攀鋼集團(tuán)總醫(yī)院病案統(tǒng)計(jì)科(617023) 吳學(xué)智

【提 要】 目的 對(duì)某三甲醫(yī)院急性闌尾炎患者進(jìn)行DRGs分組，探討急性闌尾炎患者的住院費(fèi)用，為制定相關(guān)DRGs組的支付標(biāo)準(zhǔn)提供參考依據(jù)。方法 通過(guò)醫(yī)院病案信息管理系統(tǒng)，選擇2016年1月-2018年12月以急性闌尾炎為主要診斷的病例進(jìn)行回顧性研究。先采用單因素分析和多元線(xiàn)性回歸方法對(duì)病案數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，再利用決策樹(shù)模型建立急性闌尾炎患者的DRGs病例組合模型。結(jié)果 急性闌尾炎患者住院費(fèi)用均數(shù)為8783.27元，中位數(shù)為8192.71元。住院費(fèi)用的主要影響因素包括是否手術(shù)、住院天數(shù)、年齡及是否伴有并發(fā)癥/合并癥。897例急性闌尾炎病例共形成8個(gè)DRGs組合及相應(yīng)的住院費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)。結(jié)論 急性闌尾炎病例分組合理，住院費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)可為醫(yī)院和醫(yī)保機(jī)構(gòu)制定決策提供參考依據(jù)。

DRGs(diagnosis related groups)，即疾病診斷相關(guān)分組，它是在病人疾病診斷的基礎(chǔ)上，根據(jù)患者年齡、是否手術(shù)、是否有合并癥/并發(fā)癥以及治療效果等因素把患者分入不同的組，再對(duì)不同的組別制定不同的付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)[1]。按照DRGs付費(fèi)已經(jīng)在世界上多個(gè)國(guó)家成功實(shí)踐，是目前國(guó)際上公認(rèn)的一種較好的支付方式。我國(guó)對(duì)于DRGs付費(fèi)的研究起步較晚，但目前已成為國(guó)家深化醫(yī)改的重要舉措，是醫(yī)療付費(fèi)方式的大勢(shì)所趨，除北京于2011年最早開(kāi)始試點(diǎn)以外，現(xiàn)在全國(guó)在很多地區(qū)均已開(kāi)展試點(diǎn)推廣工作。攀枝花市目前是30個(gè)DRG付費(fèi)國(guó)家試點(diǎn)城市之一，本研究試圖通過(guò)決策樹(shù)模型建立急性闌尾炎的DRGs分組，為當(dāng)?shù)叵嚓P(guān)部門(mén)制定其住院費(fèi)用的支付標(biāo)準(zhǔn)提供參考依據(jù)。

資料與方法

1.資料來(lái)源

所需資料來(lái)自于某三甲醫(yī)院2016年1月-2018年12月出院患者的病案首頁(yè)信息，選擇以急性闌尾炎(ICD-10編碼前三位為K35)為主要診斷的病例資料共967例為基礎(chǔ)數(shù)據(jù)，經(jīng)過(guò)數(shù)據(jù)清洗，剔除住院天數(shù)小于1天或大于50天的病例；剔除分析項(xiàng)目不完整的病例；剔除住院費(fèi)用極端值，即住院費(fèi)用百分位數(shù)小于2.5%或大于97.5%的病例[2]，得到有效病例共897例。

2.數(shù)據(jù)預(yù)處理

結(jié)合相關(guān)文獻(xiàn)[1-3]，將可能影響住院費(fèi)用的因素，如性別、年齡、婚姻狀況、民族、參保方式、住院天數(shù)、是否手術(shù)、是否伴有并發(fā)癥/合并癥、治療效果等作為預(yù)測(cè)變量，將患者的住院費(fèi)用作為目標(biāo)變量，并給與賦值。由于住院費(fèi)用呈偏態(tài)分布(正態(tài)性檢驗(yàn)，P<0.001)，根據(jù)研究模型的需要，將住院費(fèi)用進(jìn)行平方根轉(zhuǎn)換，使其符合正態(tài)分布。賦值情況見(jiàn)表1。

表1 研究因素的賦值情況及說(shuō)明

3.研究方法

首先采用Spearman秩相關(guān)、Wilcoxon秩和檢驗(yàn)和Kruskal-Wallis秩和檢驗(yàn)等進(jìn)行單因素分析，篩選出可能影響住院費(fèi)用的因素。再采用多元線(xiàn)性逐步回歸方法建立回歸模型，提取影響住院費(fèi)用的影響因素，確定分類(lèi)節(jié)點(diǎn)變量，用方差膨脹因子(variance inflation factor,VIF)進(jìn)行共線(xiàn)性診斷，以小于10為判斷依據(jù)，用標(biāo)準(zhǔn)化系數(shù)解釋自變量對(duì)因變量的影響，其值越大說(shuō)明該自變量對(duì)因變量的影響越大。最后用決策樹(shù)卡方自動(dòng)交互檢驗(yàn)法(Chi-squared automatic interaction detection,CHAID)進(jìn)行DRGs分組，該算法的核心思想是根據(jù)給定的反應(yīng)變量和經(jīng)過(guò)篩選的解釋變量對(duì)樣本進(jìn)行最優(yōu)分割，并按照卡方檢驗(yàn)的顯著性進(jìn)行多元列聯(lián)表的自動(dòng)判斷分組[4]。組間變異用Kruskal-Wallis秩和檢驗(yàn)，組內(nèi)變異用變異系數(shù)(coefficient of variation,CV)來(lái)表示[3]，CV值越小，組內(nèi)差異越小。本文根據(jù)DRGs應(yīng)用的需要，設(shè)置決策樹(shù)的停止生長(zhǎng)條件為最大層數(shù)3層，父節(jié)點(diǎn)最小樣本數(shù)100，子節(jié)點(diǎn)最小樣本數(shù)50，拆分合并的置信度為95%，F(xiàn)檢驗(yàn)的α=0.05[5-6]。所有的數(shù)據(jù)處理分析均采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件完成，假設(shè)檢驗(yàn)以P<0.05認(rèn)為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

1.一般情況

本研究中急性闌尾炎患者男性405例，女性492例；平均年齡為(44.35±20.25)歲，中位年齡45歲；平均住院天數(shù)為(7.10±3.79)天，中位數(shù)為6天；住院費(fèi)用平均值為(8783.27±3873.15)元，中位數(shù)為8192.71元。

2.住院費(fèi)用的分類(lèi)節(jié)點(diǎn)變量篩選

通過(guò)單因素分析，結(jié)果顯示，性別、婚姻狀況、民族、參保方式、治療效果對(duì)住院費(fèi)用的影響無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；年齡、住院天數(shù)、是否手術(shù)、是否伴有并發(fā)癥/合并癥對(duì)住院費(fèi)用的影響有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。進(jìn)一步通過(guò)多元線(xiàn)性逐步回歸方法進(jìn)行篩選，結(jié)果顯示經(jīng)單因素篩選的變量全部進(jìn)入模型(F=296.149，P<0.001，提示模型有意義)，決定系數(shù)R2=0.755，說(shuō)明4個(gè)因素可以解釋75.5%的費(fèi)用變異，效果較為理想。模型經(jīng)共線(xiàn)性診斷，所有方差膨脹因子(VIF)均在1.1左右，遠(yuǎn)小于10，認(rèn)為不存在共線(xiàn)性問(wèn)題。由標(biāo)準(zhǔn)化回歸系數(shù)可知，影響急性闌尾炎患者住院費(fèi)用的因素按照影響程度從大到小依次為是否手術(shù)、住院天數(shù)、年齡及是否伴有并發(fā)癥/合并癥，見(jiàn)表2。

表2 急性闌尾炎患者住院費(fèi)用影響因素的多元逐步回歸分析結(jié)果

3.用決策樹(shù)模型構(gòu)建DRGs病例組合

經(jīng)過(guò)CHAID決策樹(shù)分析，共產(chǎn)生3層節(jié)點(diǎn)變量，依次為住院天數(shù)、是否手術(shù)和年齡，最終產(chǎn)生8個(gè)病例組合。其中，年齡≥60歲、住院天數(shù)>6天的手術(shù)患者為費(fèi)用最高組，住院天數(shù)≤6天的非手術(shù)患者費(fèi)用最低組。分組后，對(duì)這8組間的費(fèi)用差異進(jìn)行Kruskal-Wallis秩和檢驗(yàn)，結(jié)果表明8個(gè)病例組合之間的費(fèi)用分布不全相同(χ2=343.316，P<0.001)，可以認(rèn)為不同的病例組合對(duì)住院費(fèi)用差異影響有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。各病例組合的均數(shù)與中位數(shù)比較接近，CV最小值為0.20，最大值為0.51，說(shuō)明組內(nèi)差異較小，分組較為合理[7]，同時(shí)也較符合臨床實(shí)際。見(jiàn)表3。

4.各組合住院費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)制定

為使結(jié)果更直觀(guān)易懂，用原始實(shí)際數(shù)值對(duì)各組合費(fèi)用進(jìn)行分析。根據(jù)DRGs分組結(jié)果，各組合以中位數(shù)(住院費(fèi)用呈偏態(tài)分布)作為住院費(fèi)用控制標(biāo)準(zhǔn)參考值，以住院費(fèi)用的第75百分位數(shù)加1.5倍四分位間距(P75+1.5×IQR)作為住院費(fèi)用上限，超出即定義為超標(biāo)費(fèi)用[8]。經(jīng)計(jì)算共發(fā)現(xiàn)超標(biāo)費(fèi)用26例，占本次研究總例數(shù)的2.90%，超額費(fèi)用35968.40元。根據(jù)公式計(jì)算各病例組合的病種權(quán)重，某病種權(quán)重=該種DRGs組合的平均住院費(fèi)用÷所有病例平均住院費(fèi)用，權(quán)重越高，說(shuō)明患者消耗的醫(yī)療資源越多。見(jiàn)表3。

表3 急性闌尾炎患者DRGs分組結(jié)果及其住院費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)(元)

討 論

1.疾病診斷相關(guān)分組(DRGs)的應(yīng)用

疾病診斷相關(guān)分組與醫(yī)保結(jié)合形成的診斷相關(guān)組-預(yù)付費(fèi)制度(DRGs-PPS)，可使醫(yī)院在提供醫(yī)療服務(wù)前即可預(yù)知資源消耗的最高限額，DRGs的支付標(biāo)準(zhǔn)成為醫(yī)療項(xiàng)目的盈虧線(xiàn)，從而調(diào)動(dòng)醫(yī)院積極性，在提供服務(wù)過(guò)程中，挖潛節(jié)支、提高診斷率、縮短住院天數(shù)。同時(shí)DRGs-PPS可以通過(guò)調(diào)節(jié)支付標(biāo)準(zhǔn)，有針對(duì)性的完善醫(yī)療服務(wù)能力，使得醫(yī)療資源得到有效分配和利用。另外，DRGs還是很好的醫(yī)療評(píng)價(jià)工具，它自帶一整套指標(biāo)體系，可以科學(xué)、客觀(guān)的對(duì)醫(yī)療服務(wù)進(jìn)行評(píng)價(jià)，作為醫(yī)療質(zhì)量控制的有效補(bǔ)充。因此DRGs-PPS可使醫(yī)院提高醫(yī)療質(zhì)量，提升醫(yī)院現(xiàn)代化精細(xì)化管理水平，合理分配醫(yī)療資源；可使患者避免醫(yī)療費(fèi)用不合理增長(zhǎng)帶來(lái)的不必要的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)；也可使醫(yī)保達(dá)到合理控費(fèi)的目的，平衡醫(yī)保基金。

2.急性闌尾炎患者的DRGs分組

經(jīng)決策樹(shù)分組發(fā)現(xiàn)，住院天數(shù)是影響急性闌尾炎患者住院費(fèi)用的第一節(jié)點(diǎn)，在多因素回歸中住院天數(shù)處于第二重要影響位置。因此建議醫(yī)院采取措施縮短住院天數(shù)，一方面降低患者的住院費(fèi)用，另一方面提高床位周轉(zhuǎn)率，提高醫(yī)院經(jīng)濟(jì)效益[9]。是否手術(shù)是影響急性闌尾炎患者住院費(fèi)用的第二節(jié)點(diǎn)，在多因素回歸分析中是否手術(shù)則處于首要影響位置。手術(shù)治療必然會(huì)產(chǎn)生額外的醫(yī)療費(fèi)用，甚至?xí)娱L(zhǎng)住院天數(shù)，導(dǎo)致過(guò)多的醫(yī)療資源消耗。年齡是影響急性闌尾炎患者住院費(fèi)用的第三節(jié)點(diǎn)，與多因素回歸分析中的影響順位一致。年齡越高，身體機(jī)能有所退化，免疫力下降，恢復(fù)較慢，高齡也更容易伴隨并發(fā)癥/合并癥，從而導(dǎo)致較高的醫(yī)療資源消耗?？傊?，DRGs分組病例組合能夠反映疾病嚴(yán)重程度和復(fù)雜性對(duì)住院費(fèi)用的影響，根據(jù)分組進(jìn)行醫(yī)保付費(fèi)具有很強(qiáng)的科學(xué)性與合理性。

3.急性闌尾炎患者的DRGs分組費(fèi)用

本研究中急性闌尾炎患者住院費(fèi)用最低2179.82元，最高23227.46元，相差10.66倍，患者的住院天數(shù)、是否手術(shù)、年齡及是否伴有并發(fā)癥/合并癥對(duì)住院費(fèi)用均有影響，如果不考慮這些因素，而是籠統(tǒng)地制定一個(gè)費(fèi)用支付標(biāo)準(zhǔn)，必將引起醫(yī)生有意識(shí)地挑選患者，影響醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展。通過(guò)DRGs病例組合方式綜合考慮了住院天數(shù)、是否手術(shù)和年齡等主要影響因素，細(xì)分后的組合間費(fèi)用差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。由此制定的病種住院費(fèi)用償付標(biāo)準(zhǔn)，比單一支付方式能更好地體現(xiàn)診療服務(wù)的資源消耗[10]，更為科學(xué)合理。

應(yīng)用DRGs病例組合方式制定病種住院費(fèi)用償付標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)醫(yī)院的病案管理和統(tǒng)計(jì)人員、臨床醫(yī)務(wù)人員以及醫(yī)院的信息化提出了更高的要求，特別是病案首頁(yè)內(nèi)容的規(guī)范填寫(xiě)，醫(yī)院要做好相關(guān)內(nèi)容的培訓(xùn)。本研究提出了急性闌尾炎的DRGs分組，通過(guò)制定符合相應(yīng)組別的患者住院費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)，有利于提高醫(yī)院管理水平，合理配置醫(yī)療資源，減輕患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，合理控制醫(yī)療總費(fèi)用過(guò)快增長(zhǎng)，可為醫(yī)療費(fèi)用支付方式改革提供參考依據(jù)。