姚柯煒，張流暢

(廣東省惠州市第三人民醫(yī)院創(chuàng)傷骨科， 廣東 惠州 516000)

隨著我國人口老齡化逐漸加重以及交通環(huán)境的日益復(fù)雜，股骨近端骨折的發(fā)生率逐年上升，目前，臨床上對于股骨近端骨折的患者主要進行手術(shù)治療，動力髖螺釘(dynamic hip screw，DHS)、股骨近端防旋髓內(nèi)釘(proximal femoral nail antirotation，PFNA)等手術(shù)方式在臨床得到廣泛應(yīng)用，并取得了良好的治療效果。越來越多的研究發(fā)現(xiàn)[1-2]，術(shù)前股骨外側(cè)壁的完整性對于手術(shù)的成功率以及術(shù)后患者的恢復(fù)有著重要的作用，其可以有效縮短患者治療時間，促進術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)。但如果術(shù)后出現(xiàn)繼發(fā)性的股骨外側(cè)壁骨折，將會影響患者術(shù)后關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)，嚴重的還需要進行返修手術(shù)，對患者的生活產(chǎn)生巨大的影響，并造成較大的經(jīng)濟負擔(dān)。目前，對于股骨近端骨折術(shù)后繼發(fā)性外側(cè)壁骨折尚沒有預(yù)測指標，有研究發(fā)現(xiàn)[3]，股骨外側(cè)壁厚度、骨密度(bone mineral density，BMD)、骨折分型為術(shù)后繼發(fā)外側(cè)壁骨折的危險因素，有一定的預(yù)測價值，但臨床上尚缺乏相關(guān)的研究報告，為此，本研究對100例行股骨近端骨折術(shù)后的患者進行了回顧性分析，報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 回顧性分析2015年1月—2017年1月于我院行股骨近端骨折的患者，納入標準：①臨床癥狀、影像學(xué)檢查復(fù)合股骨近端骨折的診斷標準；②采用DHS或PFNA進行治療；③術(shù)前股骨外側(cè)壁完整。排除標準：①骨折端既往有手術(shù)史；②有嚴重凝血功能障礙；③病理性骨折；④發(fā)生骨折至就診時間超過3 d；⑤AO分型為31-A3型。共納入患者100例，根據(jù)手術(shù)治療后是否出現(xiàn)繼發(fā)性股骨外側(cè)壁骨折分為骨折組和對照組。

1.2手術(shù)方案

1.2.1DHS 行連續(xù)硬膜外麻醉，患者仰臥位，置于牽引床牽拉，患側(cè)臀部墊高，對患者的骨折部位進行牽引復(fù)位，C型臂透視下骨折復(fù)位滿意后，常規(guī)消毒鋪巾，股骨上端外側(cè)作為手術(shù)入路，作一12 cm左右的切口，逐層剝離肌肉及皮下組織，將患者的股骨粗隆和上端進行顯露，利用事先測量好的骨折部位情況進行引導(dǎo)，導(dǎo)入定位針，沿著導(dǎo)針將空洞進行擴大，同時將DHS 擰入，安裝套筒鋼板，在股骨干固定螺釘將其充分固定。沖洗切口，逐層縫合[4]。

1.2.2PFNA 行連續(xù)硬膜外麻醉，患者取仰臥位，置于骨科牽引床，患側(cè)臀部墊高，在C 型臂透視下對骨折處進行閉合牽引復(fù)位。復(fù)位滿意后，常規(guī)術(shù)野消毒、鋪巾，取大腿近端外側(cè)切口，顯露大粗隆及股骨上段，進針點在股骨大粗隆頂點稍偏內(nèi)，插入導(dǎo)針進入骨髓腔，空心鉆擴大入口通暢髓腔，沿導(dǎo)針插入PFNA 主釘。在瞄準器引導(dǎo)下，將導(dǎo)針置入股骨頸，C 型臂透視并調(diào)整導(dǎo)針使其平行于股骨頸中軸線且偏后下方，擰入螺旋刀片。然后在瞄準器輔助下植入遠端的鎖定釘，最后擰入主釘尾帽。沖洗切口，逐層縫合[5]。

1.3術(shù)后康復(fù)治療 兩組患者在康復(fù)理療師的指導(dǎo)下均于術(shù)后1 d 開始進行膝、踝關(guān)節(jié)功能鍛煉，術(shù)后3 d 嘗試采用半臥位行肌肉主動舒縮鍛煉，1 周后可患肢不負重離床。術(shù)后1 周行X 線檢查。出院后每周門診隨訪1 次，根據(jù)個體情況逐步開始負重下地活動。骨折愈合后每3 個月門診隨訪1 次，隨訪15個月。

1.4觀察指標及檢測方法 比較兩組患者的性別、年齡、BMI、手術(shù)方式、骨折AO分型、病史、術(shù)前股骨外側(cè)壁厚度骨密度(bone mineral density，BMD)以及尖頂距(tip-apex distance，TAD)。

1.4.1股骨外側(cè)壁厚度 在X線正位片上，大轉(zhuǎn)子無名結(jié)節(jié)以下 3 cm 點向上斜行 135 °至骨折線之間距離[6]。

1.4.2BMD 采用上海伊沐醫(yī)療器械有限公司的SGY-Ⅱ X光BMD儀測定患者健側(cè)髖部的股骨粗隆區(qū)的BMD。以T值為單位表示。

1.4.3TAD 按照Baumgartner等[7]的方法，分別在正側(cè)位X光片上測量拉力螺釘至股骨頭定點的距離并相加作為TAD值。

1.5評判標準 參照文獻[8]評判股骨外側(cè)壁繼發(fā)性骨折，股外側(cè)肌嵴以遠的股骨近端外側(cè)皮質(zhì)在術(shù)中出現(xiàn)新的骨折線或術(shù)后X線檢查出現(xiàn)橫向位移斷裂。

1.6統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 25.0軟件和Medcalc12.2軟件處理數(shù)據(jù)。計量資料比較采用獨立樣本的t檢驗;計數(shù)資料比較采用χ2檢驗；應(yīng)用多因素Logistic回歸模型分析股骨外側(cè)壁繼發(fā)性骨折的危險因素，采用ROC曲線評價預(yù)測效能，計算曲線下面積(area under curve，AUC)，并應(yīng)用約登指數(shù)(Youden index)尋找最佳截點。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1一般資料比較 兩組患者性別、TAD、病史差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，與非骨折組相比，骨折組患者，年齡較大，BMI較大，外側(cè)壁厚度較低，BMD較低，手術(shù)方式和AO分型分布差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

2.2外側(cè)壁厚度和BMD預(yù)測股骨近端骨折術(shù)后外側(cè)壁骨折的ROC曲線 股骨外側(cè)壁厚度對股骨近端骨折術(shù)后外側(cè)壁骨折的預(yù)測效能高于BMD，其AUC分別為0.972和0.641；Youden指數(shù)提示BMD和外側(cè)壁厚度預(yù)測外側(cè)壁骨折的最佳截點分別為≤0.795和≤20.585 mm，見圖1，表2。

2.3Logistics回歸分析 以股骨近端骨折術(shù)后外側(cè)壁骨折為因變量，以年齡(50～70歲=0；>70～90歲=1)、BMI(21～25=0；>25～29=1)、外側(cè)壁厚度(23～20 mm=0；<20～17 mm=1)、手術(shù)方式(PFNA=0；DHS=1)、AO分型(31-A1型=0；31-A2型=1)為自變型進行。多因素Logistic回歸分析顯示，外側(cè)壁厚度(OR=0.066，P=0.000)、BMD(OR=0.217，P=0.023)和骨折分型(OR=6.393，P=0.003)是股骨近端骨折術(shù)后外側(cè)壁骨折的危險因素，見表3。

圖1 外側(cè)壁厚度和BMD預(yù)測股骨近端骨折術(shù)后外側(cè)壁骨折的ROC曲線

表2 外側(cè)壁厚度和BMD預(yù)測股骨近端骨折術(shù)后外側(cè)壁骨折的曲線下面積

2.4外側(cè)壁骨折組BMD和外側(cè)壁厚度表達不同cut-off值的預(yù)測價值比較 BMD和外側(cè)壁厚度的最佳截點分別為0.795和20.285 mm時，外側(cè)壁厚度的準確度，敏感度、特異度、陽性預(yù)測值和陰性預(yù)測值等預(yù)測價值顯著高于BMD(P<0.01)，見表4。

表3 股骨近端骨折術(shù)后外側(cè)壁骨折的多因素Logistic回歸分析

表4 外側(cè)壁骨折組BMD和外側(cè)壁厚度表達不同cut-off值的預(yù)測價值比較 (%)

3 討 論

自股骨外側(cè)壁的概念提出后，越來越多的臨床醫(yī)生意識到股骨外側(cè)壁完整的重要性，其是評判股骨粗隆間骨折是否穩(wěn)定的評價標準，對于患者的預(yù)后有積極意義。有研究表明[9-10]，74%的外側(cè)壁骨折是術(shù)中操作不當導(dǎo)致的，而外側(cè)壁繼發(fā)性骨折是行翻修手術(shù)的獨立影響因素[11-12]，再次手術(shù)不僅延長了患者術(shù)后康復(fù)時間，同時也加重了患者的經(jīng)濟負擔(dān)。因此，尋找一個能有效預(yù)測股骨近端骨折術(shù)后發(fā)生外側(cè)壁骨折的指標尤為重要，可以對臨床醫(yī)生術(shù)前選擇手術(shù)方式，以及術(shù)中的操作手法都有一定的指導(dǎo)意義。

本研究通過對100股骨近端骨折術(shù)后的患者的臨床資料和影像學(xué)資料進行回顧性分析，結(jié)果顯示，術(shù)后發(fā)生外側(cè)壁骨折的患者的年齡、BMI高于對照組；外側(cè)壁厚度、BMD低于對照組，同時采用DHS手術(shù)方式以及AO分型為31-A2型的比例高于對照組，而Logistic回歸分析顯示，股骨外側(cè)壁厚度、BMD以及骨折AO分型是股骨外側(cè)壁繼發(fā)性骨折的危險因素，這一結(jié)論與國內(nèi)學(xué)者季英楠等[13]的研究較為相似。

股骨外側(cè)壁的概念由Gotfried[14]提出，指股骨外側(cè)肌嵴以遠、小粗隆中點平面以上的股骨近端外側(cè)皮質(zhì)，其可以有效支撐周圍骨塊，在手術(shù)時，無論是DHS還是PFNA手術(shù)方式，均需從股骨外側(cè)壁進入。股骨外側(cè)壁的穩(wěn)定性和其厚度有關(guān)，本研究中，骨折組患者外側(cè)壁厚度顯著低于對照組，有研究提示[15-16]，外側(cè)壁厚度是外側(cè)壁繼發(fā)性骨折的獨立危險因素，其厚度若<20.585 mm，發(fā)生骨折的風(fēng)險將進一步增加。同時，隨著患者年齡增大，骨量丟失，骨皮質(zhì)變薄，松質(zhì)骨變得更為疏松，嚴重破壞了骨組織三維結(jié)構(gòu)的穩(wěn)定性[17-18]，股骨外側(cè)壁的強度和穩(wěn)定性均不同程度的減弱，在術(shù)中或術(shù)后康復(fù)鍛煉中，更易發(fā)生繼發(fā)性骨折。31-A2分型的患者，雖然其外側(cè)壁仍保持了完整狀態(tài)，但其骨折線較靠近外側(cè)壁[19]，此時，股骨外側(cè)壁處于穩(wěn)定與不穩(wěn)定的交界邊緣，處于破裂的危險狀態(tài)，更易發(fā)生繼發(fā)性骨折。Sharma等[20]研究提示，脆弱的外側(cè)壁是發(fā)生外側(cè)壁繼發(fā)性骨折的危險因素，31-A2型患者外側(cè)壁發(fā)生繼發(fā)性骨折的風(fēng)險是31-A1型患者的4倍。股骨近端骨折目前的手術(shù)方式主要是DHS和PFNA，DHS的手術(shù)方式需要剝離骨折端肌肉軟組織，充分顯露股骨粗隆，必要時要切開關(guān)節(jié)囊，此時股骨外側(cè)壁缺乏了肌肉等軟組織的附著，會減少外側(cè)壁的強度，而PFNA的手術(shù)方式，在擴髓的過程以及置入PFNA主釘?shù)倪^程中，其進入的點若過于接近外側(cè)壁，或者進入的角度過于偏外，易對外側(cè)壁也產(chǎn)生壓力，破壞外側(cè)壁的完整性，因此，本研究提示股骨近端骨折術(shù)后發(fā)生外側(cè)壁繼發(fā)性骨折和DHS和PFNA手術(shù)方式關(guān)系不大。

ROC曲線顯示，與BMD相比，股骨外側(cè)壁厚度對于股骨外側(cè)壁繼發(fā)性骨折的預(yù)測效能更高，其AUC分別為0.691和0.972；而以cut-off值進行診斷時，股骨外側(cè)壁厚度的準確度、敏感度、特異度、陽性預(yù)測值和陰性預(yù)測值等診斷價值顯著高于BMD，提示股骨外側(cè)壁厚度對外側(cè)壁繼發(fā)性骨折有較好的預(yù)測價值。其主要原因在于，外側(cè)壁是股骨大粗隆在股骨干的延續(xù)，其厚度越厚，外側(cè)壁的穩(wěn)定性越高，越不易在術(shù)后及術(shù)后發(fā)生繼發(fā)性骨折，Joshi等[21]同樣發(fā)現(xiàn)股骨外側(cè)壁厚度對外側(cè)壁繼發(fā)性骨折有較好的預(yù)測價值。

綜上所述，股骨外側(cè)壁厚度、BMD以及骨折分型是股骨近端骨折術(shù)后股骨外側(cè)壁骨折的危險因素，且股骨外側(cè)壁厚度對于術(shù)后股骨外側(cè)壁骨折有較高的預(yù)測價值，值得在臨床上推廣應(yīng)用。