劉明強

【中圖分類號】 R5

【文獻標識碼】A

【文章編號】2095-6851（2020）06-133-01

肝膽管結石屬于膽道良性疾病中的一類，一般情況下不會對患者造成致命的傷害。不過其在治療具有一定的難度，一些病情較為復雜的患者即使接受了多次手術治療都可能達不到滿意的治療效果。而如何實現(xiàn)對患者的較早的治療和提高的該病的治療效率成為膽道外科一個重要談論課題。目前，隨著微創(chuàng)手術的發(fā)展，經皮經肝膽道鏡碎石取石術在治療肝膽管結石上發(fā)展勢頭不錯，得到了多數(shù)醫(yī)生和患者的選擇。那么你知道這是一個什么樣的手術嗎？了解的發(fā)展過程嗎？知道其的效用嗎？

一、經皮經肝膽道鏡碎石取石術的出現(xiàn)和發(fā)展

肝膽管結石屬于一種良性疾病，其的危害性不大，但是所有疾病都具有惡化的分風險。臨床上在針對此病上多數(shù)采取手術治療，也取得了一定的療效，使患者避免了病情的惡化。但是傳統(tǒng)手術依舊具有很高的復發(fā)率和存在眾多治療不徹底的情況，因此，許多患者無法通一次手術胡實現(xiàn)有效治療，還需要通過多次手術清除結石，在此期間，患者需要承受多重傷害，對其的身心都會產生不同程度的影響，不利于患者快速脫離病痛。臨床上面對這一疾病的治療情況也一直在做研究，好在隨著醫(yī)療技術的提升，微創(chuàng)手術的出現(xiàn)和發(fā)展，使得在治療肝膽管結石上，針對此病的特性，經皮經肝膽道鏡碎石取石術（PTCSL）得到了重要發(fā)展。此手術的出現(xiàn)得益于經皮經肝膽道鏡技術（PTCS）的發(fā)展，相關學者積極將其應用到臨床實驗中，使得其在治療肝膽管結石上的成效逐漸顯現(xiàn)，并得到了大范圍傳播，我國則是在1985年正式引入此技術，并在臨床上開始逐步推進。且隨著多國開始關注此技術，使得PTCSL在全世界得到了更為廣泛的傳播，為有效治療肝膽管結石得到了更多的可能。

隨著PTCSL發(fā)展到現(xiàn)在，也以出現(xiàn)新型款。首先，新型PTCSL選擇全身麻醉的形式，并積極利用超聲、X線等對經皮經肝穿刺膽管進行清晰引導，有效放置導絲，并使用8F-16F系列的擴張器依次順著導絲進行相應的管道擴充，之后再把16F鞘管套與16F擴張器放到肝內膽管中，隨后將擴張器拔出，以完成通道建立。其次，選擇膽道管并讓其通過建立好通道慢慢進入肝內膽管，然后進行結石探查和取出。一般情況下，一些較小的結石通過沖洗渦流即可實現(xiàn)去除，而大的結石則可以利用氣壓彈道、激光碎石等操作實現(xiàn)有效清除。目前來看，新版的PTCSL在取石的完成效率得到了明顯的提升，有效縮短了整個治療周期，以及采用全麻進行手術，因此，其不僅減輕了患者的身心負擔，還在一定程度上減輕了患者經濟壓力，從而使得該手術的發(fā)展勢頭越發(fā)好了。

二、新型經皮經肝膽道鏡碎石取石術取石的通道建立

目前，新版PTCSL的在臨床上建立通道主要有兩種方法。第一種是一步法，即在完成穿刺建立通道后馬上進行取石操作。第二種方法是兩步法，即首先進行PTCD，放置好8F的引流管，在等待7d以上確保竇道形成后馬上使用16F擴張器擴張竇道，并放置同型號的鞘管做好到肝內膽管通道的建立。由于臨床上對兩種方法存在不同的意見，在具體選擇上還需要依據醫(yī)生建議。但是總的來看，一步法的顯著優(yōu)點就是治療時間較短，一般7d左右即可完成治療，還能夠降低住院費用，較為經濟和省時，而在缺點上則是在管道擴張上屬于直接擴張，可能導致患者出血量提升，過多的出血量不利于患者的生命健康，不過在一些經驗豐富的醫(yī)生看來，其的手術操作有經驗，不一般情況下不會出現(xiàn)差錯，即使存在出血量些微異常情況，也能夠及時采取措施，因此，更愿意選擇治療周期更短的一步法。總之，關于兩種通道建立方法還沒有比較偏向的定論，應該還需要大量實踐予以選擇。

三、經皮經肝膽道鏡碎石取石術的適應證以及相關并發(fā)癥

目前，臨床上認為PTCSL的適應證主要包括：患者屬于彌漫性肝膽管結石;患者在多次手術后還為取完的結石;患者經過了開腹等手術，肝膽管結石出現(xiàn)復發(fā);患者不能接受開腹手術。在相關并發(fā)癥上，研究顯示主要包括相關出血、感染、氣胸、結石殘留等等。從總體上來看，在和傳統(tǒng)的開腹手術相比上，該手術在死亡率和相關并發(fā)癥的發(fā)病率上都相對較低。例如某研究在對300例經過了PTCSL的患者治療進行回顧性分析上發(fā)現(xiàn)，在此次研究上，并未出現(xiàn)1例患者死亡的情況，相關并發(fā)癥的總發(fā)病率為35%，其中出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥情況的患者10例，總占比為9.52%，不過也發(fā)現(xiàn)在與同等情況下的傳統(tǒng)開腹手術的對比上，在造成患者出現(xiàn)膽道出血情況上，本次研究中，PTCSL的發(fā)生率相對較高，占比5%。有研究顯示，PTCSL引起患者出現(xiàn)膽道出血的概率在10%上下，且患者由于膽道出血而致死的概率將近7%，因此在采用該手術時，需要醫(yī)生充分注意，盡可能避免患者出現(xiàn)膽道出血，在已經發(fā)生了膽道出血癥狀時，需要立即采取行動，盡可能保證患者的生命安全。在研究膽道出血上發(fā)生，其可發(fā)生在PTCSL的穿刺、擴張竇道等的各個操作環(huán)節(jié)中，這表明其的防控難度較大，需要醫(yī)生全程保持專注，避免偏差操作。一些輕微的膽道出血是可以通過及時治療止血的，不過在遇到大出血情況時，患者多半需要進行急診介入治療，以控制出血。雖然PTCSL作為微創(chuàng)手術，但是依舊不可避免一些并發(fā)癥的發(fā)生，例如膽道出血，因此在手術中需要充分注意相關操作的正確和規(guī)范，盡可能避免并發(fā)癥的發(fā)生。當然，PTCSL依舊具有創(chuàng)傷小、疼痛低等優(yōu)勢，且對于那些不能接受開腹手術、高齡以及高?；颊叨?，稱得上是最佳的治療手段。

總之，經皮經肝膽道鏡碎石取石術就是一種能夠實現(xiàn)對肝膽管結石有效治療的微創(chuàng)手術，不過是手術就具有危險性，還需要臨床上加強對該手術的研究，以希望盡可能降低相關風險事件的發(fā)生率，助力于疾病的全面、有效治療，推動醫(yī)療不斷發(fā)展。