歐煥嬌 胡慧琴 陳家智 曾惠芬 沈力

[摘要]目的 隨機抽查社區(qū)的門診處方對其進行點評，分析處方的不合理用藥情況，促進基層醫(yī)療醫(yī)務人員合理用藥。方法 2017年6月～2019年6月，每月從我院下屬8家社區(qū)服務站隨機抽取處方并進行點評，共抽查了3600張?zhí)幏剑y(tǒng)計分析其點評結果。結果 點評分析處方共3567張，其抗菌藥物使用率為21.75%，糖皮質激素的使用率為11.44%，不合理處方發(fā)生率為7.06%。不合理處方中劑型與給藥途徑不適宜最為常見，其次為無適應證用藥、遴選藥物不適宜與用法用量不適宜。結論 社區(qū)服務站應以處方點評為基石，臨床藥師聯(lián)合社區(qū)衛(wèi)生服務辦常規(guī)開展處方點評并將點評結果反饋給醫(yī)生，以增強基層醫(yī)師安全用藥意識，促進臨床合理用藥。

[關鍵詞]社區(qū)服務站;臨床藥師;處方點評;合理用藥

[中圖分類號] R969? ? ? ? ? [文獻標識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1674-4721（2020）5（a）-0170-04

Investigation analysis of prescription reviews in our community service station

OU Huan-jiao1? ?HU Hui-qin1▲? ?CHEN Jia-zhi1? ?ZENG Hui-fen1? ?SHEN Li2

1. Department of Pharmacy， Xiaolan Hospital Affiliated to Southern Medical University， Guangdong Province， Zhongshan? ?528415， China; 2. Community Health Service Office， Xiaolan Hospital Affiliated to Southern Medical University， Guangdong Province， Zhongshan? ?528415， China

[Abstract] Objective To randomly check out community outpatient prescriptions and give comments， and analyze the unreasonable drug use of the prescriptions， so as to promote the rational use of drugs by medical staff at the primary level. Methods From June 2017 to June 2019， prescriptions from eight community service stations affiliated to our hospital were randomly selected and reviewed. A total of 3600 prescriptions were collected and the reviews were analyzed statistically. Results A total of 3567 prescriptions were commented and analyzed. The use of antibacterial drugs was 21.75%， the use of glucocorticoids accounted for 11.44%. The incidence rate of unreasonable prescriptions was 7.06%. Inappropriate dosage forms and administration routes were the most common， followed by medication without indication， inappropriate selection of drugs， and unsuitable usage and dosage. Conclusion The community service station should take prescription reviews as the cornerstone. Clinical pharmacists together with the community health service office routinely conduct prescription reviews and give the feedback after the reviews to doctors in order to enhance the awareness of safe medication in doctors at primary level and promote rational clinical use of drug.

[Key words] Community service station; Clinical pharmacist; Prescription review; Rational drug use

隨著公共醫(yī)療服務事業(yè)的發(fā)展、基層社區(qū)服務站就診醫(yī)保報銷額度較大、基層服務站的藥品目錄不斷豐富以及就醫(yī)的便捷性等，在社區(qū)服務站門診就診是不少家庭與居民的選擇。隨著就診人數(shù)、基層藥品種類的增加，不同藥物綜合聯(lián)用的情況也較常見，這就存在著重復用藥等不合理用藥的風險[1]。2017年原國家衛(wèi)計委頒布的《處方管理辦法》指出醫(yī)療機構應建立處方點評制度，發(fā)現(xiàn)不合理用藥情況及干預，促進臨床合理用藥[2]。為了減少社區(qū)服務站不合理處方，本院的臨床藥師聯(lián)合社區(qū)衛(wèi)生服務站定期對中山市小欖地區(qū)我院下屬8家社區(qū)服務站門診處方進行點評與反饋。本研究回顧性分析了我院聯(lián)合下屬社區(qū)服務站共同開展處方點評工作情況，發(fā)現(xiàn)存在或潛在問題，制定實施干預和改進措施，促進臨床藥物合理用藥，現(xiàn)報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

社區(qū)服務站門診處方資料源于醫(yī)院海泰病歷系統(tǒng)，2017年6月～2019年6月，每月抽取8家社區(qū)服務站150張門診處方，共抽查了3600張?zhí)幏剑蕹?3張同患者同天開具的多張?zhí)幏阶罱K納入3567張?zhí)幏?，制定統(tǒng)計表格，對抽取處方患者的基本信息、診斷、病歷、處方藥品等進行點評及分析與統(tǒng)計。本研究經(jīng)我院醫(yī)學倫理委員會審核批準。

1.2點評方法

根據(jù)《處方管理辦法》《抗菌藥物臨床應用指導原則》[3]《國家抗微生物治療指南》[4]《臨床用藥須知》[5]、北京市醫(yī)療機構處方點評指南（試行）、藥物說明書、臨床診療指南等資料對處方進行合理性、適宜性、規(guī)范性的點評分析。

1.3統(tǒng)計學方法

采用SPSS 20.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料用均數(shù)±標準差（x±s）表示，計數(shù)資料采用率（%）表示。

2結果

2.1基本情況

共點評的3567張?zhí)幏街?，男性占?1.98%;平均年齡（37±24）歲;使用抗菌藥物的處方有776張，使用率為21.75%;使用糖皮質激素的處方有408張，使用率為11.44%（表1）。在抽取的患者中，0～1歲的嬰幼兒占4.57%;>1～16歲的占22.46%;>16～59歲的占53.32%;>59歲的則占19.65%（圖1）。統(tǒng)計處方診斷，其中上呼吸道感染疾病相關的處方有1741張，占48.81%;高血壓、高血脂、冠心病等慢性病的處方有481張，占13.48%，外傷或急性疼痛相關的處方有281張，占7.88%;244張?zhí)幏脚c消化系統(tǒng)相關，占6.84%。

2.2不合理處方情況

抽取與點評處方3567張，其中有252張為不合理處方，不合理處方發(fā)生率為7.06%，合理處方占比為92.94%。不合理處方中劑型與給藥途徑不適宜最為常見，其次為無適應證用藥、遴選藥物不適宜與用法用量不適宜，不合理處方的具體統(tǒng)計情況見表2。

3討論

本研究點評的3567張?zhí)幏街?，約50%的患者為嬰幼兒、兒童或老年人的特殊人群，嬰幼兒與兒童身體器官的生理功能發(fā)育仍未完善，其肝臟與腎臟的代謝與排泄功能也不健全。老年人身體的各種生理功能逐漸減退，基礎疾病普遍較多，肝臟與腎臟的代謝與排泄能力也減弱[6]。由于這兩個群體較特殊的生理特性，其機體對藥物的敏感性與反應性較高。特殊人群用藥應結合患者年齡、肝腎功能、臨床癥狀與輔助檢查為基點，嚴格把握適應證，選擇適宜藥品及劑量，注意藥物的相互作用，避免重復用藥。

本研究結果提示，社區(qū)服務站門診的抗菌藥物使用率為21.75%，略高于國家文件規(guī)定的門診患者抗菌藥物處方比例≤20%的要求，應引起重視。這可能與接近50%患者因咳嗽、流涕或發(fā)燒等上呼吸道感染等相關疾病就診有關。但上呼吸道感染以病毒感染多見，占70%～80%，細菌感染只占20%～30%[7]。常規(guī)治療一般不需應用抗菌藥物。當患者出現(xiàn)白細胞計數(shù)升高、咳黃痰、發(fā)燒等細菌感染證據(jù)時，才考慮選擇經(jīng)驗性抗菌治療。雖社區(qū)服務站及時進行血常規(guī)檢查存在局限性，如病情較長或病情較重的上呼吸道感染患者，可結合病情需要轉診到上級醫(yī)療機構進行抗感染治療?？咕幬餅E用勢必導致耐藥情況日漸嚴重，故建議應合理規(guī)范使用抗菌藥物。

本研究結果顯示，藥品劑型與給藥途徑不適宜處方在不合理處方中占比最高。最常見的是使用靜脈注射劑型藥物（地塞米松磷酸鈉注射液、慶大霉素注射液、鹽酸氨溴索注射液、注射用糜蛋白酶等）用于霧化吸入治療。吸入給藥主要是通過口腔吸入，經(jīng)過咽喉進入呼吸道，到達呼吸道深處或肺部，起到局部作用或吸入后產(chǎn)生全身治療作用[8]。由于給藥方式的特殊性，霧化制劑的理化特性有一定的要求：有效霧化粒徑應在0.5～10 μm（粒徑在3～5 μm的微粒主要沉積于肺部）;較短的氣道黏膜停留時間與血漿半衰期及較長的起效部分組織滯留時間;另外還需考慮滲透壓、pH值、輔料等可能引起氣道反應性的因素[9]。相關臨床專家共識[9-11]也指出，由于制劑不達上述要求且達到呼吸道或肺部的濃度較低等，不推薦非霧化吸入制劑用于霧化吸入治療。因此，當臨床考慮霧化吸入治療時，不應以傳統(tǒng)經(jīng)驗思維選擇指南不推薦使用的靜脈劑型藥物，應選擇常規(guī)已上市的霧化吸入制劑，如布地奈德、丙酸倍氯米松、沙丁胺醇、特布他林等。用法、用量不適宜處方占14.29%，如上呼吸道細菌感染，靜滴頭孢呋辛鈉。上呼吸道感染細菌感染考慮以金黃色葡萄球菌、A型溶血性鏈球菌為主[7]，選擇2代頭孢頭孢呋辛鈉可覆蓋病原體，然而頭孢呋辛鈉屬于時間依賴型抗菌藥物，用藥頻率與藥物的半衰期、作用機制、起效部位及患者病情相有關。由于頭孢呋辛的半衰期較短，只有70 min，且頭孢菌素類屬于時間依賴性抗菌藥物，其抗菌作用主要決定于游離藥物濃度超過最低抑菌濃度的時間[12]，每日一次的用法并不適宜。建議靜脈滴注頭孢呋辛鈉后，給予1代或2代口服頭孢序貫治療[13]。另外，在處方點評中發(fā)現(xiàn)醫(yī)生開具藥物時，未結合患兒公斤體重或體表面積進行藥物換算個體化調整。遴選的藥品不適宜占17.86%，上呼吸道感染，考慮細菌感染，使用硫酸阿米卡星注射液0.3 g，每天1次肌注抗感染治療。阿米卡星屬于氨基糖苷類抗菌藥物，通過抑制細菌合成蛋白質起抑菌效果，但其耳、腎毒性及神經(jīng)肌肉阻滯和呼吸阻滯等不良反應與耐藥性問題限制了臨床上的廣泛應用[14]。故對輕、中度感染者不宜單用抑菌劑氨基糖苷類抗感染治療。上呼吸道感染的兒童，考慮病毒感染，常見的致病病毒為鼻病毒、冠狀病毒、流感病毒等[7]。使用阿昔洛韋片0.4 g，每天3次口服抗病毒治療，而阿昔洛韋的藥品說明書指出其可用于治療單純皰疹病毒感染的治療，建議上呼吸道感染抗病毒治療選擇對其致病病毒有明確治療效果的神經(jīng)氨酸酶抑制劑藥物奧司他韋。重復用藥占4.36%，上呼吸道感染10月齡患兒，使用磷酸奧司他韋顆?？共《?、頭孢克洛顆粒抗菌、復方感冒靈片、馬來酸氯苯那敏片、對乙酰氨基酚片對癥治療。復方感冒靈片是含西藥乙酰氨基酚與馬來酸氯苯那敏，復方制劑中存在著相同的單片成分，導致重復用藥甚至用藥過量。根據(jù)2015年版《臨床用藥須知》[5]中對乙酰氨基酚的兒童用法用量推薦：口服，1次10～15 mg/kg（<600 mg），每4～6小時1次，若用量過大會導致肝腎功能異常;馬來酸氯苯那敏的用法用量為：每日0.3～0.4 mg，每日3～4次，且建議嬰幼兒慎用。由此，美國對兒童復方感冒藥的說明書標注了相關限制的使用年齡段，我國暫無相關規(guī)定，建議醫(yī)生在嬰幼兒患者就診時，考慮使用復方感冒藥時，應先通過藥品說明書等了解復方制劑的相關成分，避免相同的成分累加應用，以防發(fā)生藥物過量引起不良事件。其他用藥不合理情況是開具與其臨床診斷及相關信息不相符的藥物，如糖尿病患者的診斷與病史無記錄高血壓相關疾病，開具了降壓藥物治療，高血壓患者合并高血糖的患者較常見[15]但兩者間并無絕對相關關系。

4小結

為了合理配置醫(yī)療資源，我國推進建立分級診療制度[16]。而基層社區(qū)服務站在我國醫(yī)療系統(tǒng)起較為重要的作用。但是從點評結果可見，社區(qū)服務站門診仍存在不少的用藥不合理情況，其不合理處方占比為7.06%，其原因可能為社區(qū)服務站每日的就診量較大、藥品種類也相對較多、社區(qū)服務站并無分?？崎T診[17]等。為了提高基層用藥合理性，提升基層的醫(yī)療質量。社區(qū)醫(yī)生應充分了解藥品信息，掌握適應證，用法用量等，對于嬰幼兒、老年人等特殊群體應謹慎用藥，個體化調整劑量，避免用藥重復，提高合理用藥意識[18-19]。處方點評是社區(qū)衛(wèi)生服務中心保證臨床合理用藥的關鍵措施，上級我院臨床藥師定期點評社區(qū)服務站的門診處方，有利于社區(qū)服務站處方點評制度的建立和完善。同時強化社區(qū)醫(yī)生用藥培訓，端正社區(qū)醫(yī)生對合理用藥態(tài)度。另外，對常見不合理用藥問題，我院臨床藥師定期開展處方點評反饋專題交流會，有利于提高社區(qū)服務站的合理用藥水平。

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（收稿日期：2019-10-24? 本文編輯：任秀蘭）