盧通，張萬翔，郭菲宇，祝永剛，肖輝燈，李春根，柳根哲

(1.北京中醫(yī)藥大學(xué)，北京 100029； 2.首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京中醫(yī)醫(yī)院骨傷科，北京 100010)

肩關(guān)節(jié)周圍炎(簡稱肩周炎)是以肩關(guān)節(jié)周圍疼痛以及肩關(guān)節(jié)功能活動受限為主要臨床表現(xiàn)的一種疾病，好發(fā)于40～60歲人群，女性發(fā)病率明顯高于男性，平均年齡為50歲，故又被稱為“五十肩”，主要病理表現(xiàn)為肩關(guān)節(jié)囊及其周圍韌帶、肌腱的慢性非特異性炎癥，最終導(dǎo)致關(guān)節(jié)滑膜和滑膜下組織的纖維化[1]。肩周炎是自限性疾病，自然病程可長達(dá)2年，臨床上結(jié)合其臨床表現(xiàn)及病理過程通常分為急性疼痛期、粘連僵硬期、緩解恢復(fù)期，目前臨床治療方法主要是口服抗炎解痙鎮(zhèn)痛類藥物聯(lián)合功能鍛煉[2]，口服抗炎解痙鎮(zhèn)痛類藥物對急性疼痛期的療效尚可，但存在消化道反應(yīng)、肝腎功能異常等不良反應(yīng)[3]，且對松解粘連的療效欠佳。近年來的研究發(fā)現(xiàn)，針刀治療能有效減少炎癥因子滲出、減少神經(jīng)遞質(zhì)釋放，從而起到緩解疼痛、改善循環(huán)、加速新陳代謝、松解粘連、恢復(fù)力學(xué)平衡的作用，對肩周炎的治療具有顯著效果[4]。推拿手法則通過對肩關(guān)節(jié)周圍肌肉及軟組織的揉、拿、扌袞、捏，達(dá)到松解粘連、滑利關(guān)節(jié)、舒筋活血、通絡(luò)止痛的功效[5]。針刀結(jié)合推拿手法治療肩周炎與傳統(tǒng)口服抗炎解痙鎮(zhèn)痛類藥物聯(lián)合功能鍛煉對肩周炎治療效果的比較尚待進(jìn)一步的研究。本研究旨在探討肩關(guān)節(jié)針刀閉合松解麻醉推拿術(shù)治療肩周炎的臨床療效，以期為肩周炎的臨床治療提供幫助，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 回顧性分析2018年3月至2019年3月在首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京中醫(yī)醫(yī)院骨傷科就診的60例單側(cè)重度肩周炎患者的臨床資料。診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照國家中醫(yī)藥管理局頒布的《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[6]中肩周炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)：①肩關(guān)節(jié)周圍疼痛，夜間尤甚，肩關(guān)節(jié)活動受限明顯，甚至肩臂肌肉萎縮；②查體為肩峰下廣泛壓痛，肩關(guān)節(jié)外旋、后伸、外展上舉、后背上抬動作受限，脫衣、梳頭等日常生活能力受限等；③X線檢查多無明顯異常，病程較長者可見骨質(zhì)疏松。上述患者根據(jù)治療方式不同分為對照組和試驗(yàn)組，各30例。對照組男11例、女19例，年齡45～69歲，平均(55.8±4.2)歲；試驗(yàn)組男10例、女20例，年齡43～65歲，平均(55.5±3.7)歲。兩組性別、年齡比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn):①符合肩周炎診斷標(biāo)準(zhǔn)者；②年齡40～70歲；③對本研究所用藥物無禁忌；④具有閱讀書寫能力，能夠理解并自愿簽署知情同意書；⑤具有良好的依從性，能夠遵循指導(dǎo)，配合完成治療者。排除標(biāo)準(zhǔn):①存在肩關(guān)節(jié)外傷、脫位、中重度骨質(zhì)疏松和肩部手術(shù)史者；②合并肩局部皮膚破損、感染等；③合并嚴(yán)重心腦血管疾病者；④合并嚴(yán)重骨質(zhì)疏松者。

1.3治療方法 對照組給予口服雙氯芬酸鈉腸溶片(北京諾華制藥有限公司生產(chǎn)，批號：H11021640)治療，每次50 mg，每日2次，并進(jìn)行功能鍛煉，包括蝎子爬墻：雙手食指、中指交替向上爬動，直至能忍受疼痛為限，保持20 s，每日10次；體后拉手：雙手于背后分別握住毛巾兩端，以健手帶動患手，做節(jié)律性上下運(yùn)動，每日10次，每次2～3 min，7 d為1個療程。

試驗(yàn)組采用針刀閉合松解麻醉推拿術(shù)治療，患者取仰臥位，麻醉前確定壓痛點(diǎn)，靜脈全身麻醉后，針刀直刺壓痛點(diǎn)以及肩關(guān)節(jié)周圍條索狀結(jié)節(jié)，刺破筋膜層進(jìn)行松解后，于壓痛點(diǎn)、肩髃穴、肩髎穴、肩貞穴以及天宗穴行一指禪推法、揉法、拿法以及彈撥手法放松患肩肌群，待肩部肌肉松弛后，各方向緩慢活動患肢以松解粘連，使肩關(guān)節(jié)活動范圍恢復(fù)正常。操作后檢查肩關(guān)節(jié)活動范圍，前屈90°、前屈上舉180°、后伸40°、內(nèi)收60°、外展90°、外展上舉180°、內(nèi)旋60°、外旋40°、杜加征(-)，操作完成后將上肢置于上舉位，手枕于頭下，在麻醉蘇醒后告知患者上肢保持上舉位，術(shù)后2 h左右開始功能鍛煉，方法同對照組，7 d為1個療程。

1.4觀察指標(biāo) ①采用肩部疼痛視覺模擬評分(visual analogue scale，VAS)[7]評估肩關(guān)節(jié)疼痛程度，根據(jù)患者自我肩部疼痛程度評價(jià)獲得VAS評分，評分范圍0～10分，分值越大，疼痛越劇烈。②采用肩關(guān)節(jié)Constant-Murley評分量表評價(jià)肩關(guān)節(jié)功能，包含疼痛 (15分)、日常生活能力(20分)、肌力(25分)和關(guān)節(jié)活動度(40分)四項(xiàng)內(nèi)容，總分為100分，分值越高，肩關(guān)節(jié)功能越好[8]。③采用Lovett肌力分級標(biāo)準(zhǔn)量表評估肌力，評分范圍0～5分，0分：不能檢測到肌肉收縮；1分：能夠產(chǎn)生輕微的肌肉收縮，但關(guān)節(jié)無法運(yùn)動；2分：減重情況下關(guān)節(jié)能夠全范圍運(yùn)動；3分：無阻力情況下，關(guān)節(jié)能夠抗重力進(jìn)行全范圍運(yùn)動；4分：關(guān)節(jié)能夠抗一定的阻力進(jìn)行抗重力運(yùn)動；5分：關(guān)節(jié)能抗重力，并進(jìn)行充分阻力運(yùn)動[9]。④采用日常生活活動能力(activities of daily living，ADL)量表評估ADL，滿分100分，分?jǐn)?shù)越高，日常生活能力水平越高[10]。⑤觀察兩組治療后不良反應(yīng)及并發(fā)癥發(fā)生情況，口服雙氯芬酸鈉腸溶片常見的不良反應(yīng)為惡心嘔吐、腹脹腹痛、腹瀉、食欲減退以及肝功能、腎功能異常。針刀閉合松解麻醉推拿術(shù)常見并發(fā)癥主要有出血、血腫，氣胸，聲音嘶啞，膈神經(jīng)麻痹，臂叢神經(jīng)損傷，霍納綜合征等[2，11-12]。

2 結(jié) 果

2.1兩組肩關(guān)節(jié)VAS評分比較 治療前，兩組肩關(guān)節(jié)VAS評分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療7 d后，兩組肩關(guān)節(jié)VAS評分均降低，試驗(yàn)組肩關(guān)節(jié)VAS評分明顯低于對照組(P<0.01)，組間、時點(diǎn)間、組間和時點(diǎn)間交互作用比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，見表1。

2.2兩組肩關(guān)節(jié)Constant-Murley評分比較 治療前，兩組肩關(guān)節(jié)Constant-Murley評分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療7 d后，兩組Constant-Murley評分均明顯升高，試驗(yàn)組Constant-Murley評分明顯高于對照組(P<0.01)，組間、時點(diǎn)間、組間和時點(diǎn)間交互作用比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，見表2。

表1 兩組單側(cè)重度肩周炎患者肩關(guān)節(jié)VAS評分比較 (分，

VAS：視覺模擬評分；對照組：口服雙氯芬酸鈉腸溶片聯(lián)合功能鍛煉；試驗(yàn)組：針刀閉合松解麻醉推拿術(shù)聯(lián)合功能鍛煉

表2 兩組單側(cè)重度肩周炎患者肩關(guān)節(jié)Constant-Murley評分比較 (分，

對照組：口服雙氯芬酸鈉腸溶片聯(lián)合功能鍛煉；試驗(yàn)組：針刀閉合松解麻醉推拿術(shù)聯(lián)合功能鍛煉

2.3兩組Lovett肌力分級標(biāo)準(zhǔn)量表評分比較 治療前，兩組Lovett肌力分級標(biāo)準(zhǔn)量表評分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療7 d后，兩組Lovett肌力分級標(biāo)準(zhǔn)量表評分均較治療前升高，且試驗(yàn)組Lovett肌力分級標(biāo)準(zhǔn)量表評分高于對照組(P<0.05)，組間、時點(diǎn)間、組間和時點(diǎn)間交互作用比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，見表3。

表3 兩組單側(cè)重度肩周炎患者Lovett肌力分級標(biāo)準(zhǔn)量表評分比較 (分，

對照組：口服雙氯芬酸鈉腸溶片聯(lián)合功能鍛煉；試驗(yàn)組：針刀閉合松解麻醉推拿術(shù)聯(lián)合功能鍛煉

2.4兩組ADL量表評分比較 治療前，兩組ADL量表評分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療7 d后，兩組ADL量表評分均升高，試驗(yàn)組ADL量表評分高于對照組(P<0.01)，組間、時點(diǎn)間、組間和時點(diǎn)間交互作用比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，見表4。

表4 兩組單側(cè)重度肩周炎患者ADL量表評分比較 (分，

ADL：日常生活活動能力；對照組：口服雙氯芬酸鈉腸溶片聯(lián)合功能鍛煉；試驗(yàn)組：針刀閉合松解麻醉推拿術(shù)聯(lián)合功能鍛煉

2.5兩組并發(fā)癥及不良反應(yīng)發(fā)生情況 對照組僅1例出現(xiàn)食欲減退，停藥后癥狀消失；試驗(yàn)組無不良事件及并發(fā)癥發(fā)生。

3 討 論

肩周炎是骨科的常見病、多發(fā)病，主要臨床癥狀為肩關(guān)節(jié)周圍疼痛和功能活動受限，嚴(yán)重影響患者的日常生活和工作，發(fā)病年齡為40～60歲，以56歲高發(fā)，且女性發(fā)病率高于男性[13-14]。肩周炎的發(fā)病主要與自身免疫有關(guān)，由于50歲左右人群往往處于更年期，體內(nèi)激素水平急速下降，自身內(nèi)分泌及免疫功能失調(diào)，故誘發(fā)肩袖及肱二頭肌長頭肌腱磨損部位的自身免疫反應(yīng)，但此學(xué)說尚未得到證實(shí)。國際上將肩周炎定義為病因不明、發(fā)病機(jī)制不清楚、排除一切已知因素和器質(zhì)性損傷，以肩關(guān)節(jié)疼痛和活動受限逐漸加重為主要癥狀的一種疾病[15]。傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)認(rèn)為肩周炎的發(fā)病主要有內(nèi)因和外因兩部分，內(nèi)因多為虛證，機(jī)體年過五旬，肝腎漸衰，氣血兩虛，筋肉失于濡養(yǎng)，不榮則痛；外因多為實(shí)證，肩部外傷或勞損，或感受風(fēng)寒濕邪致肩部筋脈不通，氣血凝滯，筋肉痙攣，不通則痛[16]。臨床上根據(jù)肩周炎的病理過程及患者的癥狀體征，將其分為疼痛期、僵硬期和恢復(fù)期。疼痛期主要表現(xiàn)為肩關(guān)節(jié)周圍的疼痛；僵硬期則表現(xiàn)為肩關(guān)節(jié)的活動范圍嚴(yán)重受限，主動和被動的肩內(nèi)、外旋，外展活動度全面下降，嚴(yán)重者出現(xiàn)“肩甲聯(lián)動癥”及“聳肩”現(xiàn)象；恢復(fù)期疼痛基本緩解，但肩關(guān)節(jié)活動度多較發(fā)病前下降。近年來，隨著人們生活及工作方式的改變，肩周炎的發(fā)病率呈升高趨勢，因此尋求積極有效的治療方式十分必要。

目前治療肩周炎的方法主要包括口服非甾體抗炎鎮(zhèn)痛藥(雙氯芬酸鈉腸溶片)、肌松藥(鹽酸乙哌立松片)，關(guān)節(jié)腔內(nèi)藥物注射(利多卡因、地塞米松)[17-18]，超短波、蠟療、磁療、熱療等物理療法[19]，中藥湯劑(葛根湯、羌活勝濕湯)、針灸、小針刀、砭石、推拿等[20-24]。除上述藥物及中醫(yī)療法外，功能鍛煉的作用不容忽視，功能鍛煉對于患者肩關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)及減輕肩部肌肉萎縮、促進(jìn)肩部血液循環(huán)均具有良好的作用[25]。單一療法對于肩周炎的治療效果往往較局限，難以取得滿意的療效，因此綜合療法在肩關(guān)節(jié)治療中的應(yīng)用逐漸受到關(guān)注[26]。靜脈全身麻醉下肩關(guān)節(jié)針刀閉合松解麻醉推拿術(shù)是一種新型中西醫(yī)結(jié)合特色療法，發(fā)揮了西醫(yī)麻醉、解剖的優(yōu)勢，同時又利用中醫(yī)小針刀、推拿等治療手段，具有操作時間短、痛苦小的特點(diǎn)，可快速緩解疼痛，提高患者生活質(zhì)量[27-29]。

雙氯芬酸鈉腸溶片臨床應(yīng)用廣泛，對緩解關(guān)節(jié)、軟組織及肌肉疼痛具有顯著療效，且不良反應(yīng)少[30-31]。針刀能夠剝離或切開病理性張力升高的組織，松解局部粘連，降低組織液靜水壓疏通微動脈，提高組織供氧，緩解組織缺氧缺血，阻斷致痛介質(zhì)對局部神經(jīng)和血管的刺激，具有消炎并促進(jìn)組織恢復(fù)的作用。與非麻醉狀態(tài)下的推拿治療相比，麻醉下患者肩關(guān)節(jié)周圍肌肉完全放松，可以更充分地松解粘連，避免操作過程中肩關(guān)節(jié)肌肉痙攣抵抗帶來的肩袖損傷，同時可減少治療過程中患者的痛苦[32]。普通推拿松解肩關(guān)節(jié)粘連時，患者因疼痛局部肌肉保護(hù)性痙攣，進(jìn)而痙攣缺血可引起疼痛加劇和肩關(guān)節(jié)活動范圍縮小，治療周期較長；麻醉推拿術(shù)可大范圍迅速松解肩關(guān)節(jié)周圍軟組織粘連，從而迅速緩解疼痛及改善功能受限。

肩周炎是一種自限性疾病，若不予以積極治療，即使后期疼痛緩解，肩關(guān)節(jié)的活動度也將受到很大影響，嚴(yán)重影響患者的日常工作和生活。肩周炎的主要表現(xiàn)為肩關(guān)節(jié)及其周圍疼痛及功能活動受限，對肩周炎的治療主要為對癥治療，如緩解疼痛、恢復(fù)肩關(guān)節(jié)功能活動。肩關(guān)節(jié)內(nèi)多種炎癥介質(zhì)的反復(fù)刺激是導(dǎo)致肩關(guān)節(jié)疼痛的主要原因，目前臨床主要采用口服非甾體抗炎藥、關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射、痛點(diǎn)封閉等療法進(jìn)行治療[33-34]。肩關(guān)節(jié)功能活動障礙的主要原因指肩關(guān)節(jié)內(nèi)多種炎癥介質(zhì)反復(fù)刺激導(dǎo)致關(guān)節(jié)滑膜增生以及滑膜下組織的纖維化[1]。臨床主要通過針刺、針刀、按摩推拿、功能鍛煉等療法促進(jìn)肩關(guān)節(jié)功能活動恢復(fù)，其機(jī)制是通過局部刺激使局部血管擴(kuò)張，從而改善局部血液循環(huán)，促進(jìn)炎癥介質(zhì)吸收，恢復(fù)肩關(guān)節(jié)功能活動[35]。在5～10年的隨訪中發(fā)現(xiàn)，若不采取手術(shù)或干預(yù)措施，近60%的患者會出現(xiàn)肩關(guān)節(jié)功能活動受限[36]。因此，必須重視肩周炎患者肩關(guān)節(jié)功能活動的恢復(fù)。采用靜脈全身麻醉下針刀閉合松解術(shù)結(jié)合推拿手法治療肩周炎，在無痛苦條件下直接松解肩關(guān)節(jié)周圍粘連組織，減輕局部組織張力；推拿手法以外部刺激輔助肩關(guān)節(jié)被動活動，促進(jìn)肩關(guān)節(jié)最大限度恢復(fù)；此外，功能鍛煉還為肩關(guān)節(jié)功能活動的恢復(fù)及預(yù)防復(fù)發(fā)提供了幫助[37]。本研究結(jié)果顯示，試驗(yàn)組VAS評分明顯低于對照組，且肩關(guān)節(jié)Constant-Murley評分、Lovett肌力分級標(biāo)準(zhǔn)量表評分、ADL量表評分均高于對照組，表明針刀閉合松解麻醉推拿術(shù)在緩解肩關(guān)節(jié)疼痛、恢復(fù)肩關(guān)節(jié)活動度、提高肩關(guān)節(jié)日常生活能力及肌力、改善患者生活質(zhì)量等方面的治療效果均優(yōu)于口服雙氯芬酸鈉腸溶片治療。但針刀閉合松解麻醉推拿術(shù)存在操作復(fù)雜、需住院治療、費(fèi)用稍高等不足。本研究納入樣本數(shù)量有限、觀察周期較短，仍需要大樣本多中心長期隨訪研究的進(jìn)一步證實(shí)。

綜上所述，針刀結(jié)合麻醉推拿術(shù)聯(lián)合功能鍛煉可有效緩解肩關(guān)節(jié)疼痛、松解粘連、促進(jìn)肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)、提高肩關(guān)節(jié)日常生活能力及肌力、改善患者生活質(zhì)量。