陳小琴 呂偉波

【摘要】 目的：評(píng)價(jià)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)對(duì)于社區(qū)高血壓患者的管理效果及對(duì)其生活質(zhì)量的影響。方法：選取2017年6月-2018年6月于筆者所在社區(qū)就診的原發(fā)性高血壓患者119例，按照隨機(jī)數(shù)字法分為觀察組及對(duì)照組，觀察組60例與家庭醫(yī)生簽約，建立固定診療關(guān)系;對(duì)照組59例患者為非簽約對(duì)象，按照原有模式，門診自由就診。對(duì)比兩組患者1年后的血壓達(dá)標(biāo)率及生活質(zhì)量評(píng)分，并對(duì)比觀察組實(shí)施個(gè)體化管理前后相關(guān)危險(xiǎn)因素指標(biāo)改變情況。結(jié)果：觀察組血壓達(dá)標(biāo)率明顯高于對(duì)照組（P<0.05）;觀察組生活質(zhì)量評(píng)分明顯高于對(duì)照組（P<0.05）;觀察組實(shí)施個(gè)體化管理后相關(guān)危險(xiǎn)因素指標(biāo)較管理前明顯改善（P<0.05）。結(jié)論：社區(qū)高血壓患者應(yīng)用家庭醫(yī)生簽約服務(wù)可以有效控制血壓水平并改善其生活質(zhì)量。

【關(guān)鍵詞】 社區(qū) 高血壓 家庭醫(yī)生簽約服務(wù) 個(gè)體化管理

[Abstract] Objective： To evaluate the effect of family doctors contracted services on the management of hypertension patients and their quality of life. Method： From June 2017 to June 2018， 119 patients with essential hypertension in our community were selected and divided into the observation group and the control group according to the random number method. A total of 60 patients in the observation group signed a contract with family doctors to establish a fixed diagnosis and treatment relationship; 59 patients in the control group were non contract objects， according to the original model， outpatient free treatment. The blood pressure compliance rate and quality of life scores of the two groups were compared one year later， and the changes of relevant risk factors before and after the implementation of individualized management in the observation group were compared. Result： The rate of blood pressure reaching standard in the observation group was significantly higher than that in the control group （P<0.05）; the quality of life score in the observation group were significantly higher than those in the control group （P<0.05）; the relevant risk factors indexes in the observation group were significantly improved after the implementation of individualized management （P<0.05）. Conclusion： Contracted services of family doctors is effective to control the blood pressure level and improve the quality of life of hypertension patients in community.

高血壓是心腦血管疾病重要的危險(xiǎn)因素之一，隨著社會(huì)發(fā)展、居民飲食結(jié)構(gòu)的變化，高血壓的患病率及死亡率逐年上升。除了藥物治療之外，飲食、運(yùn)動(dòng)等行為干預(yù)起著至關(guān)重要的作用[1]。然而單純的門診治療，通?；颊叩姆幰缽男约跋嚓P(guān)危險(xiǎn)因素的控制效果較差，為了找到更有效的治療措施，本研究將探討社區(qū)高血壓患者應(yīng)用家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的效果及對(duì)其生活質(zhì)量的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年6月-2018年6月于筆者所在社區(qū)就診的原發(fā)性高血壓患者119例，納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡大于40歲;（2）新診斷高血壓;（3）高血壓等級(jí)Ⅱ～Ⅲ級(jí);（4）在本社區(qū)居住時(shí)間超過1年以上。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）繼發(fā)性高血壓;（2）合并糖尿病、重要臟器損傷;（3）意識(shí)障礙、語言障礙;（4）依從性差。按照隨機(jī)數(shù)字法分為觀察組及對(duì)照組。觀察組60例，其中男38例，女22例;平均年齡（64.81±18.36）歲;平均病程（2.34±0.73）年，生活質(zhì)量綜合評(píng)定問卷（generic quality of life inventory，GQOLI）量表，生理方面（10.11±1.87）分，心理方面（6.23±1.35）分，社會(huì)關(guān)系（12.12±3.01）分，環(huán)境方面（9.33±2.24）分。對(duì)照組59例，其中男35例，女24例;平均年齡（63.72±19.42）歲;平均病程（2.21±0.69）年，GQOLI量表，生理方面（10.27±1.69）分，心理方面（6.41±1.20）分，社會(huì)關(guān)系（12.30±3.23）分，環(huán)境方面（9.24±2.13）分。兩組一般資料差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。本研究患者入組前均已簽署知情同意書，并經(jīng)過倫理委員會(huì)通過。

1.2 方法

對(duì)照組常規(guī)門診就診，醫(yī)生予藥物指導(dǎo)、健康指導(dǎo)，以及運(yùn)動(dòng)、飲食指導(dǎo)，告知復(fù)診時(shí)間。觀察組在自愿的前提下與社區(qū)服務(wù)團(tuán)隊(duì)簽署《禪城區(qū)家庭醫(yī)生（團(tuán)隊(duì)）簽約服務(wù)協(xié)議書》，為高血壓患者提供高血壓基礎(chǔ)的服務(wù)包，予患者實(shí)施個(gè)體化健康管理，管理時(shí)間1年。主要措施為：（1）建立電子健康檔案，具體數(shù)據(jù)除了患者基本信息外，還包括身高、體重、腰圍、體質(zhì)指數(shù)（BMI）、不良生活習(xí)慣（如吸煙、飲酒、熬夜、不合理膳食等）、運(yùn)動(dòng)情況、食鹽攝入量;記錄患者入組時(shí)的基礎(chǔ)血壓水平;另外，患者入組時(shí)需進(jìn)行空腹血糖、血脂水平的化驗(yàn)，并將指標(biāo)記錄于檔案中。（2）根據(jù)患者的個(gè)人實(shí)際情況，制定綜合性的治療方案，與患者和患者家屬進(jìn)行溝通，提供健康指導(dǎo)，包括建立微信群、定期發(fā)送短信叮囑患者或者患者家屬共同督促患者改善生活習(xí)慣（戒煙限酒、規(guī)律作息時(shí)間、減輕體重等）、運(yùn)動(dòng)習(xí)慣（建議每周進(jìn)行中低強(qiáng)度的有氧運(yùn)動(dòng)5次或以上，避免劇烈運(yùn)動(dòng)）、飲食習(xí)慣（低鹽低脂飲食，嚴(yán)格控制食鹽的攝入量）等;并對(duì)患者進(jìn)行系統(tǒng)的疾病宣教（包括高血壓致病因素、藥物干預(yù)、非藥物治療等），叮囑患者遵醫(yī)囑用藥，提高患者的依從性。（3）根據(jù)協(xié)議書進(jìn)行隨訪，每3個(gè)月面對(duì)面隨訪1次，隨訪主要詢問患者疾病情況和生活方式，包括心腦血管疾病、糖尿病、吸煙、飲酒、運(yùn)動(dòng)、攝鹽情況、有無遵囑服藥，還需對(duì)患者復(fù)查空腹血糖、血脂水平，并記錄于檔案中;對(duì)于血壓水平控制不滿意或出現(xiàn)藥物不良反應(yīng)的患者，兩周內(nèi)增加一次隨訪，家庭醫(yī)生主動(dòng)干預(yù)，調(diào)整診療方案，對(duì)連續(xù)兩次出現(xiàn)血壓控制不滿意或者藥物不良反應(yīng)難以控制，以及出現(xiàn)新的并發(fā)癥或原有并發(fā)癥加重的患者，建議轉(zhuǎn)診到上級(jí)醫(yī)院。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

（1）對(duì)比兩組患者1年后血壓達(dá)標(biāo)率，血壓達(dá)標(biāo)率=血壓達(dá)標(biāo)人數(shù)/總?cè)藬?shù)×100%;血壓控制達(dá)標(biāo)定義為65歲以下收縮壓<140 mm Hg且舒張壓<90 mm Hg，65歲及以上收縮壓<150 mm Hg且舒張壓<90 mm Hg，合并糖尿病者<130/80 mm Hg[2];（2）對(duì)比兩組患者干預(yù)管理1年后生活質(zhì)量評(píng)分，采用生活質(zhì)量綜合評(píng)定問卷（GQOLI），共74條目，包括生理、心理、社會(huì)關(guān)系以及環(huán)境4個(gè)方面，滿分為100分，分?jǐn)?shù)越高表明生活質(zhì)量越好[3];（3）對(duì)比觀察組患者實(shí)施個(gè)體化管理前后的相關(guān)危險(xiǎn)因素指標(biāo)改變情況，包括血壓、空腹血糖、膽固醇（TC）、甘油三酯（TG）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）、高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）、BMI指標(biāo)的變化。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

本次使用SPSS 25.0對(duì)研究所得的數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料用（x±s）表示，采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料用率（%）表示，采用字2檢驗(yàn)，設(shè)定檢驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組血壓達(dá)標(biāo)率對(duì)比

經(jīng)過1年的干預(yù)管理措施，觀察組血壓達(dá)標(biāo)率91.67%（55/60），顯著高于對(duì)照組的61.02%（36/59），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

2.2 兩組生活質(zhì)量評(píng)分對(duì)比

干預(yù)管理1年后觀察組生活質(zhì)量的生理方面、心理方面、社會(huì)關(guān)系和環(huán)境方面評(píng)分均高于對(duì)照組（P<0.05），見表1。

2.3 觀察組個(gè)體化管理前后的相關(guān)危險(xiǎn)因素指標(biāo)對(duì)比

觀察組經(jīng)過1年的個(gè)體化管理后其血壓、空腹血糖、TC、TG、LDL-C及BMI水平均較前明顯改善（P<0.05），見表2。

3 討論

高血壓導(dǎo)致的心、腦、腎等靶器官損害，具有高致殘性及致死率。而在我國高血壓病具有發(fā)病率高、控制率低的特點(diǎn)[4]。該病需長期治療，且除了藥物治療外，減輕體重、戒煙戒酒及限鹽飲食等行為干預(yù)起著至關(guān)重要的作用[1]。然而，單純門診就診，不能滿足對(duì)高血壓患者長期的干預(yù)管理，且患者治療依從性較差，常常是治療失敗的原因。有研究表明，社區(qū)是實(shí)行慢性病管理的最佳場所，可以為慢性病患者提供長期、連續(xù)及可靠的服務(wù)[5]。而家庭醫(yī)生簽約服務(wù)可為患者提供更加主動(dòng)、綜合的個(gè)體化管理服務(wù)，本研究將家庭醫(yī)生簽約服務(wù)與社區(qū)高血壓的管理結(jié)合起來，獲得了顯著的治療效果，并明顯提高了患者的生活質(zhì)量。

在本研究中，觀察組血壓達(dá)標(biāo)率（91.67%）顯著高于對(duì)照組（61.02%）。說明家庭醫(yī)生簽約服務(wù)能提高社區(qū)高血壓患者的血壓達(dá)標(biāo)率，這與汪冬驊等[5]的研究結(jié)果一致，支持本研究結(jié)果。其可能的原因?yàn)椋杭彝メt(yī)生通過與患者簽約并建立固定診療關(guān)系，能夠?yàn)榛颊咛峁﹤€(gè)體化管理服務(wù)，并使患者對(duì)高血壓藥物治療和非藥物治療有進(jìn)一步的認(rèn)識(shí)，提高患者對(duì)治療的依從性，對(duì)血壓的控制有著重要的影響[6-8]。

高血壓患者因飲食、活動(dòng)等限制，引發(fā)自卑、焦慮等情緒，過度的不良情緒會(huì)影響患者依從性等，從而影響患者治療效果，進(jìn)而影響患者生活質(zhì)量[9-11]。GQOLI-74量表是客觀評(píng)價(jià)患者生活質(zhì)量的常用量表，通過評(píng)估軀體功能、社會(huì)功能、物質(zhì)生活狀態(tài)和心理功能來評(píng)價(jià)患者生活質(zhì)量。在本研究中試驗(yàn)組經(jīng)干預(yù)后生理方面、心理方面、社會(huì)關(guān)系和環(huán)境方面評(píng)分均高于對(duì)照組（P<0.05），說明家庭醫(yī)生簽約服務(wù)能提高社區(qū)高血壓患者生活質(zhì)量。分析其可能的原因?yàn)椋簩?duì)高血壓患者實(shí)施個(gè)性化管理，可緩解或消除患者不良的心理情緒，增加其對(duì)治療的信心，能更加主動(dòng)地進(jìn)行個(gè)人護(hù)理與保健，養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣，保證睡眠充足;合理搭配飲食，嚴(yán)格管控個(gè)人鈉鹽攝入量;能積極主動(dòng)地進(jìn)行自我血壓監(jiān)測，從而進(jìn)一步提高其生活質(zhì)量[12-13]。并且患者通過上述生活習(xí)慣的改變，血糖、血脂及BMI等相關(guān)危險(xiǎn)因素指標(biāo)均得到了明顯改善。

綜上所述，高血壓作為一種常見慢性疾病，其治療需長期、連續(xù)的綜合化管理，而通過家庭醫(yī)生簽約服務(wù)可以得到更好的治療效果，并且可以明顯改善患者的生活質(zhì)量，值得進(jìn)一步推廣。

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（收稿日期：2020-01-15） （本文編輯：何玉勤）