深圳市中醫(yī)院放射影像科(廣東 深圳 518033)

劉 楊 趙波灃 李主鏡 李欣蓓 曾衛(wèi)珊

腦卒中是人類致殘的主要原因之一，運動功能障礙大大降低了患者的日常生活質(zhì)量[1]，給家庭和社會帶來嚴重負擔。基底節(jié)區(qū)缺血性腦卒中是腦卒中常見的一種類型，顱內(nèi)深穿支動脈管腔堵塞而形成腦梗死時，皮質(zhì)脊髓束受累，肢體運動功能障礙，患者常表現(xiàn)為偏癱、偏盲、偏身感覺障礙的三偏綜合征[2]。針刺聯(lián)合中藥辯證的藥物治療具有改善腦梗死患者的肢體功能及生活質(zhì)量的作用已被較多的臨床研究所證實[3]，但臨床上缺乏對該病的程度、預后、治療效果評價的特異性手段，中藥干預治療缺血性腦卒中患者后期腦部功能變化的影像學研究也很少。功能磁共振成像DTI是一種實時動態(tài)成像，將纖維束結(jié)構(gòu)完整性和連通性可視化，利于顯示其結(jié)構(gòu)的微觀變化，通過對神經(jīng)解剖進行定位來揭示腦功能的成像方法[4]。為此文本研究通過DTI技術(shù)追蹤觀察基底節(jié)區(qū)缺血性腦卒中患者采用針刺聯(lián)合藥物治療前后的功能成像、各向異性值(FA)及ADC值的變化關(guān)系，以探討針刺的臨床療效，為其療效評價提供可靠的可視化及可量化的依據(jù)。

1 材料和方法

1.1 一般資料 選擇2017年12月～2019年12月本院基底節(jié)缺血性腦卒中患者58例，使用隨機數(shù)字表法將其分為對照組和研究組。對照組29例，男14例，女15例，年齡40～75歲，平均年齡(60.27±6.37)歲。研究組29例，男16例，女13例，年齡45～72歲，平均年齡(61.35±5.14)歲。兩組的一般資料比較無統(tǒng)計學意義具有可比性(P＞0.05)，本研究已獲得醫(yī)學倫理委員會的批準，所有患者均簽署知情同意書。納入標準：診斷參照《中國急性缺血性腦卒中診治指南2014版》[5]中推薦的標準，經(jīng)過頭顱CT或MR掃描診斷為缺血性腦梗死患者；并符合以下條件：①初次發(fā)病或既往發(fā)作但未接受手術(shù)或溶栓治療；②梗死灶位于或累及基底節(jié)區(qū)；③存在肢體運動功能障礙，但無認知障礙、能理解簡單指令并遵照執(zhí)行。排除標準：①患有其他能引起運動功能障礙的疾病(如帕金森病、腦腫瘤、肝豆狀核變性等)；②有出血傾向或伴有出血者；③合并重要器官衰竭、房顫、肺栓塞等；④卒中后嚴重失語者或意識昏迷、癡呆者；⑥無法完成磁共振檢查者(如心臟起搏器植人、體內(nèi)金屬植入者)；⑦具有針灸禁忌癥者；⑧對治療藥物過敏者。

1.2 方法 對照組進行常規(guī)西醫(yī)治療：靜滴甘露醇注射液，每次200mL，每日2次?？诜j(luò)活喜(苯磺酸氨氯地平片)，每次2片，每日一次?？诜端麡房?酒石酸美托洛爾片)，每次1片，每日2次。研究組在對照組的基礎(chǔ)上進行針刺聯(lián)合中藥治療。針刺穴位及操作方法：選取上肢穴位合谷、外關(guān)、手三里、曲池、肩髃：下肢穴位解溪、血海、足三里、陽陵泉、三陰交、環(huán)跳、梁丘：外加病灶側(cè)顳三針。使用一次性針灸針直刺患側(cè)，捻轉(zhuǎn)得氣后留針30分鐘，每日一次，每周五次。藥物治療：自擬方中風一號(本院中藥房熬制)辯證治療，根據(jù)癥狀加減，兩組均連續(xù)治療2周。

1.3 MRI檢查 使用GE Discovery MR750w 3.0T超導型MRI掃描儀進行fMRI檢查，采用三十二通道頭顱線圈，對患者的頭部進行DTI掃描并使用機器自帶軟件進行DTI成像[4]。常規(guī)掃描包括：橫斷位T1WI、T2WI、T2WI-FLAIR、擴散加權(quán)成像。功能像掃描包括DTI影像與結(jié)構(gòu)像。DTI掃描采用單次激發(fā)回波平面成像(coplanar imaging，EPI)技術(shù)，掃描參數(shù)為：層厚5mm；無間隔；視野240mm×240 mm，矩陣128×130， 體素大小為1.9mm×1.8mm×5mm；層數(shù)70；在15個方向施加擴散梯度的采集，其中b=1000s/mm2。T1結(jié)構(gòu)像數(shù)據(jù)是利用3D BRAVO序列采集。主要成像參數(shù)如下：TR/TE=7.5/2.8 ms；層厚1.0mm；視野240 mm×240mm，矩陣220×256；橫斷位采集層數(shù)156；體素大小為0.9mm×0.9mm×1.0mm；翻轉(zhuǎn)角=15°，翻轉(zhuǎn)時間=300～450ms。掃描方案：⑴三平面定位(3-pl Loc)；⑵校準掃描；⑶橫斷面三維T1FSPGR/BRAVO掃描；⑷橫斷面DTI掃描。

圖-12 患者，男，66歲，頭暈頭痛，右側(cè)肢體乏力麻木10天，入院頭顱MR示左側(cè)基底節(jié)區(qū)腦梗塞。圖1-4 治療前常規(guī)MR檢查序列；圖5-8 DTI圖像所示，左側(cè)基底節(jié)區(qū)FA值0.113，右側(cè)0.260；ADC值左側(cè)為3.9×10-3mm/s，右側(cè)為2.6×10-3mm/s。圖9-12 示經(jīng)過針刺治療后，F(xiàn)A值有所升高，左側(cè)0.152，右側(cè)0.379；ADC值左側(cè)為2.8×10-3mm/s，右側(cè)為2.2×10-3mm/s。DTI纖維束圖左側(cè)較對側(cè)明顯減少，治療后神經(jīng)重塑即恢復比治療前增多。

1.4 數(shù)據(jù)處理 應用GE Healthcare Advantage Workstation處理軟件進行數(shù)據(jù)及圖像處理。進入DTI后處理界面，利用Apply correction糾正圖像變形，然后調(diào)閾值，用Compute計算得到FA圖像，完成后處理過程。在FA圖像的相應區(qū)域選擇感興趣區(qū)(region of interest， ROI)，然后復制對側(cè)鏡像粘貼，即可測量患者雙側(cè)FA值，即平均值與標準差。同樣方法在Average DC圖像測得ADC值。在FA圖像的相應區(qū)域，點擊Set Seed ROI、Tracking，即能追蹤白質(zhì)纖維束，纖維束前后走行為綠色，左右走行為紅色，上下走行為藍色；最后再Selection即可實現(xiàn)3D T1解剖結(jié)構(gòu)圖像與白質(zhì)纖維束之間的融合。選擇設(shè)置不同著色的白質(zhì)纖維后將ROI放在指定的解剖位置進行白質(zhì)纖維束追蹤，比如腦干、胼胝體、內(nèi)囊或扣帶回等，即可得到全腦的完整的纖維束走行結(jié)構(gòu)圖。

表1 對比兩組的臨床療效(n，%)

表2 對比兩組的肢體功能情況(n，)

表2 對比兩組的肢體功能情況(n，)

注：a、b、c、d表示與治療前比較P＜0.05。

組別 肌力分級(分) Barthel指數(shù)(分) 治療前 治療后 治療前 治療后對照組(n=29) 3.03±0.38 4.21±0.48a 63.48±7.65 74.22±8.06c研究組(n=29) 3.09±0.36 4.89±0.66b 63.65±7.67 86.45±9.44d t 0.617 4.487 0.085 5.306 P P＞0.05 P＜0.05 P＞0.05 P＜0.05

表3 對比兩組的ADCAVG值 及FA值水平(n，)

表3 對比兩組的ADCAVG值 及FA值水平(n，)

注：a、b、c、d表示與治療前比較P＜0.05。

組名 ADCAVG值(×10-3mm2/s) FA值 治療前 治療后 治療前 治療后對照組(n=29) 1.44±0.16 1.15±0.14a 0.39±0.04 0.45±0.05c研究組(n=29) 1.15±0.17 0.92±0.16b 0.38±0.04 0.50±0.06d t 6.690 5.826 0.952 3.447 P P＞0.05 P＜0.05 P＞0.05 P＜0.05

1.5 觀察指標和評價標準 觀察兩組的臨床療效、肢體功能情況、ADCAVG值及FA值水平。臨床療效分為治愈(MIHSS評分減少90%～100%，偏癱、偏盲等癥狀完全改善，肢體功能恢復正常水平)、有效(MIHSS評分減少46%～89%，偏癱、偏盲等癥狀明顯改善，肢體功能明顯恢復正常)、無效(MIHSS評分減少低于20%，偏癱、偏盲等癥狀無改善甚至加重，肢體功能較差)三個等級[10]，總有效率=(治愈+有效)÷患者總數(shù)×100%。肢體功能情況分別于治療前和治療后使用Lovett肌力分級標準和Barthel指數(shù)評定量表進行評價，Lovett肌力分級標準分為0～5六個等級，分別記為0～6分，分數(shù)越高說明肌力越高，Barthel指數(shù)評定量表共10項，總分100分，分數(shù)越高說明自理能力越好。ADCAVG值及FA值分別于治療前治療后使用儀器自帶的軟件進行計算，ADCAVG值降低及FA值升高說明腦組織的恢復效果越好。

1.6 統(tǒng)計學方法 使用SPSS 20.00進行數(shù)據(jù)分析，檢驗標準a=0.05；數(shù)據(jù)符合正態(tài)分布，計量資料以()表示，組間比較用t檢驗；分別比較治療前后研究組與對照組的FA均值差異。計數(shù)資料用%表示，統(tǒng)計學分析用χ2檢驗，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

2.1 對比兩組的臨床療效 研究組的總有效率(93.10%)高于對照組(68.96%)，比較差異具有統(tǒng)計學意義(t＝5.497，P＜0.05)，見表1。

2.2 對比兩組的肢體功能情況 經(jīng)配對t檢驗，治療前兩組的肌力分級和Barthel指數(shù)比較差異無統(tǒng)計學意義(t＝0.617，t＝0.085，P＞0.05)；治療后研究組的肌力分級和Barthel指數(shù)均高于對照組，差異具有統(tǒng)計學意義(t＝4.487，t＝5.306，P＜0.05)，見表2。

2.3 對比兩組的ADCAVG值及FA值水平 組內(nèi)比較：經(jīng)配對t檢驗，分別對比兩組患者治療前后患側(cè)FA值及ADC值，治療前兩組的ADCAVG值及FA值比較差異無統(tǒng)計學意義(t＝6.690，t＝0.952，P＞0.05)，治療后研究組的ADCAVG值低于對照組，F(xiàn)A值高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(t＝5.826，t＝3.447，P＜0.05)，見表3。

3 討 論

中醫(yī)傳統(tǒng)針刺聯(lián)合藥物的療法已經(jīng)存在數(shù)千年，并逐漸融入西醫(yī)治療內(nèi)，現(xiàn)在中醫(yī)院已廣泛用于治療腦卒中病人。通過針刺疏通淤阻的經(jīng)絡(luò)，調(diào)節(jié)經(jīng)絡(luò)的氣血運行，從而促進其發(fā)揮正常的生理作用，同時聯(lián)合自擬方中風一號，通過辯證加減方藥進行輔助治療，起到補氣、活血、通絡(luò)之功效，從而起到治療基底節(jié)腦梗死患者，改善肢體功能的作用。功能磁共振成像是一種新興的神經(jīng)影像學方式，具有無創(chuàng)傷、無輻射、定位準確的優(yōu)點，通過利用磁共振造影來檢測神經(jīng)活元活動時所引發(fā)的血液動力改變，能夠從腦灌注、供血血管、腦組織微小結(jié)構(gòu)及生化代謝等多方面動態(tài)綜合的評價腦缺血的損傷程度[6-7]。而DTI應用最廣泛的參數(shù)是FA(各向異性分數(shù))，與白質(zhì)纖維束的完整性有關(guān)。有學者[8]為FA值的升高與神經(jīng)重塑、纖維束恢復關(guān)系密切。

本研究中，研究組的總有效率(93.10%)高于對照組(68.96%)(P＜0.05)，諸飛飛[9]人的研究中，治療組總有效率為96.2%，對照組為75.0%，兩組比較差異具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，與本文的研究結(jié)果一致，說明針刺聯(lián)合藥物治療基底節(jié)缺血性腦卒中患者的效果顯著?？赡茉蚴轻樉耐ㄟ^刺激相應經(jīng)絡(luò)上的腧穴，通其經(jīng)脈、調(diào)其血氣，起到調(diào)整經(jīng)氣的作用，而中藥治療通過多種藥材的共同聯(lián)合作用起到益氣、活血化瘀、舒筋通絡(luò)的效果，從而改善神經(jīng)功能損傷，提高療效的作用[10]。本研究中，治療前兩組的肌力分級和Barthel指數(shù)比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，治療后研究組的肌力分級和Barthel指數(shù)均高于對照組(P＜0.05)，提示針刺聯(lián)合藥物治療能夠促進基底節(jié)腦梗死患者肢體功能的恢復，可能原因：針刺通過刺激患者的中樞神經(jīng)，促進神經(jīng)傳導受阻時的血液循環(huán)，降低末梢神經(jīng)的興奮，起到調(diào)氣血及消水腫的作用，中藥治療中的方劑具有活血化瘀、通絡(luò)祛風、促進自由基清除的功效，從而促進肢體功能的恢復[11-12]。ADC值是反映水分子彌散和毛細血管微循環(huán)的參數(shù)，正常腦組織中ADC值為0.7～0.9× 10-3mm2/s，在腦梗死中亞急性期及晚期的ADC值會升高。FA值是部分各項異性指數(shù)，表示水分子各項異性成分所占整個彌散張量的比例，F(xiàn)A值下降提示腦功能恢復差[13-14]。研究中，治療前兩組的ADCAVG值及FA值比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，治療后研究組的ADCAVG值低于對照組，F(xiàn)A值高于對照組(P＜0.05)。說明DTI能夠評價治療前后的效果，顯示神經(jīng)束塑及纖維束恢復，為針刺聯(lián)合藥物治療提供可視化依據(jù)(如圖1-12)。筆者發(fā)現(xiàn)，針刺聯(lián)合中藥治療組在治療后基底節(jié)區(qū)域FA值顯著提高，說明聯(lián)合針刺治療法較單獨基礎(chǔ)治療更加有效，主要表現(xiàn)在該區(qū)域的局部擴散特征的提高。分析原因：針刺治療有助于改善血供，加快側(cè)枝循環(huán)的建立，減輕髓鞘的損傷，并促進髓鞘的再生，增加神經(jīng)纖維的可塑性；同時針刺聯(lián)合中藥可促進精氣血津液新生，激活神經(jīng)生長因子新生[15]，延緩神經(jīng)纖維變形，促進神經(jīng)纖維的完整性的恢復，并增加患側(cè)白質(zhì)纖維通路的連接[16]，從而為病變的腦組織提供定性、定量的動態(tài)信息。

綜上所述，針刺聯(lián)合藥物治療基底節(jié)缺血性腦卒中患者的效果顯著，促進患者肢體功能的恢復，DTI能夠評價其治療前后的效果，為針刺聯(lián)合藥物治療提供客觀的可視化及可量化的影像依據(jù)，具有較高的應用價值。