小腿雙向牽引器輔助閉合復(fù)位髓內(nèi)釘固定成人脛骨干骨折

姚勇 吳昊 田世坤 楊安忠 鄢建新 李磊

脛腓骨干骨折是臨床上常見的骨折，占成人全身骨折的24%[1]，除裂紋骨折外，其他類型骨折均需手術(shù)治療，脛骨平臺(tái)下8 cm 至內(nèi)踝上5 cm 脛骨干骨折，采用閉合復(fù)位髓內(nèi)釘固定已成為此類骨折手術(shù)的“金標(biāo)準(zhǔn)”[2]。脛骨閉合髓內(nèi)釘固定創(chuàng)傷小，軟組織保護(hù)好，利于保護(hù)骨折斷端的血供，促進(jìn)骨的修復(fù); 同時(shí)，較小的軟組織破壞程度，牢固的髓內(nèi)釘固定，為術(shù)后下肢的盡早康復(fù)訓(xùn)練、恢復(fù)下肢的功能提供了必要條件[3]。但骨折后骨折斷端由于周圍肌肉牽拉，容易致短縮、成角移位，術(shù)中徒手復(fù)位往往難以達(dá)到滿意效果，特別是外傷超過1 周的患者，術(shù)中復(fù)位困難，即使臨時(shí)恢復(fù)其長度，仍無法維持復(fù)位狀態(tài)。術(shù)中如何使用間接復(fù)位技術(shù)達(dá)到滿意的骨折復(fù)位并維持復(fù)位狀態(tài)，方便內(nèi)固定的微創(chuàng)植入，一直是骨折微創(chuàng)治療的難點(diǎn)[4-5]。筆者通過自制小腿雙向牽引器（專利號(hào): ZL201821335700.6）輔助復(fù)位，為求降低脛骨干骨折閉合復(fù)位髓內(nèi)釘固定手術(shù)難度，提高固定優(yōu)良率，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 材料與方法

1.1 小腿雙向牽引器的研制

1.1.1 小腿雙向牽引器的材料和結(jié)構(gòu)

自制脛骨干骨折小腿雙向牽引器采用304 不銹鋼材質(zhì)，具有撐開、角度調(diào)節(jié)、旋轉(zhuǎn)調(diào)節(jié)三大類功能。主要結(jié)構(gòu)包括2 根縱向撐開螺桿為主軸，每1 根主軸上包括可以上下移動(dòng)和旋轉(zhuǎn)的垂直撐開管，直徑14 mm，撐開螺桿末端各有1 個(gè)固定螺母，防止垂直撐管脫落;兩端內(nèi)側(cè)各有1 個(gè)撐開螺母，垂直撐開管在固定螺母和撐開螺母之間，長度10 cm，內(nèi)中空，內(nèi)徑10 mm，可插入帶有撐開克氏針的插銷裝置，管壁有可以固定插銷裝置的螺桿; 插銷裝置長度 10 cm，直徑9.5 mm，可以在垂直撐開管的任意位置固定，插銷裝置外側(cè)末端有與縱軸垂直的水平孔位，孔位中有固定螺桿，可插入及固定克氏針。如圖1 所示。

圖1 小腿雙向牽引器的結(jié)構(gòu)

1.1.2 小腿雙向牽引器術(shù)中使用方法

術(shù)前先將牽引器滅菌備好。麻醉，消毒，鋪單，組合牽引器。術(shù)中膝關(guān)節(jié)半伸直位，在平腓骨小頭前緣或股骨髁打入4.0 ～5.0 mm 斯氏針1 枚，在跟骨或脛骨下端打入5.0 ～6.0 mm 斯氏針1 枚，克氏針分別裝入上下插銷裝置，通過調(diào)節(jié)雙側(cè)縱行撐開桿的撐開螺母，調(diào)節(jié)骨折復(fù)位需要的牽引長度及側(cè)方移位角度，調(diào)節(jié)雙側(cè)插銷裝置的深度，調(diào)節(jié)骨折端斷復(fù)位需要的旋轉(zhuǎn)角度，調(diào)節(jié)滿意，固定插銷和克氏針，進(jìn)行髓內(nèi)釘植入手術(shù)。因上端克氏針在腓骨小頭前緣插入，髓內(nèi)釘在脛骨平臺(tái)斜坡插入，且髓內(nèi)釘上端有一定程度向后成角，上端克氏針不會(huì)對髓內(nèi)釘植入造成影響。如圖2 所示。

圖2 小腿雙向牽引器的使用方法

1.2 一般資料

采集本院2017 年1 月至2018 年1 月常規(guī)閉合復(fù)位髓內(nèi)釘手術(shù)方法治療脛腓骨干骨折20 例患者資料。其中，男14例，女6 例; 平均年齡43.2 歲（18 ～70 歲）。依據(jù)AO-OTA分類標(biāo)準(zhǔn)，A 型11 例，B 型8 例，C 型1 例，其中4 例為Gustilo 1 型，其他為閉合性骨折。受傷至手術(shù)平均時(shí)間5.7 d（1 ～ 18 d）。采集 2018 年 1 月至 2019 年 1 月，使用小腿雙向牽引器配合閉合髓內(nèi)釘治療脛腓骨干骨折20 例患者資料。其中，男12 例，女8 例。平均年齡45.2 歲（18 ～75 歲）。依據(jù) AO-OTA 分類標(biāo)準(zhǔn)，A 型 8 例，B 型 8 例，C 型4 例，其中6 例為Gustilo 1 型。受傷至手術(shù)平均時(shí)間5.7 d（1 ～18 d）。常規(guī)閉合復(fù)位髓內(nèi)釘固定組采取常規(guī)手術(shù)方法，雙向牽引器組采取以下方法。

1.3 手術(shù)方法

1.3.1 復(fù)位

術(shù)前在手術(shù)床上測量患側(cè)肢體，髕骨朝上，踝背伸90°，并使踝朝上，自髂前上棘至第1、2 趾間拉一直線，畫出經(jīng)過髕骨表面的直線。術(shù)中全部采用自行設(shè)計(jì)的小腿雙向牽引器輔助復(fù)位，通過雙側(cè)牽引及旋轉(zhuǎn)的調(diào)節(jié)，恢復(fù)肢體的長度和糾正骨折斷端旋轉(zhuǎn)，再通過 C 臂透視確定術(shù)中骨折復(fù)位情況。利用網(wǎng)格板打入阻擋克氏針（見圖3）。

圖3 A、B.可見脛腓骨遠(yuǎn)端粉碎性骨折;C、D.通過牽引器復(fù)位后

1.3.2 固定

打入開口定位克氏針，透視確認(rèn)位置，開口，插入導(dǎo)針，透視確認(rèn)導(dǎo)針在髓腔內(nèi)，沿導(dǎo)針擴(kuò)髓，插入髓內(nèi)釘，達(dá)到脛骨骨折斷端的復(fù)位。鎖定遠(yuǎn)端鎖定孔，適當(dāng)放松牽引及回抽，同時(shí)通過旋轉(zhuǎn)調(diào)節(jié)來達(dá)到骨折端的緊密對合。對于B型、C 型骨折只需調(diào)整肢體旋轉(zhuǎn)和長度。鎖定近端鎖釘，于阻擋針中打入螺釘1 枚。合并有腓骨中下1/3 骨折，可通過外側(cè)切口行切開復(fù)位內(nèi)固定或橋接固定。拆除牽引器，沖洗創(chuàng)面，逐層縫合，膝關(guān)節(jié)切口放置引流管，無菌敷料敷貼。術(shù)中采用術(shù)前患肢測量方法，畫出經(jīng)過髕骨表面的直線部分，兩條線形成的夾角，來判斷患肢術(shù)后力線的恢復(fù)情況。通過術(shù)前、術(shù)中比較雙側(cè)腓骨小頭到外踝尖的長度來判斷術(shù)中肢體長度的恢復(fù)情況。通過小腿同一體位正側(cè)位X 線透視，依據(jù)腓骨小頭、外踝與脛骨的關(guān)系來判斷術(shù)中肢體力線恢復(fù)情況。

1.4 觀察指標(biāo)

記錄骨折復(fù)位所需時(shí)間、骨折復(fù)位所需透視次數(shù)。術(shù)后通過量角器測量雙側(cè)脛骨干正側(cè)位 X 線全長片來判斷術(shù)后骨折斷端的內(nèi)外翻及前后成角度數(shù); 雙下肢髕骨朝上，踝背伸90°，比較雙側(cè)足旋轉(zhuǎn)角度來判斷遠(yuǎn)端肢體旋轉(zhuǎn)角度。根據(jù)Johner Wruhs 評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)[6]，確定患者骨折復(fù)位。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 20.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，兩樣本均數(shù)比較采取 檢驗(yàn)，率的比較采用卡方檢驗(yàn)，<0.05 為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

雙向牽引器組的20 例患者手術(shù)時(shí)間平均時(shí)間（2.0±0.4）h，透視次數(shù)（7±3）次。雙側(cè)小腿長度差值低于0.5 cm，小腿遠(yuǎn)端旋轉(zhuǎn)角度低于5°。術(shù)后比較雙側(cè)脛骨干全長正位X 線測量骨折斷端內(nèi)外翻角度低于3°。側(cè)位X 線測量骨折近端及遠(yuǎn)端脛骨干的力線，同法測量健側(cè)脛骨干的力線，比較雙側(cè)形成的角度的偏差，顯示骨折斷端前后成角低于3°，患肢骨折復(fù)位均達(dá)到優(yōu)[7]（見圖4）。與常規(guī)閉合復(fù)位髓內(nèi)釘手術(shù)方法治療脛腓骨干骨折相關(guān)數(shù)據(jù)比較，比較兩組的手術(shù)時(shí)間、透視次數(shù)和復(fù)位優(yōu)良率。

圖4 術(shù)后影像，內(nèi)固定穩(wěn)定，斷端對位對線良好

表1 常規(guī)閉合髓內(nèi)釘和雙向牽引器結(jié)合髓內(nèi)釘組手術(shù)比較

如表1 所示，雙向牽引器結(jié)合髓內(nèi)釘內(nèi)固定組較常規(guī)閉合髓內(nèi)釘手術(shù)在治療脛骨干骨折手術(shù)時(shí)間、透視次數(shù)和復(fù)位優(yōu)良率方面具有優(yōu)勢。

3 討論

在脛腓骨干骨折的臨床治療中，骨折后往往表現(xiàn)為成角及短縮畸形，通過手法牽引復(fù)位，往往難以達(dá)到滿意效果，特別是 B 型、C 型骨折，也不利于術(shù)中復(fù)位維持，術(shù)者術(shù)中會(huì)被動(dòng)受到大量射線輻射[8]。目前，已有的輔助單邊外架牽引設(shè)備容易造成脛骨向內(nèi)側(cè)成角，且術(shù)中不易調(diào)整[9]。

本雙向牽引器借鑒了張英澤教授的雙反牽引的原理[10]，具有以下優(yōu)點(diǎn):牽引穩(wěn)定，術(shù)中利于維持復(fù)位, 避免術(shù)者多次長時(shí)間暴露于射線中。通過雙側(cè)牽引及旋轉(zhuǎn)調(diào)節(jié)，達(dá)到初步復(fù)位，且術(shù)中成角及小腿旋轉(zhuǎn)容易調(diào)節(jié)。復(fù)位器組裝也相對簡單，可拆卸，也可作單邊牽引，便于消毒保存。因撐開螺桿放在小腿后側(cè)，這種牽引方式的好處是不妨礙透視。閉合復(fù)位的難點(diǎn)在于怎樣穿引導(dǎo)針及維持復(fù)位，通過本牽引器牽引后，利用軟組織夾板的作用，使骨折斷端得到初步復(fù)位，穿引導(dǎo)針及維持復(fù)位變得非常容易。本牽引器要采用髕上或髕旁入路。髕上入路已經(jīng)得到很多文獻(xiàn)支持[11-13]，也可采用外側(cè)髕旁入路[5,14]，由于股骨髁是外高內(nèi)低，向內(nèi)側(cè)輕微牽拉髕韌帶及髕骨，即可顯露脛骨平臺(tái)斜坡。入針點(diǎn)為標(biāo)準(zhǔn) X 線正位，脛骨平臺(tái)外側(cè)髁間棘內(nèi)緣，向下通過斜坡處打入導(dǎo)針、開口。因采用的膝關(guān)節(jié)半伸直位，充分考慮到各個(gè)肌肉對脛骨近端骨折的影響，可以有效地避開伸膝裝置造成的骨折近端向前成角移位。手術(shù)時(shí)將脛骨極度屈曲可以顯著增加畸形的發(fā)生，而采用半伸膝位進(jìn)行置釘可以有效避免上述問題。腓骨骨折由于長度得到了恢復(fù)，術(shù)中就可以很容易地實(shí)行切開復(fù)位內(nèi)固定或橋接固定。

此項(xiàng)技術(shù)應(yīng)用于脛骨干骨折閉合復(fù)位髓內(nèi)釘固定是一種創(chuàng)造性發(fā)展，其牽引力量充足，術(shù)中調(diào)節(jié)便利，維持穩(wěn)定，方便滅菌保存，不妨礙透視，而且操作簡單易行，大大降低了手術(shù)難度; 本牽引器構(gòu)造簡單實(shí)用，成本低，可批量化制造，可以反復(fù)利用，降低了患者住院費(fèi)用，利于基層醫(yī)院廣泛開展，達(dá)到良好經(jīng)濟(jì)、社會(huì)和臨床效果，值得推廣。