重慶大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院婦瘤中心 李雨聰 周琦

眾所周知，子宮頸癌是威脅全球女性健康的最常見的惡性腫瘤之一。還記得百變歌后梅艷芳嗎？演繹眾生，最終一曲“女人花”絕唱于世間；還記得金雞影后李媛媛嗎？那如水般柔情的美麗，最終紅顏薄命。奪去她們生命的正是子宮頸癌。如果她們對(duì)子宮頸癌多一些了解，如果定期得到篩查，如果得到適合的治療，如果……或許她們可以繼續(xù)美麗。

什么是子宮頸癌呢？子宮頸癌是指在子宮頸口附近發(fā)生的惡性腫瘤，早期子宮頸癌以及癌前病變往往沒有任何癥狀,如果不做檢查，很容易被忽視，癌前病變階段發(fā)展緩慢，通常講子宮頸癌前病變階段通過良好管理、恰當(dāng)治療，完全可以治愈，早期子宮頸癌治愈率高，不會(huì)因此導(dǎo)致面臨生命威脅，但當(dāng)腫瘤長(zhǎng)成了如同菜花一樣觸目驚心的病灶時(shí)，就會(huì)侵蝕大血管引起大出血，這個(gè)階段，我們稱為中晚期子宮頸癌，不積極治療，病情進(jìn)展迅速，最后導(dǎo)致死亡。

我國是“子宮頸癌大國”，據(jù)統(tǒng)計(jì)，我國2015年大約有11萬女性新發(fā)子宮頸癌，有3萬多女性死于子宮頸癌。對(duì)于子宮頸癌這個(gè)惡魔，早在19世紀(jì)70年代，人類就開始和它交手過招了，當(dāng)時(shí)的武器主要是手術(shù)刀，但是因?yàn)槭中g(shù)技巧、并發(fā)癥、麻醉等因素，直至20世紀(jì)前半期，手術(shù)治療子宮頸癌的死亡率一直居高不下。后來我們知道了子宮頸癌的病因，即高危型HPV持續(xù)感染是導(dǎo)致子宮頸癌的罪魁禍?zhǔn)住Ｈ澜绲目茖W(xué)家，一邊通過HPV疫苗研究與開發(fā)，健康知識(shí)宣教，做好篩查，我們稱為子宮頸癌的一級(jí)和二級(jí)預(yù)防，把子宮頸癌扼殺在搖籃之中，減少子宮頸癌的發(fā)生；一邊對(duì)手術(shù)治療、放射治療進(jìn)行優(yōu)化改良，探索各種對(duì)付子宮頸癌的新方法。

近幾年，子宮頸癌的防與治在全球越來越受重視，所以子宮頸癌的診斷和治療方面進(jìn)展頗多，降低了發(fā)病率和死亡率。在發(fā)達(dá)國家，使用疫苗早，子宮頸癌篩查好，子宮頸癌發(fā)病率明顯下降，晚期子宮頸癌明顯減少，而在我國，子宮頸癌還面臨發(fā)病率高、晚期病率高的雙重壓力。今天，我們談?wù)劦昧俗訉m頸癌該怎么辦？

1 如何及時(shí)發(fā)現(xiàn)和診斷子宮頸癌？

子宮頸癌早期一般沒有癥狀，或者有不嚴(yán)重的不規(guī)則排液和出血，特別是性交出血，但這些癥狀是非特異的，即其他的婦科疾病也可能有這些癥狀。其實(shí)子宮頸癌可以被早期發(fā)現(xiàn)，只要定期體檢，細(xì)胞學(xué)、HPV等檢測(cè)發(fā)揮“哨兵”作用，通過這些方法做子宮頸癌篩查，一旦發(fā)現(xiàn)異常，采取陰道鏡“瞄準(zhǔn)”病變，最后組織病理“火眼金睛”，就能明確診斷。

我們說明確了子宮頸癌診斷，確定了性質(zhì)，婦科醫(yī)生將通過手檢查初診，了解盆腔病變范圍，然后會(huì)采用全身和盆腔影像學(xué)檢查，比如磁共振成像（MRI）檢查就顯得十分重要，需要通過這些檢查判斷子宮頸病變鄰近臟器，以及遠(yuǎn)處的組織器官是否有侵犯或轉(zhuǎn)移，從而確定分期，為制訂治療方案做準(zhǔn)備。

2 子宮頸癌如何治療？

治療前需要結(jié)合各種檢查和醫(yī)生評(píng)判，對(duì)患者進(jìn)行全面評(píng)估，疑難患者，我們提倡由多學(xué)科團(tuán)隊(duì)討論決定方案，特別是分期晚或復(fù)發(fā)的患者，需要綜合評(píng)估后選擇手術(shù)、放療或化療等綜合治療，有望獲得最好的治療效果。

（1）手術(shù)治療

早期子宮頸癌可以選擇手術(shù)治療，以根治性治療為目的進(jìn)行手術(shù)切除，要切除子宮頸原發(fā)病灶，通常是全子宮及足夠?qū)挼臒o腫瘤邊界，子宮頸淋巴引流區(qū)淋巴結(jié)，我們稱之為子宮頸癌根治術(shù)，手術(shù)能完整切除腫瘤，同時(shí)手術(shù)范圍大會(huì)使發(fā)生手術(shù)并發(fā)癥的概率相應(yīng)增加，因此子宮頸癌的手術(shù)治療必須個(gè)體化對(duì)待，根據(jù)不同的分期和腫瘤的大小等選擇不同的術(shù)式。對(duì)于符合條件有保留生育要求的年輕患者，可以施行保留生育功能的根治性子宮頸切除術(shù)。隨著腹腔鏡以及機(jī)器人手術(shù)技巧的日益成熟，腹腔鏡/機(jī)器人子宮頸癌根治術(shù)也在運(yùn)用，也顯現(xiàn)出其恢復(fù)快的優(yōu)點(diǎn)。最近一些臨床研究提示，腹腔鏡/機(jī)器人根治性子宮頸癌手術(shù)比開腹手術(shù)的無疾病進(jìn)展和總生存期顯著降低，因此盡管微創(chuàng)子宮頸癌根治術(shù)在我國廣泛開展，但如何能安全有效的運(yùn)用于子宮頸癌的治療，還應(yīng)該有更多的臨床證據(jù)和更多的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)積累。

（2）放射治療

放療是用各種不同能量的射線照射腫瘤，殺滅癌細(xì)胞的一種治療方法。放療主要是利用放射線來破壞腫瘤細(xì)胞的DNA分子結(jié)構(gòu)，使DNA分子鏈斷裂，從而使腫瘤細(xì)胞凋謝死亡。子宮頸癌是放射線敏感的腫瘤，所以放療是子宮頸癌重要的治療手段，可以用于任何分期的子宮頸癌，對(duì)于不能手術(shù)的子宮頸癌，放療更是唯一重要的治療方法。放療無絕對(duì)禁忌證，只要患者一般狀況良好，即可接受治療。宮頸癌放療包含體外照射及腔內(nèi)照射。體外照射可以理解為放射線穿過皮膚照射腫瘤和腫瘤旁組織，隨著放療技術(shù)的進(jìn)步，目前體外照射可以有三維適型調(diào)強(qiáng)等精準(zhǔn)放療，最大限度殺傷腫瘤，最好地保護(hù)鄰近器官；腔內(nèi)照射是子宮頸癌放療的重要部分，不可替代，是用特殊的容器把放射源放入患者子宮頸部位，和腫瘤“短兵相接”“近身格斗”，以取得更好的治療效果。放療有根治性放療和輔助放療之分，可以聯(lián)合手術(shù)、化療、分子靶向治療，提高晚期子宮頸癌治療療效，成為宮頸癌綜合治療和規(guī)范化療治療的趨勢(shì)。

（3）化學(xué)治療

對(duì)于晚期、復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移的子宮頸癌，可以采取化療。通常采用的方法有：同步放化療，是指在初始治療選擇放療的同時(shí)，同期化療以增加放療的敏感性，藥物選擇以順鉑為主或聯(lián)合其他藥；少數(shù)子宮頸癌可以采用手術(shù)前行2～3個(gè)療程的新輔助化療，目的在于縮小腫瘤體積，消滅微轉(zhuǎn)移灶和亞臨床病灶，為患者爭(zhēng)取手術(shù)機(jī)會(huì)，也以順鉑為主，但目前研究認(rèn)為，這種方法要謹(jǐn)慎選用。姑息化療，主要用于復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移的子宮頸癌，藥物選擇：順鉑、紫杉醇等。

（4）靶向治療

貝伐珠單抗是子宮頸癌治療中最常用的一種抗血管生成藥物，也是首個(gè)被美國食品和藥物管理局（FDA）批準(zhǔn)的通過抑制血管生成發(fā)揮抗癌作用的宮頸癌靶向藥物。有研究表明，貝伐珠單抗與化療聯(lián)合治療復(fù)發(fā)型宮頸癌具有明顯的療效。其他抗血管生成的靶向藥物包括舒尼替尼、帕唑帕尼，還處在臨床研究中。

（5）免疫治療

免疫檢查點(diǎn)抑制劑已經(jīng)應(yīng)用于子宮頸癌的治療，免疫檢查點(diǎn)抑制劑就是通過共刺激或共抑制信號(hào)等一系列途徑以調(diào)節(jié)T細(xì)胞活性來提高抗腫瘤免疫反應(yīng)的治療方法，它可通過調(diào)節(jié)機(jī)體免疫，重新啟動(dòng)免疫功能，靶向性殺傷腫瘤，避免正常組織受到破壞。目前有PD-1、PD-L1等，多用于晚期、復(fù)發(fā)患者。美國FDA批準(zhǔn)的3種免疫檢查點(diǎn)抑制劑中的“帕博利珠單抗”，在治療PD-1受體陽性晚期子宮頸癌患者中顯示出良好的抗腫瘤活性和可控的安全，可以用于復(fù)發(fā)/轉(zhuǎn)移的子宮頸癌患者的治療，有許多的PD-1、PD-L1制劑正在應(yīng)用于臨床。

3 婦科腫瘤醫(yī)生想說的話

如果罹患子宮頸癌，不要諱疾忌醫(yī)，無論確診是什么分期，越早治療效果越好，治療應(yīng)選擇專科腫瘤醫(yī)院或腫瘤治療中心，子宮頸癌的規(guī)范化治療、初始治療的選擇直接決定治療的療效。子宮頸癌最佳治療方案取決于患者的年齡、腫瘤分期、病理類型、生育要求、有無合并癥、相應(yīng)的醫(yī)療資源配置，再注重綜合治療，同時(shí)更要個(gè)體化治療，對(duì)于病情復(fù)雜、復(fù)發(fā)的病例，建議參加多學(xué)科聯(lián)合診療，參加臨床試驗(yàn)，嘗試新的治療，最大限度地提高療效。