曾本強(qiáng)，羅凌云，常瑞，陳安剛，宋小強(qiáng)，胡兵，秦誼，李想，廖真宇，胡驊，余雪紅

(1.成都市溫江區(qū)人民醫(yī)院骨科，四川 成都 611130；2.成都市溫江區(qū)人民醫(yī)院放射科，四川 成都 611130；3.成都市溫江區(qū)人民醫(yī)院科教科，四川 成都 611130)

經(jīng)皮椎體成形術(shù)(percutaneous vertebroplasty，PVP)/椎體后凸成形術(shù)(percutaneous kyphoplasty，PKP)是目前手術(shù)治療骨質(zhì)疏松性椎體骨折的主要方法，具有緩解疼痛迅速、確實(shí)可靠、患者術(shù)后能早下床、早活動鍛煉、避免長期臥床導(dǎo)致的骨量丟失、褥瘡、肺炎、尿路感染等并發(fā)癥的特點(diǎn)，在基層醫(yī)院廣泛開展。但目前部分基層醫(yī)院資源有限，硬件配套設(shè)施存在不足，在行PVP/PKP術(shù)時存在一定困難，現(xiàn)結(jié)合我院在行PVP/PKP術(shù)過程中遇到的困難及解決策略做簡要介紹。

1 手術(shù)床影響透視及針對性調(diào)整、改良

我院早期沒有配備專業(yè)的骨科手術(shù)床，而是采用一長方形條桌代替。一是該木桌的高度不夠，影響術(shù)中正位透視，所以墊高木桌四足增加高度以便進(jìn)行透視及手術(shù)操作；二是該木桌寬度大，旋轉(zhuǎn)C型臂時接收器易與木桌邊緣或C型臂的底座發(fā)生觸碰，需頻繁進(jìn)行調(diào)整，增加了手術(shù)時間和污染風(fēng)險，因此將木桌一邊的支撐底座鋸除一部分以便C型臂旋轉(zhuǎn)，保留另一邊維持承重力。

后期自制PVP/PKP術(shù)專用手術(shù)床，可以減少C型臂透視過程中上、下、左、右對球管的調(diào)整，減少透視次數(shù)以及透視時間，減小術(shù)中污染的可能性，明顯改善醫(yī)務(wù)人員的手術(shù)感受(見圖1)。其具有以下特點(diǎn)：(1)高度適宜，方便C型臂穿過，以及手術(shù)人員操作；(2)中間部分寬度縮窄寬度大小為39 cm，長度約60 cm，形成細(xì)長腰部，正側(cè)位透視時不需要過多的調(diào)整C型臂位置，方便操作，且縮窄部位未使用金屬部件，不影響透視結(jié)果；(3)頭部位置設(shè)置有類似于按摩床的孔，患者在俯臥位時將頭部放于孔處，舒適性強(qiáng)；(4)行胸椎PVP/PKP術(shù)患者容易擺正體位，方便術(shù)中透視；(5)手術(shù)床表面采用防水海綿軟墊覆蓋，柔軟舒適；(6)四足配有萬向滑輪方便移動，對疼痛比較明顯的患者，可用于接送，提高舒適度；(7)與常規(guī)手術(shù)床相比此手術(shù)床的的厚度只有5cm，側(cè)面沒有復(fù)雜的“擋板”遮擋，所以C型臂在旋轉(zhuǎn)過程中上下調(diào)整高度的次數(shù)及時間減少；(8)手術(shù)床的制作非常簡單、成本低廉，約2 000～3 000元，基層醫(yī)院后勤部門可自制。

圖1 自制PVP/PKP術(shù)專用手術(shù)床

2 術(shù)前、術(shù)中疼痛預(yù)防及術(shù)后放射痛的處理

骨質(zhì)疏松性椎體骨折多發(fā)于老年患者，在術(shù)前擺體位、術(shù)中俯臥位狀態(tài)下穿刺及推注骨水泥時都可能引起疼痛，進(jìn)而誘發(fā)血壓迅速升高、冠心病心絞痛發(fā)作、呼吸急促等癥狀，部分患者躁動不安影響操作。因此筆者在術(shù)前30 min給予患者曲馬多100 mg或鹽酸哌替啶75～100 mg注射，術(shù)中1%利多卡因20 mL注射液除常規(guī)麻醉皮膚、皮下外，充分麻醉穿刺點(diǎn)。這些措施明顯減少了疼痛，降低并發(fā)癥風(fēng)險。術(shù)后部分患者肋間神經(jīng)放射性疼痛或腰腹部的牽扯痛明顯，尤其多見于胸椎骨折患者，可在傷椎放射痛側(cè)、距棘突約2 cm處找到壓痛最明顯的部位予以利多可因100 mg+復(fù)方倍他米松1 mL局部封閉可起到很好的止痛效果。

3 定位及穿刺路徑改良

為輔助定位穿刺點(diǎn)，筆者在C型臂的升降桿以及前后移動桿上用不干膠刻度尺進(jìn)行標(biāo)記，可以將最佳穿刺點(diǎn)的空間位置直觀化呈現(xiàn)，起到明確的標(biāo)記指示作用。但C型臂定位整體來說仍相對落后，筆者利用放射科數(shù)字減影血管造影機(jī)或多功能數(shù)字X線機(jī)進(jìn)行精準(zhǔn)定位，能縮短手術(shù)時間，特別對于胸腰椎或上位胸椎骨折的患者更能顯示其優(yōu)越性[1-2]。

上位胸椎段脊柱有一定的生理弧度，患者在俯臥位時上胸椎多存在一定程度的傾斜，在行正位攝片時C型臂球管應(yīng)垂直椎體而非手術(shù)床，此時攝片顯示雙側(cè)椎弓根對稱，棘突在最中央。椎體的下緣不與下一椎體的上緣相重疊，兩椎體間的間隙最寬，側(cè)位時兩側(cè)椎弓根以及上下椎體邊緣重疊。有時候主動脈弓和椎體椎弓根重疊可導(dǎo)致左側(cè)椎弓根顯示較右側(cè)椎弓根模糊，此時可在右側(cè)進(jìn)行穿刺，對于嚴(yán)重退變的椎體側(cè)彎以及后凸畸形，骨折椎體標(biāo)準(zhǔn)的正側(cè)位不但提高穿刺成功率，亦明顯減少并發(fā)癥[3]。

目前PVP/PKP術(shù)穿刺路徑較多[4-5]，但不管哪種穿刺路徑，最終目的是使骨水泥在椎體內(nèi)盡量均勻彌散。筆者現(xiàn)采用經(jīng)椎弓根基底上外側(cè)緣穿刺，該穿刺路徑不經(jīng)過椎弓根，即可以避免脊髓或馬尾損傷風(fēng)險，又能加大穿刺角度使骨水泥更容易到達(dá)椎體中線或偏對側(cè)，使骨水泥分布更均勻，穿刺開始時側(cè)位攝片穿刺針尖部在椎體后緣，此時正位攝片，穿刺針尖部還在椎弓根投影外側(cè)緣(見圖2)。

盡管單側(cè)穿刺可獲得滿意效果[6]，但當(dāng)穿刺針遠(yuǎn)端太靠穿刺側(cè)，推注骨水泥時過早出現(xiàn)滲漏，可選擇雙側(cè)穿刺，有時雙側(cè)穿刺針在側(cè)位片上會完全重疊，每側(cè)穿刺針的進(jìn)入深度不易辨認(rèn)，此時可將C型臂在側(cè)位上適當(dāng)打一角度，就能顯示出兩根穿刺針的位置，必要時在穿刺針皮下部位夾一止血鉗更能清楚顯示兩側(cè)穿刺針的進(jìn)針深度(見圖3)。

圖2 穿刺開始時側(cè)位片穿刺針尖部在椎體后緣，正位片穿刺針尖部還在椎弓根投影外側(cè)緣 圖3 在穿刺針皮下部位夾一止血鉗以顯示兩側(cè)穿刺針的進(jìn)針深度

4 骨水泥注入

骨水泥應(yīng)在椎體內(nèi)均勻分布或沿骨折線分布[7-10]，以獲得更好的療效，因此在骨水泥剛好成稀牙膏狀時即可注入，此時骨水泥容易推注。但為防止骨水泥滲漏可在透視下進(jìn)行或每推注0.3 mL攝片一次，如有滲漏征象即刻停止推注，取出骨水泥推注套筒，插入針芯，觀察骨水泥粘稠度，待其稍干再進(jìn)行推注，術(shù)中如遇阻力較大，滲漏的風(fēng)險相應(yīng)增高，應(yīng)增加攝片次數(shù)或在透視下進(jìn)行。術(shù)中注入骨水泥時，C型臂多放在側(cè)位進(jìn)行攝片監(jiān)測骨水泥滲透的位置，骨水泥注入針尾端容易和C型臂發(fā)生接觸造成污染，甚至C型臂的弧形臂直接擋住了骨水泥注入針的位置，此時可將C型臂的弧形臂行矢狀位旋轉(zhuǎn)30°，可不影響骨水泥的注入。

綜上所述，基層醫(yī)院醫(yī)療資源有限，技術(shù)、設(shè)備相對較落后，但充分利用醫(yī)療資源、克服困難仍然可為廣大患者提供高質(zhì)量服務(wù)。