季濤濤，宋 戈，王亞賓，韓鵬超

河南科技大學(xué)第一附屬醫(yī)院，鄭州 471000

慢性腓骨肌腱脫位臨床較為少見，主要致病因素為運動損傷，以腓骨后方腫脹、壓痛、局部瘀斑等為主要臨床臨床表現(xiàn)，與外踝扭傷癥狀相似，故誤診、漏診率較高，從而延誤治療［1］。肌腱重排法、腓骨上支持帶修復(fù)法均為臨床治療慢性腓骨肌腱脫位的常用治療方式，可在一定程度上改善臨床癥狀，但臨床應(yīng)用存在一定局限性。肌腱重排法由于改變跟腓韌帶位置進而易對踝關(guān)節(jié)外側(cè)結(jié)構(gòu)產(chǎn)生損傷［2］。單純進行腓骨上支持帶修復(fù)不僅實施困難還造成腓骨肌腱滑動困難［3］?；诖?，本研究采用腓骨溝加深術(shù)聯(lián)合肌腱轉(zhuǎn)位術(shù)治療慢性腓骨肌腱脫位患者，旨在進一步觀察其臨床療效，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2016年2月—2018年3月期間收治的慢性腓骨肌腱脫位（14例）患者的臨床資料，其中男12例，女2例；年齡24～42歲，平均年齡（35.42±3.61）歲；左側(cè)4例，右側(cè)10例；腓骨溝平坦9例，凸起5例；扭傷3例，運動損傷11例；疼痛時間11～22周，平均疼痛時間（15.76±2.48）周；腓骨肌腱脫位次數(shù)4～11次，平均腓骨肌腱脫位次數(shù)（6.56±1.63）次；14例患者踝部均伴有彈響，觸摸可見條索狀肌腱。

1.2 入選標準

（1）納入標準：①經(jīng)X線、MRI等檢查確診為慢性腓骨肌腱脫位；②臨床資料與影像學(xué)資料均完整者；③凝血功能正常者。（2）排除標準：①腓骨肌腱脫位次數(shù)不超過3次，持續(xù)時間不超過3個月者；②過敏體質(zhì)者；③合并嚴重感染性疾病者；④嚴重器官功能衰竭者；⑤合并腓骨肌腱斷裂，嚴重下肢神經(jīng)損傷者；⑥合并踝關(guān)節(jié)手術(shù)史或其他踝關(guān)節(jié)疾病者。

1.3 方法

所有患者均采用腓骨溝加深術(shù)聯(lián)合肌腱轉(zhuǎn)位術(shù)治療，囑咐患者取側(cè)臥位，采用全身麻醉或硬外膜麻醉，于外踝末端上方約4 cm位置向下做一約6 cm弧形切口，將皮下組織逐層切開，游離筋膜層，過程中注意避免損傷隱靜脈及腓腸神經(jīng)，使腓骨上支持帶充分暴露，可見腓骨上支持帶攣縮、損傷；對腓骨肌腱腱鞘實施縱行切開，牽開腓骨長、短肌腱，對腓骨溝深度、寬度等形態(tài)進行詳細探查。腓骨溝加深術(shù)：通過微型擺鋸對腓骨皮質(zhì)骨實施縱行切開，鑿取約3 cm×1 cm骨皮質(zhì)，將腓骨遠端后側(cè)骨皮質(zhì)翻開，去除皮質(zhì)下松質(zhì)骨，直至腓骨溝外側(cè)深度約3 cm，內(nèi)測深度約6 cm；蓋上皮質(zhì)骨，對腓骨肌腱進行復(fù)位，仔細觀察腓骨溝深度，復(fù)位滿意后，采用克氏針（直徑為1.0 mm）分別于骨瓣遠端、近端距上下極邊緣約5 cm處上下各打1孔，使用可吸收線縫合固定。肌腱轉(zhuǎn)位術(shù)：將腓骨長、短肌腱充分暴露、分離后，對肌腱轉(zhuǎn)位所需長度進行測量，取1/2束腓骨長肌肌腱，保留近端，切斷遠端，編織末端備用。取腓骨末端約2 cm處鉆骨隧道，通過鉆頭（直徑4.5mm）擴隧，然后通過牽引線由前向后將編制完成的腓骨肌腱導(dǎo)入腓骨隧道，取跟骨側(cè)端鉆深度為25mm～35mm的骨隧道，通過鉆頭（直徑4.5mm）擴隧，導(dǎo)入腓骨肌腱，確保張力合適，擠壓釘固定于跟骨。固定完成后，對轉(zhuǎn)位肌腱緊張度進行測試，活動踝關(guān)節(jié)，確保腓骨肌腱滑動順暢，縫合腓骨側(cè)筋膜，清洗術(shù)野，逐層縫合皮下組織，關(guān)閉切口。術(shù)后對踝關(guān)節(jié)功能未進行石膏固定20 d，術(shù)后第2 d進行膝關(guān)節(jié)、足趾屈伸功能訓(xùn)練；20 d后對踝關(guān)節(jié)肢具固定進行更換，進行踝關(guān)節(jié)跖屈、伸背訓(xùn)練，冰敷消腫；40 d后進行拄拐半負重訓(xùn)練，3個月后進行完全負重訓(xùn)練。

1.4 評價指標

分別與術(shù)前及術(shù)后12個月，通過視覺模擬評分法（VAS）［4］對所有入選者疼痛程度進行評估，0～10分，無痛：0分，輕度疼痛：1～3分，中度疼痛：4～6分，重度疼痛：7～10分；通過美國足踝外科協(xié)會踝-后足評分（AOFAS）［5］對所有入選者踝-足功能進行評估，0～100分，優(yōu)：90～100分，良：75～89分，可：50～74分，差：低于50分。術(shù)后3個月時，對患者進行復(fù)查，記錄所有入選者并發(fā)癥（踝部彈響、活動受限、骨膜片移位）情況。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

數(shù)據(jù)采用SPSS 24.0軟件進行統(tǒng)計分析，計量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示，組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料以例數(shù)和百分比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗；以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 VAS評分、AOFAS踝-后足評分

術(shù)后12個月時，患者VAS評分低于術(shù)前，AOFAS踝-后足評分高于術(shù)前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01），見表1。

表1 患者治療前后VAS評分、AOFAS踝-后足評分比較（±s） 分

表1 患者治療前后VAS評分、AOFAS踝-后足評分比較（±s） 分

時間術(shù)前（n=14）術(shù)后12個月（n=14）tP VAS評分5.86±0.74 0.51±0.24 25.732 0.000 AOFAS踝-后足評分62.32±5.46 92.78±3.84 17.074 0.000

2.2 并發(fā)癥

術(shù)后3個月時，14例患者行走時均未發(fā)生踝部彈響、活動受限等并發(fā)癥，影像學(xué)檢查顯示腓骨截骨處愈合完全，無骨膜片移位情況。

3 討論

慢性腓骨肌腱脫位主要指劇烈運動或暴力作用下導(dǎo)致肌腱從外環(huán)后方滑脫產(chǎn)生外踝不穩(wěn)，疼痛、腫脹等癥狀持續(xù)3個月以上，將對患者日常生活功能產(chǎn)生嚴重影響。臨床對于慢性腓骨肌腱脫位患者治療存在一定爭議，一種治療方法是跖屈位石膏固定踝關(guān)節(jié)6周，治療期間禁止負重，可有效減少手術(shù)治療所產(chǎn)生的損傷，但該治療方式治療有效率僅50.00%左右；另一種方法是手術(shù)治療，治療有效率可達95.00%左右，并可有效預(yù)防疾病復(fù)發(fā)［6］。

腓骨溝加深術(shù)是一種通過將腓骨溝凸起的骨質(zhì)清除，改變腓骨溝解剖學(xué)異常的治療方式，對于減少腓骨周圍疼痛，提高腓骨肌腱功能具有良好治療效果。本研究采用腓骨溝加深術(shù)聯(lián)合肌腱轉(zhuǎn)位術(shù)治療慢性腓骨肌腱脫位患者，結(jié)果顯示，術(shù)后12個月時，患者VAS評分低于術(shù)前，AOFAS踝-后足評分高于術(shù)前，術(shù)后3個月時，14例患者行走時均未發(fā)生踝部彈響、活動受限等并發(fā)癥，影像學(xué)檢查顯示腓骨截骨處愈合完全，無骨膜片移位情況，表明腓骨溝加深術(shù)聯(lián)合肌腱轉(zhuǎn)位術(shù)對慢性腓骨肌腱脫位患者具有良好治療效果，對于疼痛程度及踝-足關(guān)節(jié)具有明顯改善作用，且具有一定安全性。分析其原因，本研究所采用的腓骨溝加深術(shù)將腓骨溝皮質(zhì)完整掀開，清除部分松質(zhì)骨，到達外側(cè)前、內(nèi)測深的效果，最后將骨皮質(zhì)復(fù)位，有效保證術(shù)后腓骨溝的平整性，且外淺內(nèi)深的結(jié)構(gòu)有效減小腓骨肌腱壓力，利于維持腓骨肌腱的穩(wěn)定性［7］。而肌腱轉(zhuǎn)位術(shù)是指將臨近健全肌肉的肌腱止點轉(zhuǎn)移到合適部位，使失衡的肌力恢復(fù)正常功能，并預(yù)防畸形發(fā)生的治療方式，采用該方式治療慢性腓骨肌腱脫位患者而言，可有效避免腓骨上支持帶縫合過松或過緊等不良事件［8］。此外，由于慢性腓骨肌腱脫位發(fā)病率較低，研究例數(shù)較少，故本研究存在一定不足，應(yīng)延長研究時間，增加研究樣本，以進一步證實研究結(jié)果。

綜上所述，慢性腓骨肌腱脫位患者采用腓骨溝加深術(shù)聯(lián)合肌腱轉(zhuǎn)位術(shù)治療效果較好，可有效緩解患者疼痛程度，改善踝-足關(guān)節(jié)功能，促使患者獲益。