因素[8-9]，本研究單因素分析結(jié)果顯示年齡為早產(chǎn)的影響因素，但未在多因素分析中得到證實(shí)，原因可能為調(diào)查對(duì)象中母親及胎兒疾病及妊娠合并癥較復(fù)雜，后者的影響遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于母親年齡對(duì)它的影響。近幾年輔助生殖技術(shù)運(yùn)用越來(lái)越普遍，非自然受孕的母親比自然受孕的母親的早產(chǎn)發(fā)生率高，并且更容易出現(xiàn)雙胎，這在國(guó)內(nèi)外多項(xiàng)研究中已經(jīng)證實(shí)，本研究在單因素分析中發(fā)現(xiàn)兩者有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，但在多因素分析中無(wú)意義，尚需進(jìn)一步的研究。

3.3孕產(chǎn)婦疾病史及妊娠并發(fā)癥為早產(chǎn)的危險(xiǎn)因素

本研究發(fā)現(xiàn)，母親孕前具有糖尿病、腎病、孕期患糖尿病、前置胎盤、胎盤早剝、胎膜早破等情況為早產(chǎn)的危險(xiǎn)因素。母親具有妊娠合并癥和并發(fā)癥尤其容易造成治療性早產(chǎn)。糖尿病導(dǎo)致早產(chǎn)的結(jié)論早已得到普遍認(rèn)可，母體高血糖會(huì)使通過(guò)胎盤輸送給胎兒的葡萄糖增多，胎兒發(fā)生高滲性利尿，導(dǎo)致孕婦羊水過(guò)多，進(jìn)而增加發(fā)生早產(chǎn)的風(fēng)險(xiǎn)。本研究結(jié)果顯示無(wú)論是有糖尿病史或患妊娠糖尿病均可增加早產(chǎn)的風(fēng)險(xiǎn)。此外，伴有前置胎盤、胎盤早剝、胎膜早破的孕產(chǎn)婦發(fā)生早產(chǎn)的風(fēng)險(xiǎn)最高，與相關(guān)報(bào)道一致。在前置胎盤的孕婦中，部分人會(huì)由于子宮下段和宮頸的擴(kuò)張而不可避免地出現(xiàn)自發(fā)性胎盤分離，從而引起嚴(yán)重出血并導(dǎo)致早產(chǎn)。

3.4胎兒因素為早產(chǎn)的危險(xiǎn)因素

胎兒自身的因素如先天畸形、胎糞污染、臍帶繞頸等容易導(dǎo)致早產(chǎn)，引發(fā)的主要類型為自發(fā)性早產(chǎn)。本研究發(fā)現(xiàn)雙胎、先天畸形、具有胎糞污染等為早產(chǎn)的危險(xiǎn)因素，多因素Logistic回歸結(jié)果P<0.05，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。此外，對(duì)于諸多報(bào)道性別為早產(chǎn)的影響因素之一，本研究未得出一致結(jié)論，本次調(diào)查早產(chǎn)兒中男女性別構(gòu)成比為1.10∶1，但無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。胎兒窘迫在單因素分析中有意義，但未在多因素分析中得到證實(shí)。

本研究發(fā)現(xiàn)不同階段多種因素均能導(dǎo)致早產(chǎn)，為了降低早產(chǎn)發(fā)生率并提高早產(chǎn)兒存活率，上海應(yīng)該繼續(xù)鞏固本市的孕產(chǎn)婦保健及圍產(chǎn)保健工作，規(guī)范產(chǎn)檢，盡早識(shí)別具有早產(chǎn)高危因素與妊娠合并癥的對(duì)象，并通過(guò)持續(xù)推進(jìn)“新生兒救護(hù)專用車輛配置”等措施加強(qiáng)危重新生兒的轉(zhuǎn)運(yùn)，做到早防早治，提高新生兒尤其是早期早產(chǎn)兒的存活率。