數(shù)字化種植手術(shù)導(dǎo)板在前牙區(qū)種植修復(fù)的臨床分析

張迎娣 沈敏華

[摘要]目的：應(yīng)用數(shù)字化種植導(dǎo)板引導(dǎo)對前牙區(qū)牙缺失進行種植手術(shù)，探討數(shù)字化種植導(dǎo)板在口腔種植中的優(yōu)勢和臨床應(yīng)用的精確度。方法：選擇前牙區(qū)牙列缺損患者15例（20顆），術(shù)前對患者進行錐形束CT掃描（CBCT，Cone beam CT），評估骨量滿足種植條件，石膏印模光學(xué)掃描，將數(shù)據(jù)導(dǎo)入手術(shù)模擬設(shè)計系統(tǒng)，制作牙支持式的CAD/CAM（Computer aided design/Computer aided manufacturing）種植導(dǎo)板和臨時義齒，3D打印完成臨床應(yīng)用，種植術(shù)后再次通過CBCT掃描，與預(yù)期種植位置進行比較，測定種植體頸部中點、深度、根尖的位置偏差和角度偏差，比較種植體實際位置與術(shù)前設(shè)計的差異，所得數(shù)據(jù)采用SPSS 18.0進行統(tǒng)計學(xué)分析。結(jié)果：種植體頸部偏差（0.266±0.104）mm，根尖偏差（0.805±0.567）mm，深度偏差（0.633±0.089）mm，角度偏差（3.124±1.582）°，除角度外，各點差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論：數(shù)字化種植手術(shù)導(dǎo)板輔助種植手術(shù)，尤其適合前牙即刻種植和制作臨時牙，凸顯控制種植體植入的精準(zhǔn)度。

[關(guān)鍵詞]數(shù)字化;種植導(dǎo)板;前牙區(qū);即刻種植;精準(zhǔn)度

Abstract： Objective? To explore the advantages of digital implant guide plate in oral implantation and the accuracy. Methods Fifteen patients with 20 front teeth missing were chosen， the bone were assessment by scanning cone beam CT （CBCT，Cone beam CT），and the gypsum impression were optical scanned，data import operation simulation system design preoperative，CAD/CAM（Computer Aided Design/Computer Aided Manufacturing） guide implants and temporary denture were done for implantation. After implanting CBCT were scanned again， and compared with the planning location， determination of implant neck midpoint， depth， root tip position deviation and angular deviation， comparing the difference between them. The data obtained were statistically analyzed by SPSS 18.0. Results There was no statistical significance between the implant neck deviation（0.266±0.104）mm，root tip deviation （0.805±0.567）mm，depth deviation （0.633±0.089）mm，and angle deviation （3.124±1.582） ° （P>0.05）. Conclusion The implant surgery assisted with digital implant guide plate is especially suitable for immediate implantation of anterior teeth and making temporary teeth， and obtained the accuracy of implantation.

Key words：digital;implant template;anterior regions;immediate implant; accuracy

口腔種植技術(shù)如今已成為修復(fù)牙列缺損最有效的臨床方法之一。近年來，口腔種植技術(shù)與數(shù)字化技術(shù)在口腔種植和修復(fù)中的應(yīng)用緊密相關(guān)發(fā)展，種植手術(shù)的應(yīng)用日趨廣泛和成熟，特別在前牙精準(zhǔn)種植、即刻修復(fù)中凸顯優(yōu)勢，本文從前牙缺失的種植前設(shè)計與導(dǎo)板下種植修復(fù)對比，探討數(shù)字化技術(shù)在以修復(fù)為導(dǎo)向的種植過程中的應(yīng)用。

1? 資料和方法

1.1 臨床資料：選取2017年10月-2019年6月于同濟大學(xué)附屬東方醫(yī)院口腔科就診的前牙缺失并在數(shù)字化導(dǎo)板下行種植術(shù)的患者15例，其中男9例，女6例，平均年齡41歲;共20顆植體，其中直徑3～3.5mm，長度10～13mm;即刻種植7顆，延期種植13顆，即刻臨時牙修復(fù)6顆。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者知情同意;②口腔衛(wèi)生良好;③前牙缺失區(qū);④鄰牙無明顯傾斜;⑤頜間距離正常;⑥接受術(shù)前術(shù)后CBCT掃描。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①全身系統(tǒng)性疾病;②骨量不足;③不接受術(shù)前術(shù)后CBCT掃描。

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備：與每位患者談話溝通后，拍攝開口位的CBCT（KaVo，德國），口內(nèi)印模、灌制石膏模型備用。

1.2.2 設(shè)計種植方案：將開口位的CBCT數(shù)據(jù)和制取的石膏模型提供給上海杰達齒科有限公司，由同一軟件工程師運用3Diagnosys和3shape Implant Studio對數(shù)據(jù)進行采集和處理，重建頜骨三維模型，設(shè)計種植體的位置、方向、型號、尺寸，臨時義齒的外形，并與醫(yī)生交流溝通，制定最終的方案。

1.2.3 打印制作數(shù)字化外科導(dǎo)板：將上海杰達齒科有限公司工程師設(shè)計制定的方案信息轉(zhuǎn)移至種植導(dǎo)板上，設(shè)計導(dǎo)板的外形和臨時牙，完成牙支持式半程導(dǎo)板的打印制作，備用。

1.2.4 導(dǎo)板引導(dǎo)下患者口內(nèi)種植體植入術(shù)：術(shù)前試戴導(dǎo)板，確認(rèn)就位和固位情況正常。常規(guī)局部消毒、鋪巾，局部注射碧蘭麻醉下，即刻種植的需要拔除牙齒后導(dǎo)板就位，檢視導(dǎo)板就位情況，確保導(dǎo)板貼合天然牙牙面，固位及穩(wěn)定性良好。使用專用種植導(dǎo)板手術(shù)器械（Nobel，美國）配合導(dǎo)板完成種植定位、定點，再逐級導(dǎo)向鉆擴孔，完成種植窩洞預(yù)備，植入種植體，根據(jù)初期穩(wěn)定性決定是否就位臨時義齒，見圖1。

1.2.4 種植體植入術(shù)后：每位患者術(shù)后立即進行CBCT檢查，收集數(shù)據(jù)，常規(guī)醫(yī)囑。

1.2.5 導(dǎo)板引導(dǎo)下患者模型種植體植入術(shù)：導(dǎo)板在模型上就位，檢視導(dǎo)板就位情況，確保導(dǎo)板貼合，固位及穩(wěn)定性良好。使用專用種植導(dǎo)板手術(shù)器械（Nobel，美國）配合導(dǎo)板完成相應(yīng)型號種植體的窩洞預(yù)備，窩洞內(nèi)填入CBCT中可顯影的牙膠，進行CBCT，與患者術(shù)后的CBCT進行對比。

1.3 評估準(zhǔn)確性：由工程師將術(shù)后患者和模型的CBCT數(shù)據(jù)導(dǎo)入種植設(shè)計軟件，與術(shù)前種植設(shè)計數(shù)據(jù)進行匹配整合。在軟件中分別在種植體和模擬位置頂端和尖端測量計劃植入與實際植入位置的距離，以計劃植入種植體長軸為縱軸，分別測量種植體頂端、尖端、中點及角度的偏移量，見圖2。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析：將數(shù)據(jù)輸入SPSS 18.0統(tǒng)計分析軟件，使用x?±s、95%可信區(qū)間描述種植體設(shè)計植入位置、模型模擬位置與實際植入位置的差異。

2? 結(jié)果

在導(dǎo)板引導(dǎo)下植入的20顆種植體，種植體術(shù)前設(shè)計植入位置與種植體實際植入位置、模型模擬位置測量數(shù)值的差異見表1。

3? 討論

隨著口腔種植技術(shù)在臨床中的推廣，人們對口腔健康和美觀要求的提高，越來越多的患者選擇對前牙缺失牙進行即刻種植即刻修復(fù)治療。數(shù)字化種植導(dǎo)板的出現(xiàn)提升了口腔種植手術(shù)的便利性與準(zhǔn)確性，前牙即刻種植即刻修復(fù)的關(guān)鍵是種植體的精確植入[1-3]。

3D打印手術(shù)導(dǎo)板在制作前通過專用軟件對CBCT的DICOM原始數(shù)據(jù)導(dǎo)入，可在術(shù)前對種植區(qū)解剖結(jié)構(gòu)進行分析。通過CBCT數(shù)據(jù)分析可直觀地了解前牙術(shù)區(qū)骨量和骨密度，同時，設(shè)計軟件還可通過調(diào)節(jié)上部修復(fù)結(jié)構(gòu)，確定上下咬合關(guān)系以及牙合力分布狀況，以期獲得最佳的修復(fù)功能與美學(xué)效果，通過3D成像可以預(yù)估種植牙的修復(fù)后的效果和固位情況。種植導(dǎo)板可以針對患者不同情況作個性化的設(shè)計，精準(zhǔn)、高效且微創(chuàng)[4-7]。本文在設(shè)計導(dǎo)板時，基于咬合和骨質(zhì)量，盡可能設(shè)計螺絲固位，精準(zhǔn)又科學(xué)。

本文采用牙支持式外科種植半程導(dǎo)板于口內(nèi)就位。牙支持式導(dǎo)板對于1～2顆牙缺失有鄰牙的固位效果好，優(yōu)于黏膜支持式[8-9]。先鋒鉆定位時，術(shù)者或助手輕輕按壓外科導(dǎo)板即可。半程導(dǎo)板適合即刻種植，在逐級擴孔后可以根據(jù)具體情況，再次進行微調(diào)后植入種植體，并戴入預(yù)成臨時牙，利于美觀。

前牙區(qū)的即刻種植往往因為牙槽嵴的不規(guī)則、牙槽窩的存在、骨密度的不均和植體方向與原牙體長軸的角度等因素，難度較大[10]。目前倡導(dǎo)“精準(zhǔn)種植，微創(chuàng)種植”，特別適合無翻瓣或者即刻種植。本文比較了在體內(nèi)和體外模型上的偏移量，顯示除了角度外，其他無明顯差別，說明在前牙區(qū)方向和角度的掌握非常重要，存在的偏差與國內(nèi)外報道相似[6，11-12]。

綜上，數(shù)字化種植手術(shù)導(dǎo)板輔助種植手術(shù)，尤其適合前牙即刻種植和制作臨時牙，凸顯控制種植體植入的精準(zhǔn)度。從CBCT和模型掃描、模擬設(shè)計、導(dǎo)板制作、種植窩制備、種植體植入，每一步都可能存在偏差，從模擬設(shè)計到完成種植手術(shù)，每一步過程都將影響導(dǎo)板的精準(zhǔn)性。能在每一環(huán)節(jié)都精準(zhǔn)，才能實現(xiàn)精準(zhǔn)的目標(biāo)。

[參考文獻]

[1]Hultin M，Svensson KG，Trulsson M.Clinical advantages of computer-guided implant placement：a systematic review[J].Clin Oral Implants Res，2012，23（ Suppl 6）：124-135.

[2]Ramasamy M，Giri，Raja R，et al.Implant surgical guides： From the past to the Present[J].J Pharm Bioallied Sci，2013，5（Suppl 1）：S98-S102.

[3]郭秋云，白石柱，董瑜，等.結(jié)合三維激光掃描的CAD/CAM牙種植導(dǎo)板的臨床精度評價[J].臨床口腔醫(yī)學(xué)雜志，2014，30（1）：3-6.

[4]Nelogi S，Rao BS，Naveen HC，el al.A surgical guide for optimal placement and immediate restoration of implant[J].J Oral Implantol， 2014，40（5）：623-636.

[5]Oh KC，Kim JH，Woo CW，et al.Accuracy of customized prefabricated screw-type immediate provisional restorations after single-implant placement[J].J Clin Med，2019，8（4）：490-501.

[6]金杭穎，吳英浩，徐繼文，等.國產(chǎn)數(shù)字化導(dǎo)板輔助上前牙種植手術(shù)的精準(zhǔn)度研究[J].實用口腔醫(yī)學(xué)雜志，2018，34（5）：644-657.

[7]Xu LW，You J，Zhang JX，et al.Impact of surgical template on the accuracy of implant placement[J].J Prosthodont，2016，25（8）：641-646.

[8]Turbush SK，Turkyilmaz I.Accuracy of three different types of stereolithographic surgical guide in implant placement： an in vitro study[J].J Prosthet Dent，2012，108（3）：181-188.

[9]Ozan O，Turkyilmaz I，Ersoy AE，et al.Clinical accuracy of 3 different types of computed tomography-derived stereolithographic surgical guides in implant placement[J].J Oral Maxillofac Surg， 2009，67（2）：394-401.

[10]Chen Z，Li J，Sinjab K，et al.Accuracy of flapless immediate implant placement in anterior maxilla using computer-assisted versus freehand surgery： A cadaver study[J].Clin Oral Implants Res， 2018，29（12）：1186-1194.

[11]Al-Juboori MJ.Flap designs for implant-related surgical procedures： A review[J].Implant Dent，2016，25（6）：845-854.

[12]Viegas VN，Dutra V，Pagnoncelli RM，et al.Transference of virtual planning and planning over biomedical prototypes for dental implant placement using guided surgery[J].Clin Oral Implants Res， 2010，21（3）：290-295.