呂 健

臨床決策是一個醫(yī)患雙方共同參與的復(fù)雜的過程，臨床醫(yī)生針對病人的實際臨床問題，運用專業(yè)知識和經(jīng)驗，結(jié)合臨床診療規(guī)范和最佳研究證據(jù)，在不違反法律法規(guī)和醫(yī)學倫理、尊重病人的權(quán)利和意愿的前提下，制定出安全、合理、有效、適宜的診療方案，幫助病人做出決策。臨床醫(yī)生是醫(yī)療決策的制定者和施行者，但隨著醫(yī)學模式從生物醫(yī)學模式發(fā)展到生物心理社會醫(yī)學模式，臨床醫(yī)生在醫(yī)療決策過程中的角色從早期的“家長式”主導(dǎo)決策逐漸轉(zhuǎn)變?yōu)橹笇?dǎo)或協(xié)助決策[1]，病人本人擁有最終決策權(quán)已成趨勢。如今強調(diào)醫(yī)患共同決策，然而，絕大多數(shù)病人缺乏醫(yī)學知識，加上生活經(jīng)歷、性格、心理狀態(tài)、受教育程度、經(jīng)濟和家庭情況等因素的影響，決策能力參差不齊，尤其近20年，由于多方面的因素，國內(nèi)的執(zhí)業(yè)環(huán)境變得復(fù)雜，醫(yī)患之間的信任感嚴重降低，針對醫(yī)護人員的暴力事件頻發(fā)[2-4]，不僅增加了臨床決策的復(fù)雜性、風險和困難，也對醫(yī)生的思維方法、專業(yè)能力、知識結(jié)構(gòu)、綜合素質(zhì)提出了更高的要求。

科學和技術(shù)皆有邊界，醫(yī)學也不例外。由于疾病的多樣性和復(fù)雜性、人和科學技術(shù)的局限性，臨床實踐中的風險和不確定性始終存在。臨床工作中，醫(yī)生需綜合考量多種因素，如病人的臨床狀況和真正需要解決的問題、病人的實際訴求、法律法規(guī)、倫理、診療規(guī)范、指南、團隊的技術(shù)能力、新理念新技術(shù)等，如圖1所示，這些因素組成了臨床決策的基本邊界，同時，如虛線所示，這個邊界是開放的，會隨著醫(yī)學、文化、經(jīng)濟、社會的發(fā)展而變化。臨床醫(yī)生應(yīng)清醒地認識這個邊界，在臨床實踐中，既有開拓進取、迎難而上的精神，亦能有所敬畏、審慎務(wù)實，力求決策安全、有效、合理、適宜。邊界，即界限，決策的邊界其實在一定程度上也是決策權(quán)的邊界。2014年，杜治政教授[5]撰文發(fā)問：醫(yī)學的邊界在何處？作為現(xiàn)代醫(yī)學的研究者和踐行者，臨床醫(yī)生有責任對這一問題思考并做出回答。關(guān)于臨床決策的原則、方法、工具、倫理等，已有諸多論述，本文僅試圖探討臨床決策之邊界，為臨床醫(yī)生合理決策、避免技術(shù)主義傾向和商業(yè)化的影響提供參考。

圖1 臨床決策的邊界

1 病人的臨床狀況和真正需要解決的臨床問題(AH段)

病人的個體差異和疾病的多樣性決定了臨床決策必須個體化，因人而異，因病而異。病情是一切臨床決策的基礎(chǔ)。臨床醫(yī)生必須全面、細致地了解、分析每個病人的臨床狀況和實際訴求，如癥狀、體征、現(xiàn)病史、既往史、個人史和家族史、實驗室和影像學檢查結(jié)果等，做出正確的診斷，確定需要解決的主要臨床問題，并評估病人的整體條件，避免誤診或漏診，既要重視客觀檢查結(jié)果，也要重視病人的主觀感受，實事求是，切忌熟視無睹或先入為主，這是臨床決策的基礎(chǔ)。

2 法律法規(guī)(AB段)

醫(yī)生首先是公民。遵守法律是每個公民的義務(wù)，依法行醫(yī)也是每個醫(yī)生的義務(wù)。無論《日內(nèi)瓦宣言》《新世紀的醫(yī)師職業(yè)精神——醫(yī)師宣言》，還是《中國醫(yī)師宣言》，均強調(diào)將“病人利益至上”作為醫(yī)學的根本宗旨[4]。然而事實上，僅靠倫理道德和行業(yè)自律并不足以保證每個醫(yī)生在日常醫(yī)療工作中都能自覺地貫徹“病人利益至上”的精神，將病人的利益放在首位，因此需要法律對醫(yī)生的執(zhí)業(yè)行為進行約束，保護病人的生命健康及其他合法權(quán)益，如生命權(quán)、知情權(quán)、自主權(quán)、決策權(quán)、隱私權(quán)等。我國的傳統(tǒng)文化重道德、輕法治，重人文、輕自然科學，因此法治精神和科學傳統(tǒng)均較薄弱。在當前依法治國逐步深入、病人維權(quán)意識和能力不斷增強的大環(huán)境里，醫(yī)學教育中尤其應(yīng)加強醫(yī)生法治意識的培養(yǎng)和法律法規(guī)的學習，增強其依法行醫(yī)的自覺性。

一般情況下，法律法規(guī)的制定滯后于科學技術(shù)的發(fā)展，由此產(chǎn)生的法律條文與臨床實踐之間的偏差有時會給臨床決策帶來困難。例如，知情同意權(quán)強調(diào)病人有知情權(quán)和選擇治療方案的權(quán)利，換言之，病人的知情同意是醫(yī)療行為合法性的基礎(chǔ)。但是，當病人“知情卻不同意”的時候，醫(yī)生如何履行職責？《侵權(quán)責任法》同時規(guī)定了“因搶救生命垂危的患者等緊急情況，不能取得患者或者其近親屬意見的，經(jīng)醫(yī)療機構(gòu)負責人或者授權(quán)的負責人批準，可以立即實施相應(yīng)的醫(yī)療措施”，但對于“垂?！?、“緊急”或是否“不能取得近親屬意見”，醫(yī)患之間可能會存在不同的認識，不僅需要臨床醫(yī)生做出準確的判斷，更需要有效的醫(yī)患溝通，這為可能出現(xiàn)的醫(yī)患糾紛留下了隱患。知情同意權(quán)包含“知情”和“同意”兩個元素，重在“知情”，也難在“知情”。知情是“同意”或“不同意”的前提，但通過告知和溝通使病人或其近親屬達到做出合理的臨床決策所必需的“知情”程度，有時并不容易[6]。

法律在保護醫(yī)患雙方合法權(quán)益的同時，亦應(yīng)有利于臨床醫(yī)學的探索和進步，但達到兩者的平衡并非易事。例如，曾頗受爭議的“舉證責任倒置”原則。2001年12月出臺的《最高人民法院關(guān)于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定》規(guī)定“因醫(yī)療行為引起的侵權(quán)訴訟，由醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)療行為與損害結(jié)果之間不存在因果關(guān)系及不存在醫(yī)療過錯承擔舉證責任”，與《民事訴訟法》的“誰主張、誰舉證”相反?！芭e證責任倒置”原則的初衷是保護舉證能力居于弱勢的病人，同時規(guī)范醫(yī)療機構(gòu)行為、提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，事實上也起到了預(yù)期的積極作用，但由于法律規(guī)定不盡完善，在實際執(zhí)行過程中，常過分強調(diào)了患者的弱勢地位，客觀上加重了醫(yī)院的舉證責任、明顯降低了患方提出醫(yī)療訴訟的門檻、增加了臨床醫(yī)生的執(zhí)業(yè)風險，未能充分體現(xiàn)公平原則，也加劇了醫(yī)患之間的不信任，在一定程度上抑制了臨床醫(yī)生承擔一定風險盡最大努力完成最佳治療方案的積極性，給臨床探索和醫(yī)學進步帶來了消極的影響[7-8]。2009年12月公布的《侵權(quán)責任法》對此做了修正，規(guī)定“患者在診療活動中受到損害，醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員有過錯的，由醫(yī)療機構(gòu)承擔賠償責任”，未再出現(xiàn)“舉證責任倒置”原則，這意味著原告(患方)需提供醫(yī)方有過錯的證據(jù)并承擔舉證不能的后果。

“超說明書用藥”也是一個觸碰法律邊界的現(xiàn)象。超說明書用藥，即“藥品未注冊用法”，指藥品使用的適應(yīng)證、劑量、療程、途徑或人群等未在藥品監(jiān)督管理部門批準的藥品說明書范圍內(nèi)的用法[9]。藥品說明書是臨床用藥的合法性基礎(chǔ)。我國迄今尚無法律法規(guī)明確對“超說明書用藥”這一行為進行規(guī)定，而《侵權(quán)責任法》《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》和《處方管理辦法》原則上都不支持“超說明書用藥”[8]。藥品說明書的更新注定滯后于醫(yī)學研究和臨床實踐的發(fā)展，但在實際工作中，常會遇到一些少見的、復(fù)雜的情況，尤其兒童疾病和一些罕見病，不容易獲得足夠的循證醫(yī)學證據(jù)，例如，筆者曾收治一例因腦積水接受腦室-腹腔分流術(shù)后出現(xiàn)嚴重顱內(nèi)感染的3歲兒童，腦脊液中先后分離出8種致病菌(包括3種念珠菌)，按照藥敏試驗結(jié)果經(jīng)靜脈應(yīng)用抗生素和抗真菌藥物均無效，考慮直接向腦室系統(tǒng)內(nèi)用藥以提高腦脊液中抗生素濃度，然而，檢索文獻只有少數(shù)個案報告(證據(jù)級別低)，但病情所迫，只能斟酌文獻中有限的同行經(jīng)驗，取得患兒父母知情同意后，在靜脈應(yīng)用抗生素的同時，先后向腦室系統(tǒng)內(nèi)直接應(yīng)用萬古霉素、氟康唑、兩性霉素B脂質(zhì)體，10周后治愈，隨訪十余年，患兒正常成長、學習、生活，未發(fā)現(xiàn)與腦室系統(tǒng)內(nèi)應(yīng)用抗生素和抗真菌藥物有關(guān)的不良結(jié)果[10]。腦室系統(tǒng)感染是腦室-腹腔分流術(shù)后最嚴重的并發(fā)癥，在其相關(guān)死亡原因中居首位，多種致病菌感染或合并真菌感染者死亡率更高。萬古霉素、氟康唑、兩性霉素B脂質(zhì)體的說明書均不支持其鞘內(nèi)或腦室系統(tǒng)內(nèi)應(yīng)用，但1998版《神經(jīng)外科學》中有鞘內(nèi)或腦室內(nèi)注射兩性霉素B脂質(zhì)體治療真菌性顱內(nèi)感染的建議，在兒童腦室系統(tǒng)內(nèi)應(yīng)用萬古霉素和氟康唑的證據(jù)則來自文獻。這是一例典型的“超說明書用藥”，風險雖高，但取得了非常滿意的效果，雖然不符合《侵權(quán)責任法》《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》和《處方管理辦法》的相關(guān)規(guī)定，但出于人道主義且使病人受益，符合《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》對醫(yī)生“發(fā)揚人道主義精神、履行防病治病、救死扶傷、保護人民健康的神圣職責”的規(guī)定，也符合醫(yī)學倫理中“病人利益至上”的精神。手術(shù)新技術(shù)的開展、新材料新設(shè)備的使用都存在類似的問題。因此，除藥品說明書、診療規(guī)范、臨床指南需隨著臨床證據(jù)的變化及時修正和更新外，法律法規(guī)亦應(yīng)隨著醫(yī)學發(fā)展而及時地豐富、完善。美國、德國等國家均有專門指導(dǎo)“超說明書用藥”的指南和建議，中國藥理學會也于2015年發(fā)布了“超說明書用藥專家共識”，都是理性、專業(yè)、積極、有益于病人的做法。

雖說提倡醫(yī)患共同決策(shared decision-making，SDM)，但絕大多數(shù)病人及其近親屬缺乏醫(yī)學常識，甚至不具備做出真正有利于自己的最優(yōu)決策所必需的知識和能力，仍需臨床醫(yī)生指導(dǎo)。因此，SDM應(yīng)解讀為“以病人為中心、以臨床醫(yī)生為主導(dǎo)”的模式才更加可行，這與尊重病人自主決策權(quán)并不矛盾。這也是國內(nèi)有學者提出將SDM理解為醫(yī)患“共享決策”的一個原因[10]。因此，法律應(yīng)對臨床醫(yī)生的專業(yè)決策權(quán)予以保護，賦予醫(yī)生具體的“治療特權(quán)”和“容錯空間”，明確醫(yī)生的“免責條款”，嚴格規(guī)定病人在提供真實信息、合作、依從性等方面的責任和義務(wù)。

3 倫理和社會因素(BC段)

除了法律法規(guī)，臨床決策還應(yīng)遵守醫(yī)學倫理，并充分考慮社會因素的影響，如宗教、文化、政策、風俗、經(jīng)濟條件等。尤其在我國，醫(yī)學相關(guān)法律尚不完備，醫(yī)學知識普及程度低，倫理道德和社會因素在臨床決策過程中的意義更加不可忽視。

國際公認的醫(yī)學倫理原則有：有利、不傷害、尊重、公正等[11]?！秶H醫(yī)學倫理守則》(InternationalCodeofMedicalEthics)強調(diào)“醫(yī)生應(yīng)當根據(jù)病人的最佳利益向病人提供醫(yī)療”，就是“有利”原則的含義?！安粋Α痹瓌t源于希波克拉底，即“first，do no harm”[12]，醫(yī)學的宗旨是維護和增進人類健康，應(yīng)避免在此過程中給病人增加不應(yīng)有的傷害。有利和不傷害是最基本的醫(yī)學倫理原則，其實是一個問題的兩個方面。病人就醫(yī)是為了更好的未來，雖然有時并不容易做到。尊重原則要求醫(yī)生尊重病人的人格和意志，尊重病人的自主權(quán)，知情同意就是這一原則的體現(xiàn)。公正原則要求臨床醫(yī)生公平地對待每一個病人，不能有歧視或偏頗。這些原則是臨床決策的最基本的道德規(guī)范。技術(shù)上“能實現(xiàn)”與倫理上“應(yīng)該做”是兩回事。正如有作者歸納的，醫(yī)學技術(shù)關(guān)注的是“能不能做”，醫(yī)學法律關(guān)注的是“準不準做”，而醫(yī)學倫理關(guān)注的是“該不該做”[13]。基因技術(shù)、互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療、人工智能、腦機接口、大數(shù)據(jù)技術(shù)的應(yīng)用、醫(yī)療決策支持系統(tǒng)或工具的研發(fā)都給醫(yī)學倫理學研究帶來了新的課題，如隱私權(quán)、安全性、真實性等。

近年來，醫(yī)學人文在國內(nèi)受到了更多的關(guān)注，盡管國內(nèi)現(xiàn)行評價體系下醫(yī)院之間的競爭以及相應(yīng)的對規(guī)模和各類經(jīng)濟、技術(shù)指標的追逐并不利于醫(yī)學人文的發(fā)展和實現(xiàn)。臨床醫(yī)學實踐中，醫(yī)學研究和技術(shù)是根本，制度是保障，但人文關(guān)懷和情感能起到緩沖和潤滑劑的作用，有益于醫(yī)患之間的信任和合作，提高臨床實踐的整體質(zhì)量和效率。同時，人文素養(yǎng)也有助于醫(yī)生在面對倫理困境時能理性地做出正確的價值判斷和道德選擇。敘事醫(yī)學、緩和醫(yī)療都是醫(yī)學人文精神在當下臨床實踐中的體現(xiàn)和嘗試[14-15]，臨床醫(yī)生應(yīng)及時了解這些理念和模式，重視自身人文素養(yǎng)的培育和提高。

在我國，容易影響臨床決策的社會因素有：(1)決策參與者眾多：我國傳統(tǒng)文化重視家庭，故病人的近親屬在醫(yī)療決策過程中的參與度頗高，尤其承擔醫(yī)療費用的近親屬；家庭關(guān)系對臨床決策的影響也不容忽視；(2)經(jīng)濟因素影響較大：由于長期經(jīng)濟落后，一些病人及其家庭的決策并非主要基于對病情和預(yù)后的認識，而不得不偏重對治療費用和經(jīng)濟承受能力的考慮，例如，常會遇到因經(jīng)濟因素放棄高風險手術(shù)或最優(yōu)治療方案甚至搶救的情況，這也是一個復(fù)雜的倫理問題；(3)健康教育水平低：國內(nèi)醫(yī)學健康知識普及程度低，雖然近些年隨著互聯(lián)網(wǎng)、自媒體的發(fā)展，人們獲取醫(yī)學知識更加容易，但由于信息的碎片化和混亂，人們普遍缺乏鑒別這些信息的能力，容易被誤導(dǎo)，常表現(xiàn)為既對疾病缺乏客觀的認識又對療效抱有不切實際的期待和要求；(4)傳統(tǒng)觀念和風俗：我國傳統(tǒng)文化對“死亡”問題缺少理性、開放的研究，避諱多于探討，絕大多數(shù)人對“死亡”是忌諱和恐懼的，缺少客觀的認識；民間長期存在的一些習俗，即便明知是封建迷信或陋習，仍不可避免地影響著病人或其家庭的決策。

技術(shù)主義傾向和商業(yè)化是當前我國臨床醫(yī)療實踐中特別值得關(guān)注的兩個問題。現(xiàn)代醫(yī)學技術(shù)的迅速發(fā)展和疾病診治水平的普遍提高催生了技術(shù)主義傾向的出現(xiàn)，表現(xiàn)為技術(shù)主體化，醫(yī)生重術(shù)而輕道，例如，對技術(shù)的過度推崇、手術(shù)適應(yīng)證或診斷標準的擴大、新材料新設(shè)備的過度應(yīng)用等，有的甚至損害病人利益，違背醫(yī)學倫理原則。從醫(yī)學模式發(fā)展的角度看，技術(shù)主義傾向其實是一種倒退，即從“以病人為中心”的生物心理社會醫(yī)學模式退回到了“以疾病為中心”的生物醫(yī)學模式。多年來，醫(yī)療衛(wèi)生體制改革進程中的市場化導(dǎo)向、資本的介入、對規(guī)模和經(jīng)濟指標的要求和追逐以及各種利益沖突推動了醫(yī)學的商業(yè)化傾向[16]。技術(shù)主義傾向與商業(yè)化互相促進，不僅破壞了技術(shù)邊界，推高了醫(yī)療成本，導(dǎo)致醫(yī)生和醫(yī)院的價值取向偏離，也損害了醫(yī)患誠信，必須警惕。技術(shù)主義傾向和商業(yè)化不僅僅存在于醫(yī)生，也存在于公眾和社會，例如，媒體的過度宣傳、病人對醫(yī)療技術(shù)的過度迷信和過高期待，更有些病人將治病等同于一般消費行為，以為付出時間和金錢就可以得到預(yù)期的回報。

4 診療規(guī)范和指南(CD段)

臨床指南(clinical guideline)是臨床決策的重要依據(jù)之一。根據(jù)最佳臨床證據(jù)制定指南或共識指導(dǎo)臨床實踐是循證醫(yī)學的基本方法。美國醫(yī)學科學院將臨床實踐指南定義為“基于系統(tǒng)評價的證據(jù)和平衡了不同干預(yù)措施的利弊，在此基礎(chǔ)上形成的能夠為病人提供最佳醫(yī)療服務(wù)的指導(dǎo)意見”。循證醫(yī)學將證據(jù)按質(zhì)量高低分為5級(降序)：(1)隨機對照臨床試驗的系統(tǒng)綜述(最高級)；(2)樣本量足夠大的隨機對照試驗；(3)有對照的試驗性研究，如非隨機分組的對照臨床試驗；(4)觀察性研究(如隊列研究、病例對照研究)；(5)僅僅基于臨床經(jīng)驗的個人意見(如個案報道)。從經(jīng)驗醫(yī)學邁入循證醫(yī)學是很大的進步，使臨床決策更加理性、嚴謹、審慎和規(guī)范化。盡管高質(zhì)量的臨床指南反映的是基于當時最佳臨床證據(jù)的決策方法，但指南的執(zhí)行和推廣卻非易事。與歐美一些先進國家相比，我國的臨床循證醫(yī)學發(fā)展滯后，首先表現(xiàn)在指南的執(zhí)行，例如，顱腦創(chuàng)傷救治指南推薦對重型創(chuàng)傷性腦損傷(traumatic brain injury,TBI)病人進行顱內(nèi)壓監(jiān)測以指導(dǎo)個體化治療，先進國家重型TBI病人顱內(nèi)壓監(jiān)測率達60%以上，而我國大多數(shù)醫(yī)院尚未開展顱內(nèi)壓監(jiān)測技術(shù)[17]。固然有傳統(tǒng)醫(yī)學模式、經(jīng)濟條件等客觀因素，但醫(yī)生對指南的重視程度、學習能力也是重要的影響因素。Volovici等[18]對美國重型TBI救治指南(這是全球應(yīng)用最廣泛的重型TBI救治指南)在歐洲20個國家65個中心的執(zhí)行情況做了調(diào)查，結(jié)果顯示其使用率可達75%，有趣的是，作者對臨床醫(yī)生未執(zhí)行指南的原因也做了調(diào)查，發(fā)現(xiàn)未執(zhí)行指南的最常見的理由是“every patient is unique”(每個病人都是唯一的)，占39% 。這就涉及到指南乃至循證醫(yī)學的局限性。指南是基于人群共性的，而臨床實踐針對的是一個個具體的病人，指南與個體之間的關(guān)系近似于矛盾普遍性與特殊性之間的關(guān)系。由于嚴格的設(shè)計和病例選擇、證據(jù)的變化、疾病的復(fù)雜性和病人的個體差異，再高質(zhì)量的指南也難以適用于所有的臨床情況。必須合理地將指南與病人的實際情況和訴求、醫(yī)生的經(jīng)驗以及新出現(xiàn)的證據(jù)相結(jié)合，從臨床實際出發(fā)，才能體現(xiàn)指南的指導(dǎo)意義。同時，指南有其時效性。一般而言, 一部臨床實踐指南的有效期最多只有5年[19]。臨床醫(yī)生要用發(fā)展的、普遍聯(lián)系的眼光看待指南和證據(jù)，立足于臨床實際，留意指南的更新和新的證據(jù)，具體問題具體分析，避免將指南變成教條。關(guān)于循證醫(yī)學在臨床決策中的價值一直存有爭議，但就國內(nèi)而言，學習和推廣循證醫(yī)學理念、重視臨床指南的學習和落實仍是當前最重要的。

5 經(jīng)驗總結(jié)、個案和基礎(chǔ)研究(DE段)

臨床上，常會遇到復(fù)雜的或不典型的病例，無法從現(xiàn)行指南或診療規(guī)范中找到合適的建議，或尚無指南或診療規(guī)范可循，臨床醫(yī)生只能通過其他途徑尋找決策的依據(jù)，例如，那些因“等級”低而未被指南采納的證據(jù)，如基礎(chǔ)研究、回顧性研究、個案報告等，以及自己或同行的經(jīng)驗、體會。例如，陣發(fā)性交感神經(jīng)過度興奮(paroxysmal sympathetic hyperactivity，PSH)是腦損傷后一種少見的嚴重并發(fā)癥，機制不明，大多預(yù)后不良，雖時有個案報告，但直到2010年才有了統(tǒng)一的命名，2014年才有了定義和診斷標準，至今尚無公認的治療方案。筆者曾收治1例罕見地發(fā)生在心肺復(fù)蘇后的PSH病人，無指南可循，只能參考有限的個案報告(低級別證據(jù))，根據(jù)病人的臨床表現(xiàn)做出診斷，治療方案也來自文獻，結(jié)合病人的反應(yīng)進行取舍和調(diào)整，最終治愈。在臨床工作中，每個醫(yī)生都有類似的經(jīng)歷和體會。雖說個案報告作為循證醫(yī)學證據(jù)的級別很低，但所代表的病患群體也是真實的存在，提供的信息也來自真實的臨床實踐。臨床醫(yī)生在重視臨床指南的同時，亦應(yīng)關(guān)注這些低級別證據(jù)，包含來自同道的臨床經(jīng)驗和研究結(jié)果，及時總結(jié)和借鑒，提高對疾病的認識和診療水平。同時，醫(yī)生也有責任將有意義的病例、經(jīng)驗、認識與同道交流，助力疾病診治水平的提高。這也是近年來新興的病人“真實世界證據(jù)”(real-world evidence)的價值所在。

6 團隊的技術(shù)實力(GH段)

臨床決策是個必須非常理性的過程，這里所謂的“理性”，應(yīng)是指基于醫(yī)學原理和臨床客觀證據(jù)的邏輯性，而非僅憑直覺或個人有限的經(jīng)驗或認識。雖說為病人解除病痛是醫(yī)生的天職，務(wù)需盡力而為，也要量力而行。臨床醫(yī)生應(yīng)該清楚自己和團隊的技術(shù)水平和不足，包括主客觀條件，做到知己知彼、實事求是，力求技術(shù)的安全和可控，既要有承擔風險、迎難而上的勇氣，也要有審時度勢、知難而退的智慧，尤其是高年資醫(yī)生，切忌為名所累或急功近利，避免給病人帶來無謂的風險和傷害，這與“進取”和“擔當”并不沖突，是對病人的真正負責任，也是醫(yī)學倫理中有利和不傷害原則的具體體現(xiàn)。

對于涉及多個學科的復(fù)雜疾病，以病人為中心的多學科團隊(multidisciplinary team，MDT)診療模式是克服專業(yè)壁壘和缺陷的有效措施，這也是大學附屬醫(yī)院和大型綜合醫(yī)院的優(yōu)勢，例如，由內(nèi)分泌科、神經(jīng)外科、影像學、病理學等專業(yè)聯(lián)合組成的垂體腫瘤MDT團隊、由耳鼻喉科、神經(jīng)外科、影像學、口腔頜面外科等專業(yè)組成的顱底腫瘤MDT團隊，既有利于疾病的正確診斷，也有利于各施所長、長短互補，為病人提供最適宜、最合理的診治。

7 專業(yè)標準和臨床預(yù)期(EF段)

各類疾病的治療都有其專業(yè)標準，例如，功能性垂體腺瘤的治療目標不僅是切除腫瘤，還要達到內(nèi)分泌學緩解；高級別膠質(zhì)瘤的治療目標則是“最大限度地安全切除腫瘤、術(shù)后輔助放化療、維持較好的生存狀態(tài)，延長生存期”，這都是基于醫(yī)學對疾病的認識水平和技術(shù)現(xiàn)狀。

具體病人的治療目標因人而異，除了專業(yè)標準，尚需考慮病人的實際訴求，這也是尊重自主權(quán)和個體化治療原則的體現(xiàn)。病人的訴求是臨床決策的重要依據(jù)和目標之一。醫(yī)患雙方在治療目標上達成共識至關(guān)重要，醫(yī)生有責任幫助病人或患方建立合理的治療預(yù)期。很多糾紛都緣于醫(yī)患雙方對治療效果和預(yù)后的認識偏差。大多數(shù)情況下，通過充分的告知和溝通，病人及其近親屬能夠把預(yù)期定位在切合實際的水平上。誠實和信任是醫(yī)患溝通的基礎(chǔ)，但在日常工作中，建立醫(yī)患個體之間的信任并非簡單的事情。

8 探索性(FG段)

實際工作中常會遇到現(xiàn)有知識、指南、經(jīng)驗、技術(shù)無法認識或達到的問題，這就需要醫(yī)生做一些探索性、開拓性甚至創(chuàng)新性的嘗試和努力。事實上，醫(yī)學的進步常萌芽于突破常規(guī)的嘗試和探索中，如各種新技術(shù)、新藥的發(fā)明和應(yīng)用、手術(shù)“禁區(qū)”的突破等，臨床決策的邊界也隨著醫(yī)學進步而拓寬和變化，如圖1所示框架的虛線部分，也是容易產(chǎn)生爭議、風險的區(qū)域。然而，這部分恰恰是臨床醫(yī)生專業(yè)素質(zhì)、責任感、智慧、勇氣、創(chuàng)造性，甚至天賦的集中體現(xiàn)，是特別值得業(yè)內(nèi)乃至全社會珍惜和保護的部分。

關(guān)于臨床決策，還有個不應(yīng)回避的問題，就是所謂的過度醫(yī)療。近些年，過度醫(yī)療成了全球性的問題，引起多方關(guān)注。關(guān)于過度醫(yī)療至今尚無統(tǒng)一的定義?！肚謾?quán)責任法》第六十三條規(guī)定“醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員不得違反診療規(guī)范實施不必要的檢查”。然而，由于疾病的復(fù)雜性、個體差異以及醫(yī)療行為的風險性和不確定性，就臨床診治而言，界定“過度”是個比較復(fù)雜也必須慎重的問題。過度醫(yī)療既是法律問題，也是倫理問題和技術(shù)問題。筆者以為，超出圖1所示邊界即可視為“過度”。不應(yīng)將診療常規(guī)作為唯一標準，還應(yīng)具體考量臨床指南、醫(yī)生和醫(yī)院的診療水平和條件、病人病情的個體差異、法律、倫理等因素。過度醫(yī)療產(chǎn)生的原因是多方面的，必須具體問題具體分析，但至少有一點是肯定的，即不能簡單地將醫(yī)療費用或昂貴的技術(shù)成本(如高科技設(shè)備、新材料的應(yīng)用)視為“過度”，關(guān)鍵在于適應(yīng)證，應(yīng)問“對不對”，而非“貴不貴”，既要預(yù)防“技術(shù)崇拜”傾向，也要理性對待先進技術(shù)和成果，必須考量動機，區(qū)別對待，若基于對病人臨床狀況所含風險的估計、業(yè)內(nèi)對疾病的新的認識或來自病人或其家庭的訴求，則不應(yīng)視為“過度”，只有那些缺乏合理依據(jù)、脫離病人實際需求且損害病人利益的決策，方可視為“過度”。

總之，臨床決策屬于風險型決策。在現(xiàn)今這樣一個價值取向多元化、制度尚不完備、全民健康教育薄弱、專業(yè)精神尚不成熟、缺乏保護和信任的執(zhí)業(yè)環(huán)境里，臨床醫(yī)生在努力鉆研醫(yī)術(shù)、盡心盡力幫助病人的同時，亦應(yīng)清醒地認識到臨床決策的邊界，依法行醫(yī)，理性執(zhí)業(yè)，盡職盡責而不逾矩，在邊界內(nèi)(實際上是開放性的邊界)充分發(fā)揮個人或集體的專業(yè)能力和智慧，爭取最大限度地使病人受益。這也是醫(yī)患信任、醫(yī)療安全、病人安全、醫(yī)療質(zhì)量的基礎(chǔ)?！爸苟笥卸?定而后能靜,靜而后能安,安而后能慮,慮而后能得”,此語出自《大學》，亦合醫(yī)道。