林敏 吳傳興 謝叢蔓 任嬡姝

研究報道中國人的側貌相對于白種人更為突出，大量因軟組織或前牙前突的患者尋求正畸治療以改善面部美觀[1]。唇位于面下三分之一居中部位，正畸醫(yī)生可以通過對上下頜前牙矢狀向的控制改善其位置，它對于協(xié)調美觀的側貌具有極大的影響[2]。因此， 在制定矯治計劃前為預知患者理想的治療結果，研究者們通常采用審美評價方法調查患者對于拔牙矯治前后、正頜術前術后或功能矯治前后的審美偏好。目前已有的審美評價方法包括線條圖、頭影側位片、剪影圖、彩色圖、黑白圖等，對于各種方法之間是否存在審美差異，哪種方法更適用于側貌審美評價，研究者們尚未達到一致的觀點。本研究將對比3 種最常用、最具爭議的評價方法——剪影圖、彩色圖和黑白圖，為臨床實踐和未來的審美評價研究提供參考。

1 資料與方法

1.1 研究對象

根據(jù)納入標準選取在重慶醫(yī)科大學附屬口腔醫(yī)院正畸科初次就診的滿足Holdaway[3]分析法的側貌協(xié)調美觀的患者1 名。納入標準：① 年齡14～20 歲，漢族； ② 安氏Ⅰ類，骨性Ⅰ類，直面型； ③ 0°<∠ANB<4°； ④ 牙列擁擠度<4 mm； ⑤ 無頜面部畸形； ⑥ 無明顯的面部妝容及飾物； ⑦ 沒有其他先天畸形，面部腫瘤，正畸治療史或正頜外科治療史，唇腭裂治療史。

1.2 圖像處理

采用Canon(EOS 350D Digital)數(shù)碼相機固定在距研究對象1.5 m處，拍攝其處于自然頭位下的側位照片，患者唇部及口周肌肉放松，兩眼平視前方，鏡頭中心正對鼻尖。為保證精確調整變量，利用PhotoshopsCS6軟件1∶1重疊原始側貌照片和頭顱側位片，以利用頭顱側位片上的刻度標尺指導唇突度的改變[4]。本實驗將采用側貌審美中最常用的“E線”(經(jīng)過鼻尖點與頦前點的連線)為標準(圖 1)，并以2 mm為變量[5]，將研究對象上下唇于眶耳平面[6]分別向前、后移動3 次,移動范圍局限于鼻下點至頦唇溝[2]。分別獲得7 張下唇突點距離“E線”為-6 mm、 -4 mm、 -2 mm、 0 mm、 2 mm、 4 mm和6 mm的圖片(圖 2)，改變以上7 張圖片的亮度及彩度，得到相對應的剪影及黑白圖，由此共獲得21 張圖像。

α： 上唇突點至“E線”的距離; β： 下唇突點至“E線”的距離

α: The distance from the labrale superius to the “E line”; β: The distance from the labrale inferious to the “E line”

Fig 1 The measurement sketch map of the “E line”

圖 2 以“E線”為標準改變唇突度后側貌圖片

1.3 評分標準及評分人群

本實驗采用VAS量表評分[7]，前4項為評價者基本信息，包括年齡、性別、教育背景、職業(yè)。評分項包含21 條100 mm的可視化量表，評分前告知評價者：“0”代表“非常難看”，“10”代表“非常好看”，由“0～10”美觀程度依次增加，評價者可根據(jù)圖片的美觀程度在量表相對應的位置劃上垂線。選取35 名(男15 名，女20 名，重慶醫(yī)科大學附屬口腔醫(yī)院正畸科)具有2 年以上固定矯治技術經(jīng)驗的正畸醫(yī)生和50 名(男25 名， 女25 名，重慶醫(yī)科大學附屬口腔醫(yī)院正畸科就診的成年患者或未成年患者家屬)普通人群進行評分。

1.4 評價方法

每張幻燈片分別包含7張隨機排列的彩色、黑白或剪影圖(10 cm×6 cm)，共3 張幻燈片(圖 3)。評分者根據(jù)自己的審美偏好進行評分，評分前研究人員向評分者解釋本研究的目的，并告知獨立完成此調查。初次評分1 周后，分別從正畸醫(yī)生和普通人群中隨機抽取10 名評價者對21 張圖片進行復評，以評價觀察者間信度。

1.5 統(tǒng)計學分析

采用SPSS 20.0軟件進行統(tǒng)計學分析。運用秩和檢驗方法，不同評價方法間比較采用Kruskal-Wallis檢驗，專業(yè)人群與非專業(yè)人群間比較采用Mann-Whitney檢驗，P<0.05為差異具有顯著性。

2 結 果

2.1 不同唇突度審美評價的差異

專業(yè)組與非專業(yè)組的評分結果見表 1，各評價方法在不同唇突度情況下，組內得分差異具有顯著性(P<0.05)。如圖 4所示，專業(yè)組在3 種評價方法中均選擇 (E-2 mm)為最高得分，而非專業(yè)組則選擇(E+0 mm)為最高分(P<0.05)，說明專業(yè)人員比非專業(yè)人員更喜歡相對凹陷的側貌。同時， 2 組均認為(E+6 mm)為最不美觀的側貌，且隨著唇突度的增加2 組折線圖出現(xiàn)明顯下降趨勢。根據(jù)Hockley等[2]在2012 提出的方法，本研究分別將(E-6 mm)、(E-4 mm)分為凹面型組，(E-2 mm)、(E+0 mm)、(E+2 mm)為直面型組，(E+4 mm)、(E+6 mm)為凸面型組。 2 組人群中凹面型與直面型得分顯著高于凸面型(P<0.05， 圖 5)，且專業(yè)人群較非專業(yè)人群更不能接受凸面型。

圖 3 同一研究對象不同唇突度的彩色圖(A)、剪影圖(B)和黑白圖片(C)

圖 4 3 種審美評價方法評分隨唇突度改變折線圖

Fig 4 The line charts of the VAS scores of the three aesthetic evaluation methods with the change of lip positions

圖 5 不同面型中彩色、剪影、黑白組得分對比

Fig 5 Scores of chromophotograph, silhouette and black and white photograph groups according to different profiles

2.2 不同審美評價方法的差異

由圖 4及表1可以看出，當唇突度為(E-6 mm)時剪影組分值顯著高于黑白組及彩色組(P專=0.040，P非=0.028)；當以三類面型分別研究時我們發(fā)現(xiàn)剪影圖在凹面型中得分明顯高于其在直面型與凸面型中(P<0.05， 圖 5，表 2)，同時， 2 組人群中剪影圖分值由凹面型至凸面型逐漸降低，說明人們在評價剪影圖時更喜歡凹陷的側貌；因專業(yè)組的最高得分(E-2 mm)和非專業(yè)組的最高得分(E+0 mm)都屬于直面型范疇，而彩色組在直面型中獲得了更高分值，且2 組人群中彩色組得分峰值均位于直面型，說明彩色圖是更接近人們正常審美的評價方法；黑白組在兩組人群中的得分均較低。

2.3 不同評價人群的審美差異

為比較專業(yè)組與非專業(yè)組之間的審美異同，本研究分別對21 張圖片的兩兩得分進行統(tǒng)計學分析，其P值見表 3。當唇突度為(E-4 mm)和(E-2 mm)時， 3 種方法都顯示2 組人群得分有顯著差異(P<0.05)；當唇突度為(E+4 mm)時，剪影組及黑白組得分具有差異(P<0.05)，且(E+6 mm)時剪影組評分仍有顯著差異，說明無論采用何種方法， 2 組人群對于凹面型都存在審美偏差，但相較于其他兩種方法彩色組的一致性更高。同時，本實驗還對比了不同性別、教育背景評價者之間審美差異，均無統(tǒng)計學意義，且研究結果表明一周前后評價者間信度較好(P=0.76)。

唇突度E-6 mmE-4 mmE-2 mmE+0 mmE+2 mmE+4 mmE+6 mm專業(yè)組 彩色圖6.04±2.077.52±1.618.27±1.317.64±1.145.21±1.623.57±1.522.56±1.67剪影圖7.26±1.677.69±1.267.86±1.337.32±1.655.16±1.553.63±1.533.27±1.92黑白圖5.97±1.807.39±1.607.58±1.537.09±1.564.77±1.913.20±1.672.85±2.03P值0.040①0.8680.1880.6210.7960.4840.432非專業(yè)組彩色圖5.88±1.566.52±1.536.92±1.587.40±1.505.56±1.694.12±1.483.12±1.67剪影圖6.76±1.366.60±1.536.92±1.537.08±1.535.56±1.694.72±1.794.16±1.84黑白圖5.76±1.365.80±1.636.48±1.427.08±1.634.92±1.784.32±1.653.52±1.73P值0.028①0.1380.4650.7270.3510.4390.158

注： ①P<0.05

彩色圖剪影圖黑白圖P值專業(yè)組凹面型6.78±1.987.48±1.486.68±1.830.046直面型7.04±1.906.78±1.906.48±2.060.246凸面型3.07±1.663.45±1.733.03±1.850.451P值0.000①0.000①0.000①非專業(yè)組凹面型6.20±1.576.68±1.435.78±1.490.010①直面型6.63±1.756.52±1.706.16±1.840.343凸面型3.62±1.644.44±1.823.92±1.720.095P值0.000①0.000①0.000①

注： ①P<0.05

表 3 專業(yè)組與非專業(yè)組Mann-Whitney檢驗(P值)

注： ①P<0.05

3 討 論

現(xiàn)代正畸治療不僅要獲得良好的咬合關系，協(xié)調美觀的軟組織形態(tài)也成為了正畸醫(yī)生及患者共同追求的目標[8]。Mccollum等[9]認為正畸或正頜治療前應首先設計出患者理想的軟組織形態(tài)，再根據(jù)軟組織外形調整相應骨組織位置，因此有必要研究患者與醫(yī)生對于不同軟組織評價方法的理想側貌是否存在差異。以往研究認為不同評價方法各具優(yōu)缺點，由 Foster[10]在1973 年發(fā)明的剪影圖應用最廣泛，有學者認為這種方法可以消除例如膚色、發(fā)型、眼睛、妝容等影響評價結果的無關變量，從而使評價者專注于側貌輪廓的改變[11-12]，但其他學者卻持相反觀點，認為剪影只可以用來量化一個線性的或角度的輪廓變化，卻不能量化一個審美的改變[2]，而彩色圖片才是最貼近人們生活且能夠提供側貌全部信息的審美方法[13]。同時， Spyropoulos等[14]又發(fā)現(xiàn)膚色會對人們側貌的審美產生干擾，因此他推薦使用黑白圖像作為側貌評價的方式。究竟各種評價方法之間是否具有差異性呢？

本研究結果顯示，應用剪影圖進行審美評價時公眾偏愛凹陷的側貌，該結果在專業(yè)及非專業(yè)組人群中均得到證實(圖 4～5)， Spyropoulos等[14-15]也認為面部輪廓在軟組織的美學感受中僅起有限的作用，而本實驗采用的剪影技術即是一種排除了面部其他特征而僅剩輪廓的方法，由此推斷，使用該方法將導致人們在審美評價時出現(xiàn)感覺偏差。這一現(xiàn)象應受到正畸、正頜醫(yī)生的重視，當術前采用剪影技術邀請患者進行理想術后側貌評價時，患者可能會偏離真實感受而選擇相對凹陷的術后側貌，從而導致不滿意的治療結果。研究表明最受歡迎的唇位置(E-2 mm)和(E+0 mm)均位于直面型中，而彩色圖在直面型中得分最高，由此推測彩色圖更接近人們的正常審美標準(圖 4)，如Ioi認為的一個協(xié)調美觀的軟組織形態(tài)是各面部組織器官以及皮膚和頭發(fā)顏色平衡互補的[15]，彩色圖所展現(xiàn)的正如我們眼睛所見到的，但剪影或黑白圖并不能反映這一點。不僅如此，因審美具有主觀性，其標準也因人而異，當專業(yè)組與非專業(yè)組進行兩兩比較時，彩色組的審美一致性也更高。因此，臨床實踐中為減少正畸醫(yī)生與患者之間的審美偏差，選用彩色圖作為審美評價方法更為合適。

唇部位置對于一個協(xié)調美觀的側貌顯得尤為重要，林久祥等[1]對比了中國人與高加索人的面部特征，認為中國人不具有較突出的鼻部與頦部而顯得面部側貌更加突出。Hwang等[15]報導韓國人喜歡較凹陷的側貌，而白種人喜歡較凸的側貌。本研究顯示專業(yè)組認為的最美唇突度為(E-2 mm)，非專業(yè)組為(E+0 mm)，而(E+6 mm)在兩組中都是最不受歡迎的唇突度，相對于凹面型與直面型，中國人更難接受唇部前突的面型，這與Pithon等[11]和Marques等[16]的實驗結果一致，因此在臨床上對于凸面型的患者正畸醫(yī)師應盡量采取各種方式減少唇部突度，但因為正畸醫(yī)生比患者更偏愛凹陷的面型，一些臨界病例應更多地考慮患者的面部審美觀，避免拔牙后過分地內收前牙。

大量研究對比了不同人群之間的審美差異，Lim等[17]認為審美評分會受到評分者的社會環(huán)境、生活歷史和民族而產生變化，而Pithon等[11]對比了正畸醫(yī)生與普通人群、白種人與黑種人的側貌審美，認為不同職業(yè)、種族、教育背景、性別之間無審美差異。本研究結果顯示，評價者在不同性別、教育背景之間差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，但正畸醫(yī)生與普通人群在對凹面型進行審美評分時， 3 種審美評分方法均顯示出明顯審美差異(表 3)，由此提示，在術前制定矯治計劃時(尤其涉及到相關凹面型的審美)醫(yī)患雙方應對術后的理想側貌進行有效的溝通，這將有助于獲得一個令醫(yī)患雙方均滿意的術后面型。

綜上所述，剪影技術作為審美評價方法在評價凹面型時具有審美偏差，而彩色圖在側貌審美中表現(xiàn)出更好的一致性，是更合理的評價方法；直立偏凹陷的面型最受大眾的喜愛，但專業(yè)人群較非專業(yè)人群更青睞較凹的面型。