袁江 唐小濱

[摘要]目的：探討2 940nm鉺像素激光聯(lián)合超脈沖CO2激光治療重度痤瘡凹陷性瘢痕的療效及影響因素。方法：選取2018年1月-2019年1月在筆者醫(yī)院就診的重度痤瘡凹陷性瘢痕患者90例，根據(jù)隨機(jī)數(shù)字法及患者和家屬意愿將其分為采用2 940nm鉺像素激光治療的對(duì)照組和采用2 940nm鉺像素激光聯(lián)合超脈沖CO2激光治療的觀(guān)察組，每組45例。比較兩組患者的療效，并記錄患者不良反應(yīng)情況。采用單因素分析和多元Logistic回歸模型分析重度痤瘡凹陷性瘢痕患者治療效果的影響因素。結(jié)果：治療后，觀(guān)察組治療總有效率（91.11%）高于對(duì)照組的總有效率（82.22%）（P<0.05）;觀(guān)察組痤瘡瘢痕權(quán)重評(píng)分（ECCA）低于對(duì)照組（P<0.05）;觀(guān)察組不良反應(yīng)總發(fā)生率（26.67%）低于對(duì)照組（44.44%）（P<0.05）。單因素分析顯示，年齡、性別、BMI、病程、伴發(fā)其他皮膚疾病及家族史均與重度痤瘡凹陷性瘢痕患者的治療效果有關(guān)（P<0.05）。多因素Logistic分析顯示，性別、病程、伴發(fā)其他皮膚疾病、家族史均是影響重度痤瘡凹陷性瘢痕患者治療效果的危險(xiǎn)因素（P<0.05）。結(jié)論：2 940nm鉺像素激光聯(lián)合超脈沖CO2激光治療重度痤瘡凹陷性瘢痕可顯著提高療效，減少不良反應(yīng)的發(fā)生。性別、病程、伴發(fā)其他皮膚疾病及家族史均可對(duì)重度痤瘡凹陷性瘢痕患者的療效造成影響。

[關(guān)鍵詞]重度痤瘡凹陷性瘢痕;2 940nm鉺像素激光;超脈沖CO2激光;影響因素

Abstract： Objective? To investigate the effects of 2 940 nm erbium pixel laser combined with ultrapulse CO2 laser in treatment with severe depressed acne scar patients and analyse the influencing factors. Methods 90 patients with severe depressed acne scar who were treated in our hospital were selected from January 2018 to January 2019. According to the random number method and the wishes of patients and their families， the patients were divided into two groups： the control group （n=45） treated with 2 940 nm erbium pixel laser and the observation group （n=45） treated with 2 940 nm erbium pixel laser combined with ultrapulse CO2 laser. The curative effects of the two groups were compared and the adverse reactions were recorded. The univariate analysis and multiple logistic regression model were used to analyze the influencing factors of treatment effect in patients with severe depressed acne scar. Results? After treatment， the total effective rate of the observation group （91.11%） was higher than that of the control group （82.22%）， and the difference was statistically significant （P<0.05）. After treatment， the clinical evaluation scale of acne scar （ECCA） score in the observation group was lower than that in the control group， and the difference was statistically significant （P<0.05）. The total incidence of adverse reactions in the observation group （26.67%） was lower than that in the control group （44.44%）， and the difference was statistically significant （P<0.05）. Univariate analysis showed that age， gender， BMI， course of disease， combined with other skin diseases， family history were all related to the treatment effect of patients with severe depressed acne scar （P<0.05）. Multivariate Logistic analysis showed that gender， course of disease， combined with other skin diseases， and family history were all risk factors affecting the treatment effect of patients with severe depressed acne scar （P<0.05）.? Conclusion? 2 940 nm erbium pixel laser combined with ultrapulse CO2 laser in patients with severe depressed acne scar can significantly improve the treatment effect and reduce the occurrence of adverse reactions. The gender， course of disease， combined with other skin diseases， and family history were all risk factors affecting the treatment effect of patients with severe depressed acne scar.

Key words： severe depressed acne scar; 2 940nm erbium pixel laser; Ultrapulse CO2 laser; influence factor

痤瘡是一種臨床常見(jiàn)的慢性炎癥性皮膚疾病，該病病程長(zhǎng)、易復(fù)發(fā)，往往多發(fā)于青年患者，主要表現(xiàn)為粉刺、丘疹、結(jié)節(jié)、膿皰等多形態(tài)皮膚損害，影響患者的生活質(zhì)量[1-2]?；颊呷笸ǔ?huì)遺留不同程度的瘢痕，以凹陷性瘢痕最為多見(jiàn)[3]。凹陷性瘢痕是由于腺體缺損、膠原的丟失，導(dǎo)致皮下組織與真皮層出現(xiàn)缺損而形成的淺表性瘢痕，易對(duì)患者的容貌外觀(guān)造成影響，使患者產(chǎn)生自卑、焦慮心理[4-5]。如今，多種激光技術(shù)在凹陷性瘢痕的治療中受到了廣泛應(yīng)用。2 940nm鉺像素激光療效確切，且熱傷害少、疼痛感低，具有更精確的表皮磨削作用，在痤瘡凹陷性瘢痕的治療中取得了良好效果[6-7]。超脈沖CO2激光可治療更深度的瘢痕，有助于快速修復(fù)創(chuàng)傷，減輕患者治療痛感[8]。然而，重度痤瘡凹陷性瘢痕患者痊愈后極易出現(xiàn)色素沉著、水腫及紅斑等不良癥狀，降低視覺(jué)美感，給患者日常生活帶來(lái)不利影響[9]。本研究旨在探討2 940nm鉺像素激光聯(lián)合超脈沖CO2激光治療重度痤瘡凹陷性瘢痕的療效，并對(duì)影響療效的相關(guān)因素進(jìn)行分析，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1? 資料和方法

1.1 一般資料：選取2018年1月-2019年1月筆者醫(yī)院就診的90例重度痤瘡凹陷性瘢痕患者，其中男49例，女41例，年齡16～40歲，平均年齡（26.85±4.32）歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥16歲;②病情無(wú)明顯活動(dòng)性;③臨床資料完整;④患者自愿簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①妊娠或哺乳期女性;②有光敏史者;③瘢痕體質(zhì)者;④有系統(tǒng)性、精神類(lèi)疾病者。根據(jù)隨機(jī)數(shù)字法及患者和家屬意愿將患者分為對(duì)照組和觀(guān)察組，每組45例。對(duì)照組：采用2 940nm鉺像素激光治療，其中男25例，女20例，年齡18～40歲，平均年齡（27.44±3.98）歲;觀(guān)察組：采用2 940nm鉺像素激光聯(lián)合超脈沖CO2激光治療，其中男26例，女19例，年齡16～38歲，平均年齡（26.37±4.16）歲。兩組患者一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 治療方法

1.2.1 術(shù)前處理：治療前使用單反相機(jī)拍照存檔，在瘢痕區(qū)域涂抹利多卡因乳膏（北京紫光制藥有限公司）表面麻醉，厚度1～2mm，單向封包，40～60min后清潔面部皮膚并行常規(guī)消毒處理。治療時(shí)戴好眼部保護(hù)器。

1.2.2 手術(shù)操作：對(duì)照組：采用德國(guó)Fotona Frac 3D三維點(diǎn)陣鉺激光設(shè)備，根據(jù)凹陷程度選擇不同的激光治療參數(shù)（脈寬300～600μs），能量密度為2.0～3.6J/cm2，治療頻率5～7Hz，光斑大小為3～7mm。將治療參數(shù)調(diào)整至合適后，選用點(diǎn)陣手具大范圍平掃。以皮膚輕度發(fā)紅、出現(xiàn)疼痛、灼熱感為宜。術(shù)后即刻冰敷30min，外涂抗生素軟膏，每日1～2次，囑患者保持創(chuàng)面干燥，待自然結(jié)痂、脫落。所有治療避開(kāi)唇部及眼部皮膚，3個(gè)月1次，共治療2次。

觀(guān)察組：①采用美國(guó)科醫(yī)人超脈沖CO2點(diǎn)陣激光磨削：波長(zhǎng)10 600nm，參數(shù)設(shè)置：功率1～2W，輸出時(shí)間0.02s，延遲時(shí)間1.12s;將瘢痕周?chē)M織輕磨成平緩的斜面，再將DEEP頭設(shè)置參數(shù)為能量25～35mJ，密度5%，全面部點(diǎn)陣;②點(diǎn)陣鉺激光治療：磨削治療后，立即用鉺激光治療。先用磨削手具氣化瘢痕組織，再選用點(diǎn)陣手具大范圍平掃。以皮膚輕度發(fā)紅、出現(xiàn)疼痛、灼熱感為宜。術(shù)后即刻冰敷30min，外涂抗生素軟膏，囑患者保持創(chuàng)面干燥，待自然結(jié)痂、脫落。1個(gè)月后重復(fù)點(diǎn)陣鉺激光治療1次。療程結(jié)束后視病情需要可進(jìn)行下一個(gè)療程的治療。

1.3 觀(guān)察指標(biāo)：隨訪(fǎng)1～6個(gè)月，對(duì)患者進(jìn)行療效評(píng)定，療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)[10]：顯效：皮損消退在80%以上，患者滿(mǎn)意;有效：50%～80%的凹陷性瘢痕皮損修復(fù)，患者較滿(mǎn)意;無(wú)效：皮損消退<50%，患者不滿(mǎn)意?？傆行室燥@效+有效計(jì)。治療前及治療后1個(gè)月使用痤瘡瘢痕權(quán)重評(píng)分表（ECCA）[11]對(duì)治療部位進(jìn)行評(píng)分。記錄患者色素沉著、水腫及紅斑等不良反應(yīng)情況。記錄觀(guān)察組患者年齡、性別、體質(zhì)指數(shù)（BMI）=體重（kg）/身高2（m2）、病程、瘢痕凹陷深度、伴發(fā)其他皮膚疾病及家族史等臨床資料。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析：利用SPSS 22.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x?±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)分析。計(jì)數(shù)資料以例數(shù)（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。多因素分析采用多元Logistic回歸模型。P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2? 結(jié)果

2.1 兩組患者治療后療效比較：觀(guān)察組治療總有效率91.11%，高于對(duì)照組的82.22%，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表1。觀(guān)察組典型病例治療前后見(jiàn)圖1～2。

2.2 兩組患者治療前后ECCA評(píng)分比較：兩組治療后ECCA權(quán)重評(píng)分均低于治療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;治療后，觀(guān)察組ECCA權(quán)重評(píng)分低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表2。

2.3 兩組患者不良反應(yīng)情況比較：觀(guān)察組不良反應(yīng)總發(fā)生率26.67%，低于對(duì)照組的44.44%，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表3。

2.4 影響觀(guān)察組患者治療效果的單因素分析：觀(guān)察組45例患者中，總有效率為91.11%。年齡、性別、BMI、病程、伴發(fā)其他皮膚疾病、家族史均與重度痤瘡凹陷性瘢痕患者的治療效果有關(guān)（P<0.05），見(jiàn)表4。

2.5 影響觀(guān)察組患者治療效果的多因素分析：多因素Logistic分析顯示，性別、病程、伴發(fā)其他皮膚疾病、家族史均是影響重度痤瘡凹陷性瘢痕患者治療效果的危險(xiǎn)因素（P<0.05），見(jiàn)表5。

3? 討論

凹陷性瘢痕是由于皮膚真皮層膠原過(guò)度沉積、肌成纖維細(xì)胞增生，真皮組織塌陷而形成的，對(duì)患者容貌美觀(guān)造成嚴(yán)重影響[12]?；瘜W(xué)剝脫、皮下切開(kāi)術(shù)、磨削術(shù)等均為痤瘡凹陷性瘢痕的治療方法，但均未達(dá)到理想療效[13]。近年來(lái)，2 940nm鉺像素激光和超脈沖CO2激光被廣泛應(yīng)用于瘢痕的治療。2 940nm鉺像素激光大部分能量被表皮角質(zhì)層的水分所吸收，具有更精確的表皮磨削作用[14]，其治療愈合速度快，治療部位上皮可迅速再生，防止感染的發(fā)生，且術(shù)后炎癥反應(yīng)輕，熱傷害少，可減輕患者疼痛感[15]。超脈沖CO2激光是利用局灶性光熱作用原理，以不連續(xù)超脈沖方式使皮膚組織接收激光能量，汽化、離斷目標(biāo)組織，從而去除瘢痕組織，可減少周?chē)＝M織的熱殘留，減輕激光熱損傷，且磨削痤瘡瘢痕的邊緣更為平整[16]。

本研究中，觀(guān)察組治療總有效率高于對(duì)照組，觀(guān)察組ECCA權(quán)重評(píng)分及不良反應(yīng)總發(fā)生率低于對(duì)照組。結(jié)果表明，相較于單一使用2 940nm鉺像素激光，2 940nm鉺像素激光聯(lián)合超脈沖CO2激光治療重度痤瘡凹陷性瘢痕的療效更佳，皮膚外觀(guān)改善顯著，并減少不良反應(yīng)的發(fā)生。凹陷性瘢痕是由于真皮層的塌陷或組織缺損導(dǎo)致的[17]。2 940nm鉺像素激光治療是從瘢痕組織下方對(duì)其進(jìn)行清除，通過(guò)膠原細(xì)胞和組織細(xì)胞再生以填平凹陷，具有良好的療效[18]。超脈沖CO2激光治療時(shí)可保證患者局部皮膚組織的完整性，促進(jìn)瘢痕快速修復(fù)，且可隨意調(diào)整治療密度、深度，創(chuàng)傷較小[19]。采用2 940nm鉺像素激光聯(lián)合超脈沖CO2激光治療重度痤瘡凹陷性瘢痕更加具有優(yōu)勢(shì)，可將能量集中在小光斑上，減少對(duì)周?chē)Ｆつw的損傷，并且減少色素沉著、水腫、紅斑等不良反應(yīng)的發(fā)生[20]。

本研究中，性別、病程、伴發(fā)其他皮膚疾病、家族史均是影響重度痤瘡凹陷性瘢痕患者治療效果的危險(xiǎn)因素。采用2 940nm鉺像素激光聯(lián)合超脈沖CO2激光治療后無(wú)效患者中男性多于女性，原因可能為雄性激素水平相對(duì)過(guò)高導(dǎo)致皮脂溢出等現(xiàn)象的發(fā)生，適當(dāng)控制患者的雄性激素水平可提高治療效果[21]?；颊叩牟〕涕L(zhǎng)短對(duì)治療效果至關(guān)重要，原因可能是患者病程增長(zhǎng)導(dǎo)致膠原蛋白流失較多。因此，患者應(yīng)盡早進(jìn)行治療，有效控制病情發(fā)展[22]。同時(shí)，伴發(fā)雀斑等其他皮膚疾病可能受患者自身代謝機(jī)制作用影響導(dǎo)致治療無(wú)效。因此，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)仔細(xì)詢(xún)問(wèn)患者病史，并告知患者預(yù)后情況[23]。有痤瘡瘢痕家族史的患者在痤瘡初發(fā)時(shí)期即應(yīng)進(jìn)行相應(yīng)治療，減少瘢痕形成[24]。此外，痤瘡瘢痕可降低患者自信心，影響人際交往及生活質(zhì)量。因此，治療前應(yīng)對(duì)患者進(jìn)行心理干預(yù)，幫助患者樹(shù)立治療信心，治療后應(yīng)采用正確的方式對(duì)皮損部位進(jìn)行護(hù)理，保持規(guī)律的生活作息，糾正不良生活習(xí)慣[25]。

綜上所述，2 940nm鉺像素激光聯(lián)合超脈沖CO2激光治療重度痤瘡凹陷性瘢痕可顯著提高療效，減少不良反應(yīng)的發(fā)生。性別、病程、伴發(fā)其他皮膚疾病、家族史均可對(duì)重度痤瘡凹陷性瘢痕患者的治療效果造成影響。在臨床治療時(shí)應(yīng)提前制定治療計(jì)劃，根據(jù)患者的要求和條件進(jìn)行針對(duì)性干預(yù)，確保良好的治療效果。

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