長針骶刺法配合頭針治療膀胱過度活動癥30 例臨床研究

姚文平 李 明

（連云港市中醫(yī)院，江蘇連云港222004）

膀胱過度活動癥（OAB）是一種以尿急癥狀為特征的癥候群，常伴有尿頻和夜尿癥狀，可伴或不伴有急迫性尿失禁[1]，嚴重影響患者的生活質(zhì)量和心理健康。目前現(xiàn)代醫(yī)學主要采用行為訓練、藥物治療和外科治療等方法，但存在治療周期長、副作用大且費用高的問題[2]。近年來針灸療法逐漸被應用于OAB的治療，因其不良反應較少、療效確切、操作方便而廣受關注。研究發(fā)現(xiàn)針灸可通過影響與排尿相關的外周、中樞神經(jīng)活動，抑制高度興奮的排尿反射，使處于緊張狀態(tài)的膀胱舒張而調(diào)節(jié)排尿功能[3]。骶神經(jīng)電刺激在OAB治療中應用廣泛，我們臨床根據(jù)此原理采用長針刺激八髎穴的外周調(diào)節(jié)結合焦氏頭針針刺足運感區(qū)的中樞調(diào)節(jié)治療膀胱過度活動癥取得較好療效，現(xiàn)將相關研究結果報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取2015 年4 月至2018 年4 月我院針灸科及泌尿科門診確診為膀胱過度活動癥患者60 例，采用隨機數(shù)字表法分為治療組和對照組，每組30 例。治療組男12 例，女18 例；平均年 齡（59.75±9.45）歲；平 均 病程（8.15±5.27）個 月。 對 照 組 男11 例，女19 例；平 均 年 齡（61.18±10.06）歲；平均病程（7.38±6.21）個月。2 組患者一般資料比較無統(tǒng)計學差異（P>0.05），具有可比性。

1.2 診斷標準

1.2.1 西醫(yī)診斷標準 參照《中國泌尿外科疾病診斷治療指南2011版》[4]擬定：具有尿頻、尿急癥狀，伴有或不伴有急迫性尿失禁；實驗室檢查示尿常規(guī)、尿培養(yǎng)、血生化無明顯異常。

1.2.2 中醫(yī)證型診斷標準 參照《中醫(yī)病證診斷療效標準》[5]42中腎虛型淋證的辨證標準。主癥：尿頻，尿急，尿失禁；次癥：余瀝不盡，小腹墜脹，神疲乏力，頭暈，耳鳴，腰酸膝軟，四肢欠溫，畏寒喜暖；舌脈：舌淡，苔白，脈細弱。

1.3 納入標準 符合上述診斷及辨證標準者；年齡18～75周歲者；具有自主生活能力者；治療期間自愿停止使用其他藥物和治療方法者；治療前尿常規(guī)、血生化無異常者。

1.4 排除標準 各種急慢性尿路感染者；各種原因引起的膀胱及尿道梗阻者；心理因素、發(fā)育異常、手術損傷、精神疾病及其他不能接受針刺及電針治療者；泌尿系統(tǒng)腫瘤及其他如間質(zhì)性膀胱炎、腺性膀胱炎等慢性炎癥者。

2 治療方法

2.1 治療組 取穴：足運感區(qū)、八髎穴。具體操作：患者取坐位，首先定位足運感區(qū)，從兩眉之間至枕外粗隆下緣為前后正中線，以前后正中線中點左右旁開各1 cm為起點，向后引左右兩條平行于前后正中線的長3 cm的直線，選用0.30 mm×40 mm華佗牌一次性毫針，針體與皮膚呈15°，從前向后沿足運感區(qū)刺入，針尖刺入帽狀腱膜下20 mm左右，行快速捻轉(zhuǎn)平補平瀉手法1 min，捻轉(zhuǎn)頻率200次/min。然后患者取俯臥位，腹部墊枕，選取上髎、次髎、中髎、下髎穴，穴位常規(guī)消毒后，選用0.30 mm×75 mm一次性毫針，針刺方向與骶后孔垂直，針刺角度向內(nèi)下方斜刺，從上髎到下髎針刺角度從30°到90°之間逐漸增大，深度50 mm～60 mm左右，若進針困難當重新選穴或調(diào)整針刺方向，針刺雙側(cè)穴位。得氣時針下緊澀，局部酸麻脹感，針感向會陰及膀胱放射。連接脈沖電針治療儀（長城牌，型號KWD-808Ⅱ），上髎、中髎，次髎、下髎各接1對電極，選用連續(xù)波，頻率為60次/min，留針30 min，強度以患者能耐受為度。

2.2 對照組 參考《針灸治療學》[6]“淋病”相關章節(jié)取穴治療。主穴：中極、三陰交、陰陵泉、膀胱俞；配穴：關元、太溪、腎俞、太沖、合谷。具體操作：選用0.30 mm×40 mm華佗牌一次性針灸針，患者取仰臥位，穴位常規(guī)消毒，關元、中極針刺之前叩診膀胱的充盈程度，針尖向會陰部斜刺，手法采用輕柔的提插捻轉(zhuǎn)平補平瀉法，以患者自覺麻脹感并向會陰部放射為度，不宜針刺過深，以免損傷膀胱；雙側(cè)三陰交、陰陵泉、太溪直刺進針25 mm～30 mm，行捻轉(zhuǎn)提插補法，雙側(cè)太沖、合谷直刺20 mm～30 mm，行捻轉(zhuǎn)提插瀉法，留針30 min；起針后俯臥位針刺腎俞、膀胱俞，直刺進針30 mm～35 mm，行捻轉(zhuǎn)提插補法，留針30 min。

2組均每日治療1次，10次為1個療程，治療2個療程后觀察療效。

3 療效觀察

3.1 觀察指標

3.1.1 膀胱過度活動癥患者自我評價表（OABSS）評分 采用2009年日本泌尿外科學會《膀胱過度活動癥診療指南》[7]進行評價?；颊邚闹委熐?周開始保持每天進水量平穩(wěn)，盡量保持作息時間相對固定。采用排尿日記法分別記錄治療前和治療結束后1周內(nèi)尿急和急迫性尿失禁次數(shù)，1周內(nèi)無尿急和急迫性尿失禁記0分，1周小于1次記1分，1周≥1次記2分，平均每日1次記3分，平均每日2～4次記4分，平均每日≥5次記5分。記錄治療前和治療結束后1周內(nèi)平均每日白天排尿次數(shù)（晨起到睡前）和夜間排尿次數(shù)（睡前到晨起），取7天平均值進行評分。白天排尿次數(shù)≤7次記0分，排尿次數(shù)8～14次記1分，排尿次數(shù)≥15次，記2分；夜間排尿次數(shù)0次記0分，排尿次數(shù)1次記1分，排尿次數(shù)2次記2分，排尿次數(shù)≥3次記3分。OABSS總體評分即為尿急、急迫性尿失禁、白天排尿次數(shù)和夜間排尿次數(shù)4項評分之和，分為輕度（3分≤得分≤5分）、中度（6分≤得分≤11分）、重度（得分≥12分）。

3.1.2 生活質(zhì)量評分 采用國際尿控協(xié)會推薦的尿失禁生活質(zhì)量問卷（I-QOL）[8]對2組患者生活質(zhì)量進行評價。評價分為3個版塊22個問題，根據(jù)治療前后尿頻、尿急癥狀給患者生理心理和日常行為活動帶來的不同程度的影響分為非常好、好、多數(shù)滿意、滿意和不滿意各半、多數(shù)不滿意、不愉快、很痛苦7個級別，評分越高說明患者生活質(zhì)量越差。

3.2 療效評定標準 參照《中醫(yī)病證診斷療效標準》[5]43制定。痊愈：臨床主要癥狀（尿頻、尿急、急迫性尿失禁）消失，生活質(zhì)量評分1～2分；顯效：臨床主要癥狀消失，OABSS評分較治療前減少2/3以上，生活質(zhì)量評分3分；有效：臨床主要癥狀部分消失，OABSS評分較治療前減少1/3以上，生活質(zhì)量評分4分；無效：臨床癥狀無改善，OABSS評分較治療前減少1/3以下，生活質(zhì)量評分5分或以上。

3.3 統(tǒng)計學方法 所有數(shù)據(jù)采用SPSS 17.0軟件包處理，計量資料采用（±s）表示，組內(nèi)比較采用配對t檢驗，組間比較采用成組t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

3.4 治療結果

3.4.1 2組患者治療前后OABSS評分和生活質(zhì)量評分比較 見表1。

表1 治療組與對照組治療前后OABSS評分和生活質(zhì)量評分比較 單位：分

3.4.2 2組患者臨床療效比較 見表2。

表2 治療組與對照組臨床療效比較 單位：例

4 討論

OAB歸屬于中醫(yī)學“淋證”范疇，病位在膀胱，受肺、脾、腎、三焦影響，肺失肅降、脾失運化、三焦氣化失常皆可影響膀胱的氣化功能，但發(fā)病主要與腎和膀胱相關。《素問·靈蘭秘典論》曰：“膀胱者，州都之官，津液藏焉，氣化則能出矣”；《景岳全書》曰：“水泉不止，膀胱不藏者，必以氣虛而然”。膀胱乃“津液之府”，主尿液的儲存和排泄，腎者水臟，主津液，腎與膀胱相表里，膀胱藏津功能有賴于腎的氣化功能維攝，腎氣充足則膀胱開合有度，尿液排泄正常，腎氣虧虛則氣化功能失常，膀胱開合失司，水液無所主，尿液排泄障礙，表現(xiàn)為尿頻、尿急、夜尿增多等癥。本病核心病機是腎氣虧虛，膀胱氣化不利，針灸治療以培補腎氣，調(diào)理膀胱氣機為主[9]。傳統(tǒng)針灸治療取穴以腹部穴位為主，而臨床發(fā)現(xiàn)，以腹部穴位為主的取穴方法在尿潴留治療中優(yōu)勢明顯，但在以尿頻、尿失禁為主要癥狀的膀胱過度活動癥的療效方面并不理想。研究發(fā)現(xiàn)針灸對膀胱功能的調(diào)節(jié)具有抑制和興奮的雙向調(diào)節(jié)作用，既可以治療逼尿肌活動過低引起的尿潴留，又可以改善逼尿肌活動過度引起的尿失禁[10-12]。在OAB的治療中針灸可通過影響與排尿相關的外周、中樞神經(jīng)活動抑制高度興奮的排尿反射，使處于緊張狀態(tài)的膀胱舒張，從而恢復尿路控制系統(tǒng)的正常平衡[13]。

“髎，孔隙也”，八髎穴最早出自《黃帝內(nèi)經(jīng)》，穴位位于足太陽膀胱經(jīng)上，左右各四，五行屬水，擅長調(diào)節(jié)全身水液、疏通氣血，針刺該組穴位能激發(fā)膀胱經(jīng)氣，調(diào)理下焦功能，促進膀胱氣化，調(diào)節(jié)膀胱開闔。《靈樞》曰：“內(nèi)閉不得溲，刺足少陰、太陽于骶上以長針”，說明長針八髎穴很早以前就已用來治療排尿障礙。長針骶刺法主要以長針深刺八髎穴為主治療泌尿系統(tǒng)疾病，將現(xiàn)代醫(yī)學治療OAB的骶神經(jīng)電調(diào)節(jié)理論與傳統(tǒng)針灸相結合，避免了骶神經(jīng)電調(diào)節(jié)治療過程中的侵入性和創(chuàng)傷性。針刺八髎穴治療膀胱功能的穴位特異性與其神經(jīng)生理結構明顯相關，長針體長深刺，可直接刺激深部的骶神經(jīng)根，產(chǎn)生針感向膀胱及會陰部傳導，達到“氣至病所”的效應。本研究發(fā)現(xiàn)八髎穴位置個體差異較大，針刺的角度是針刺成功的前提，而針刺的深度和針刺傳導的感覺是取效的關鍵，所以針刺過程必須進行精準定位，操作時可根據(jù)患者胖瘦選擇長度不同的針具。脈沖電針刺激骶神經(jīng)既能通過中樞神經(jīng)調(diào)節(jié)膀胱排尿功能，又可通過周圍神經(jīng)回路調(diào)節(jié)尿道外括約肌收縮，以改善尿頻、尿急癥狀[14-15]。足運感區(qū)位于督脈與足太陽膀胱經(jīng)之間，秉承兩經(jīng)之氣，上升陽氣以固守，下合膀胱以氣化。該區(qū)解剖位置處于大腦皮層旁中央小葉的頭皮投射部位，對應大腦皮層的高級排尿中樞，刺激可興奮高級排尿中樞的功能，恢復大腦皮質(zhì)對排尿功能的調(diào)節(jié)，改善多尿尤其是夜尿過多的情況[16]。

本研究結果表明長針刺激八髎穴配合焦氏頭針足運感區(qū)的治療方法通過刺激周圍神經(jīng)和興奮大腦皮層的高級排尿中樞在降低患者排尿次數(shù)，特別是夜間排尿次數(shù)方面較傳統(tǒng)針灸療法療效更佳，并且能明顯降低患者急迫性尿失禁發(fā)作次數(shù)，提高患者的生活質(zhì)量，緩解急迫性尿失禁帶來的精神壓力，治療過程安全，無電極的侵入性和藥物的副作用。膀胱過度活動癥是一種慢性易復發(fā)疾病，發(fā)病原因復雜，本次研究納入樣本量有限，下一步擬進行大樣本、多中心的深入研究，并評價其遠期療效。