白曉慧 梁碧榮 金超英

乳腺癌是女性最常見的癌癥之一，是女性癌癥相關(guān)死亡的第六大病因，在我國，乳腺癌發(fā)病率為48例/10 萬人，占女性所有新發(fā)癌癥的15%，并且呈不斷上升趨勢[1-2]。腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移狀況是影響乳腺癌患者預(yù)后的重要因素，也是決定乳腺癌pTNM 分期和術(shù)后輔助化療方案的重要依據(jù)[3]。術(shù)前若能對腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況進(jìn)行較為準(zhǔn)確的評估，則對乳腺癌的治療產(chǎn)生重要影響。本次研究主要探討乳腺二維超聲與自動容積乳腺超聲成像系統(tǒng)（automatic volume breast ultrasound imaging system，ABUS）中乳腺癌結(jié)節(jié)的各類影像學(xué)特征與腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的關(guān)系，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2018 年5 月—2019 年2 月期間在浙江省臺州醫(yī)院進(jìn)行治療的79 例乳腺癌患者的病例資料（共79 個單側(cè)乳腺單發(fā)癌結(jié)節(jié)）。本研究中所有患者均為女性，年齡（58.13±12.24）歲，癌結(jié)節(jié)最大徑（2.58±0.95）cm。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核通過，所有患者知情同意。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) （1）單側(cè)乳腺單發(fā)乳腺癌結(jié)節(jié)的患者；（2）有腋窩淋巴結(jié)手術(shù)切除（包括前哨淋巴結(jié)探查術(shù)及腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)）病理結(jié)果的患者；（3）癌結(jié)節(jié)術(shù)后病理結(jié)果為浸潤性導(dǎo)管癌的患者。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) （1）既往有乳腺癌手術(shù)史的患者；（2）既往患有其他惡性腫瘤的患者；（3）既往有乳腺麥默通手術(shù)史的患者；（4）既往有乳腺結(jié)節(jié)穿刺活檢術(shù)史的患者；（5）癌結(jié)節(jié)術(shù)后病理結(jié)果為非浸潤性導(dǎo)管癌的患者。

1.4 檢查儀器 采用GE±Invenia±ABUS，配有寬幅高頻線探頭，頻率5～14MHz；三星RS80A 彩色超聲診斷儀，配有L3-12A 高頻探頭，頻率3～12MHz。

1.5 方 法 患者仰臥位，雙手置于頭頂，盡量暴露檢查部位，囑患者平靜呼吸。先用二維超聲探頭對乳腺進(jìn)行掃查，完成檢查后改用ABUS 掃描探頭，在乳腺上添加足量耦合劑，雙手握緊探頭手柄將其移動至乳腺上方，選擇合適加壓檔位，啟動自動掃描程序?qū)θ橄龠M(jìn)行掃查獲得橫切面、縱切面及冠狀面的乳腺圖像，并將獲得的圖像傳至工作站待后續(xù)的讀圖分析。二維超聲及ABUS 的讀片工作均由一名具有10 年以上乳腺疾病診斷經(jīng)驗(yàn)的超聲醫(yī)師完成。最后，根據(jù)術(shù)后病理結(jié)果即是否累及腋窩淋巴結(jié)將患者分為兩組，分析乳腺結(jié)節(jié)各項(xiàng)影像學(xué)特征在腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況中的差異。

1.6 觀察指標(biāo) 二維超聲中記錄病灶的大小、形態(tài)、邊界、方位、后方回聲、有無鈣化及血流阻力指數(shù)。ABUS 中重點(diǎn)記錄乳腺結(jié)節(jié)冠狀面是否存在“匯聚征”。本研究中將無血流信號及血流阻力指數(shù)＜0.7 定義為低血流阻力指數(shù)，將血流阻力指數(shù)≥0.7 定義為高血流阻力指數(shù)[4]。血流阻力指數(shù)=（收縮期血流最高流速-舒張期血流最高流速）/收縮期血流最高流速。冠狀面中“匯聚征”的定義：腫塊周邊放射狀分布的條索狀高回聲并向中心匯聚的聲像圖表現(xiàn)[5]（見圖A-E）。

圖A 為乳腺結(jié)節(jié)在冠狀面上未呈“匯聚征”，圖B 為乳腺結(jié)節(jié)在冠狀面上呈“匯聚征”，圖C～E 分別為乳腺結(jié)節(jié)在二維超聲中表現(xiàn)為后方回聲增強(qiáng)、未改變和衰減

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，計(jì)量資料的組間比較采用t 檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料的組間比較采用χ2檢驗(yàn)，將單因素分析中有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的指標(biāo)作為自變量，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移作為因變量，建立Logistic回歸模型。P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 單因素分析 79 例患者共79 個乳腺癌結(jié)節(jié)，經(jīng)前哨淋巴結(jié)探查及腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)后病理結(jié)果證實(shí)，其中40 例患者存在淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，39 例無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移?；颊吣挲g及乳腺癌結(jié)節(jié)的最大徑在有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移組間的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。癌結(jié)節(jié)的匯聚征、后方回聲及方位在有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移組與無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移組間的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。而形態(tài)、邊緣、鈣化、血流阻力指數(shù)上的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組乳腺癌患者一般資料及影像學(xué)圖像特征比較

2.2 多因素Logistic 回歸分析 將單因素分析中有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）的方位、后方回聲及匯聚征作為自變量，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移作為因變量建立回歸模型。賦值情況為：方位（0：平行，1：不平行）；后方回聲（0：無改變，1：增強(qiáng)，2：衰減）；匯聚征（0：無，1：有）；淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（0:無，1:有）。最終得到后方回聲衰減（OR=3.980，95%CI=1.823-8.689，P=0.001）及匯聚征（OR=7.303，95%CI=1.998-26.687，P=0.003）是乳腺癌腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。見表2。

表2 乳腺癌腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的非條件多因素Logistic 回歸分析

3 討論

腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是乳腺癌最常見的轉(zhuǎn)移方式，特別是同側(cè)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，是影響乳腺癌預(yù)后的主要因素。早期乳腺癌患者中，腋窩淋巴結(jié)受累率低，大多數(shù)不必要進(jìn)行前哨淋巴結(jié)探查及腋窩淋巴結(jié)清掃[6]。術(shù)前準(zhǔn)確評估淋巴結(jié)狀態(tài)對臨床醫(yī)生決定治療方案及患者預(yù)后有重要的意義。

目前超聲雖然是作為評估乳腺癌腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的首選檢查方式，但是傳統(tǒng)二維超聲檢查對于轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)的敏感性低[7-8]。ABUS 作為一種新發(fā)展的超聲技術(shù)，規(guī)范了超聲檢查，克服了對手持式超聲操作人員的依賴性，增加了圖像獲得的可重復(fù)性，也被越來越多的應(yīng)用于乳腺癌的篩查。匯聚征作為一項(xiàng)只能在冠狀面上獲取到的特征，已被許多研究證明可作為惡性腫瘤的一項(xiàng)特征，在區(qū)分乳腺腫塊的良惡性上具有較高的特異度、靈敏度和準(zhǔn)確率[9]。目前，ABUS 在預(yù)測乳腺癌分子亞型及監(jiān)測乳腺癌新輔助化療腫瘤反應(yīng)性都取得了滿意的結(jié)果，尤其是匯聚征與乳腺癌分子亞型有較強(qiáng)的相關(guān)性，在一定程度上ABUS 具有替代MRI 的潛能[10]。

本研究中，為避免資料產(chǎn)生偏移，需排除非浸潤性乳腺癌的樣本，只將術(shù)后病理結(jié)果為浸潤性導(dǎo)管癌的患者納入研究。浸潤性導(dǎo)管癌是最常見的乳腺癌類型，病理上常表現(xiàn)為癌細(xì)胞突破基底膜向周圍間質(zhì)浸潤，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率高。匯聚征的出現(xiàn)是因?yàn)槟[瘤的浸潤以及對周圍組織的牽拉等反應(yīng)，其在鑒別乳腺結(jié)節(jié)的良惡性方面表現(xiàn)出高度的特異性和敏感性，并與乳腺癌的病理類型及組織學(xué)分級顯著相關(guān)，表現(xiàn)出匯聚征的癌結(jié)節(jié)對周圍組織更有侵襲能力[10-11]。本研究的結(jié)果也反映了存在匯聚征的癌結(jié)節(jié)發(fā)生腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的可能性較大。

后方回聲衰減主要?dú)w因于腫瘤間質(zhì)膠原的增加，造成介質(zhì)的聲特性阻抗增大，反射率隨之增大。在惡性程度高的乳腺癌中，硬癌約占總數(shù)的2/3，硬癌中含有大量增生的纖維間質(zhì)，實(shí)質(zhì)含量少，可表現(xiàn)出明顯的后方回聲衰減現(xiàn)象。有研究表明，后方回聲衰減與匯聚征都與纖溶性反應(yīng)存在一定的相關(guān)性[12-13]。本文研究結(jié)果亦顯示，后方回聲衰減在評估腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移上有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

本研究中，乳腺癌的大小、形態(tài)、邊緣、內(nèi)部回聲、鈣化在評估腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移中差異均不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。然而，有些學(xué)者認(rèn)為乳腺癌結(jié)節(jié)的大小與腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移存在相關(guān)，特別是三陰性乳腺癌，數(shù)據(jù)顯示，三陰性乳腺癌結(jié)節(jié)大小每增加2cm，腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移增加量明顯小于其他亞型[14-15]。在三陰性腫瘤患者中，毛細(xì)血管浸潤比淋巴浸潤更為常見，因此，淋巴轉(zhuǎn)移較少見。癌結(jié)節(jié)的大小是否與腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移有關(guān)有望在更大的樣本量中得到驗(yàn)證。值得注意的是本研究中Her2、雌激素受體、孕激素受體與腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移并未出現(xiàn)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，此結(jié)果與Kim 等[16]的研究結(jié)果一致。綜上所述，乳腺癌結(jié)節(jié)若出現(xiàn)匯聚征陽性，后方回聲衰減，則在一定程度上提示可能存在腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。

但另一方面，在本次研究中，筆者只區(qū)分了癌結(jié)節(jié)中有無鈣化，結(jié)果提示癌結(jié)節(jié)是否存在鈣化與腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，未具體細(xì)分鈣化的特征及大??；只納入了術(shù)后病理結(jié)果為浸潤性導(dǎo)管癌的患者，未將病理分型作為一重要影響因素納入研究；樣本量較少，這些都將作為后續(xù)的研究方向。（本文已獲得第三作者單位授權(quán)。）