馬添梅

(海西州蒙藏醫(yī)醫(yī)院，青海 德令哈 817000)

2015年，國務院辦公廳《關于進一步加強鄉(xiāng)村醫(yī)生隊伍建設的實施意見》中提出：堅持?；?、強基層、建機制，從我國國情和基本醫(yī)療衛(wèi)生制度長遠建設出發(fā)，改革鄉(xiāng)村醫(yī)生服務模式和激勵機制，落實和完善鄉(xiāng)村醫(yī)生補償、養(yǎng)老和培養(yǎng)培訓政策，加強醫(yī)療衛(wèi)生服務監(jiān)管，穩(wěn)定和優(yōu)化鄉(xiāng)村醫(yī)生隊伍，全面提升村級醫(yī)療衛(wèi)生服務水平。為進一步提高鄉(xiāng)村醫(yī)生收入水平和保障能力，青海省和海西州政府出臺了相關政策措施，對規(guī)范鄉(xiāng)村醫(yī)生從業(yè)管理、穩(wěn)定鄉(xiāng)村醫(yī)生隊伍發(fā)揮了積極作用。本文對青海省海西州2016年在崗鄉(xiāng)村醫(yī)生收入及社會保障情況進行調查分析，以期為穩(wěn)定鄉(xiāng)村醫(yī)生隊伍提供參考。

1 對象與方法

1.1 調查對象

2016年，對海西州在崗鄉(xiāng)村醫(yī)生316名納入調查對象。同時，抽取7名縣級衛(wèi)生計生行政部門相關工作人員、31名鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院負責人及鄉(xiāng)村醫(yī)生為深入訪談對象。

1.2 調查方法

1.2.1 問卷調查

依據相關政策文件和在參閱大量文獻資料基礎上，結合海西州鄉(xiāng)村醫(yī)生收入構成和社會保障情況自行設計調查表。發(fā)放調查表316份，收回調查表316份，有效調查表316份，有效率100%。調查內容包括：①鄉(xiāng)村醫(yī)生基本情況(年齡、性別、民族、學歷、專業(yè)、職稱、執(zhí)業(yè)資格、從業(yè)年限、年內接收培訓情況等)；②鄉(xiāng)村醫(yī)生總收入情況(包括政府崗位補助、公共衛(wèi)生服務補助、基本藥物補助、醫(yī)療收入及其他收入)；③社會保障情況(包括養(yǎng)老、醫(yī)療、失業(yè)保險等)。

1.2.2 深度訪談

在前期深入實地調研查看的基礎上，自行編制訪談提綱，對關鍵知情人進行深度電話訪談。主要內容包括核實鄉(xiāng)村醫(yī)生政府崗位補助和社會保險地方配套情況，公共衛(wèi)生服務、基本藥物及其他工資補助發(fā)放情況等。

1.3 質量控制

指定鄉(xiāng)村醫(yī)生所在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院負責人為第一調查責任人，組織鄉(xiāng)村醫(yī)生認真填寫調查表。政府崗位補助和社會保險繳納情況以財政撥付資金文件和繳納保險憑證為依據；公共衛(wèi)生服務補助由鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院考核后發(fā)放金額為準；基本藥物補助由縣級衛(wèi)生計生行政部門財務核算中心根據村衛(wèi)生室實際銷售藥物后發(fā)放補貼為準；醫(yī)療收入由鄉(xiāng)村醫(yī)生根據實際填報；其他工資補助是指在衛(wèi)生院上班的鄉(xiāng)村醫(yī)生由所在衛(wèi)生院額外發(fā)放的工資補助和績效獎金等。填報數據嚴格核實后逐級上報，層層審核把關，發(fā)現問題及時電話核實整改，確保調查質量。

1.4 統(tǒng)計學分析

定量資料統(tǒng)一錄入Excel建立數據庫進行描述性統(tǒng)計分析。

2 結果

2.1 鄉(xiāng)村醫(yī)生基本情況

全州328所村衛(wèi)生室應配備鄉(xiāng)村醫(yī)生336名，實際在崗316名，平均每所村衛(wèi)生室有鄉(xiāng)村醫(yī)生0.99人。其中，男性192人(60.76%)、女性124人(39.24%)；鄉(xiāng)村醫(yī)生中少數民族占55.7%，平均年齡39.18歲，中專及以上學歷301人(95.25%)；具有執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師資格89人(28.16%)，鄉(xiāng)村醫(yī)生執(zhí)業(yè)資格227人(71.84%)；從事鄉(xiāng)村醫(yī)生年限10年及以下174人(55.06%)，10年以上142人(44.94%)。

2.2 鄉(xiāng)村醫(yī)生收入情況

調查結果顯示，2016年海西州平均每名鄉(xiāng)村醫(yī)生總收入為29,538元。其中，政府崗位補助14,703元(49.78%)，公共衛(wèi)生補助8508元(28.8%)，醫(yī)療收入2184元(7.39%)，基本藥物補助1038元(3.52%)，其他工資補助3105元(10.51%)，見表1。

表1 2016年青海省海西州鄉(xiāng)村醫(yī)生收入及構成情況 元(%)

2.3 社會保險繳納情況

2016年，海西州在崗并符合參保條件的全部鄉(xiāng)村醫(yī)生，參照當年公益性崗位標準繳納城鎮(zhèn)企業(yè)職工養(yǎng)老、醫(yī)療及失業(yè)保險，保險覆蓋率100%。保費中，單位繳納部分由州縣兩級財政承擔(各承擔50%)，人均補繳10,535.76元，個人補繳3,844.38元。

2.4 全州其他行業(yè)職工平均工資情況

根據《2016年海西統(tǒng)計年鑒》公布數據，2016年末，海西州城鎮(zhèn)從業(yè)人員平均工資76,759元。其中，農林牧漁業(yè)、采礦業(yè)、教育、衛(wèi)生、社會保障和社會福利業(yè)的平均工資均高于當地的鄉(xiāng)村醫(yī)生，見表2。

表2 2016年末海西州不同行業(yè)城鎮(zhèn)從業(yè)人員平均年收入 元

注：農林牧漁業(yè)、采礦業(yè)、教育、衛(wèi)生、社會保險和社會福利業(yè)數據來源于《海西統(tǒng)計年鑒2016》

2.5 深入訪談情況

在前期查閱、收集相關文件資料的基礎上，對7名縣級衛(wèi)生計生行政部門負責鄉(xiāng)村醫(yī)生工資發(fā)放的財會人員、31名鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院負責人及鄉(xiāng)村醫(yī)生進行深入電話訪談，進一步了解到鄉(xiāng)村醫(yī)生工作補助實際發(fā)放情況。

2.5.1 政府崗位補助發(fā)放情況

自2011年起，青海省將鄉(xiāng)村醫(yī)生補助提高到每人每年8000元，同時按每村衛(wèi)生室1000元的標準給予水、電、暖補貼，對取得執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師資格或中專以上學歷的村醫(yī)，再增加1000元的補助，合計每人每年補助標準10,000元[1]。海西州鄉(xiāng)村醫(yī)生補助標準采取省、州、縣三級補助的方式，月崗位補助提高至850元，合計年崗位補助10,200元，另外加上執(zhí)業(yè)資格或中專以上學歷補助和村衛(wèi)生室水電暖補貼2000元，每名鄉(xiāng)村醫(yī)生每年政府補助收入達到12,200元[2]，高出全省平均水平2200元。訪談得知，天峻縣和格爾木市的鄉(xiāng)村醫(yī)生工作補助經費高于全州平均水平，天峻縣每位鄉(xiāng)村醫(yī)生實際月崗位補助為1740元，合計年補助21,884元，高出全州平均水平9684元；格爾木市每位鄉(xiāng)村醫(yī)生實際月崗位補助為1140元，合計年補助14,680元，高出全州平均水平2480元；大柴旦行委3名鄉(xiāng)村醫(yī)生在2011年基層醫(yī)療機構人事制度改革時全部被納入基層醫(yī)療機構人員總量，享受事業(yè)單位正式職工工資待遇。在政府崗位補助發(fā)放時間方面，省州級鄉(xiāng)村醫(yī)生工作補助每年上半年按承擔比例全部下達各縣市，各縣市財政配套資金后及時撥付各衛(wèi)計部門，德令哈市、烏蘭縣、茫崖行委3個地區(qū)衛(wèi)計部門年底考核后一次性發(fā)放鄉(xiāng)村醫(yī)生全年工資和績效獎金到個人賬戶，都蘭縣和格爾木市半年發(fā)放基本工資，年底考核后發(fā)放績效工資，天峻縣和大柴旦行委按月發(fā)放。鄉(xiāng)村醫(yī)生普遍反映按年或半年發(fā)放一次政府崗位補助時間過長，影響日常開銷和生活，希望按月或季度發(fā)放。

2.5.2 公共衛(wèi)生補助發(fā)放情況

根據《青海省政府購買基本公共衛(wèi)生服務實施辦法》[3]規(guī)定，基本公共衛(wèi)生服務40%以上的任務應由具備服務條件的村衛(wèi)生室承擔，將今后新增的基本公共衛(wèi)生服務補助資金重點向鄉(xiāng)村醫(yī)生傾斜，增加鄉(xiāng)村醫(yī)生的收入；對鄉(xiāng)村醫(yī)生參與老年人體檢工作，按體檢人數給予15元/人的補助[4]。2016年青海省基本公共衛(wèi)生服務項目補助標準為50元/人，其中中央、省級財政補助44元，州、縣財政補助6元。調查顯示，當年全州316名鄉(xiāng)村醫(yī)生共補助公共衛(wèi)生服務經費268.9萬元，占應補助資金的36.56%，平均每名鄉(xiāng)村醫(yī)生補助公共衛(wèi)生服務經費8508元。通過訪談了解到，調查地3縣2市鄉(xiāng)村醫(yī)生公共衛(wèi)生補助經費根據上級基本公共衛(wèi)生服務項目資金下達情況，按比例進行當年預撥和年底考核后發(fā)放結余資金，各縣級衛(wèi)計行政部門或鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院對村衛(wèi)生室和鄉(xiāng)村醫(yī)生所承擔的基本公共衛(wèi)生服務按照工作數量和質量完成情況進行每年2～4次考核，考核的結果經綜合評估后作為考核資金和預撥資金發(fā)放依據。此外，大柴旦行委鄉(xiāng)村醫(yī)生公共衛(wèi)生補助按照實際完成情況考核后年底一次性發(fā)放；茫崖行委3名鄉(xiāng)村醫(yī)生表示未領到公共衛(wèi)生補助。

2.5.3 醫(yī)療收入及基本藥物補助方法情況

訪談中鄉(xiāng)村醫(yī)生表示，隨著公共衛(wèi)生服務項目增加，工作任務加重，人員緊缺，沒有時間和精力開展醫(yī)療服務。以前相對技術水平較好、經濟收入較高的村衛(wèi)生室自承擔公共衛(wèi)生服務項目工作以來，醫(yī)療收入下降明顯；納入鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院統(tǒng)一管理的鄉(xiāng)村醫(yī)生(主要是流動村衛(wèi)生室和未獨立開展醫(yī)療服務的村衛(wèi)生室鄉(xiāng)村醫(yī)生)，在衛(wèi)生院上班無個人醫(yī)療收入，部分鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院根據業(yè)務發(fā)展和收入狀況給予鄉(xiāng)村醫(yī)生一定的工作補助，一般每人每月發(fā)放1000～2000元，而在天峻縣和烏蘭縣及其他經濟條件較差的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院工作的鄉(xiāng)村醫(yī)生無額外工作補助。所有村衛(wèi)生室均實行基本藥物零加成銷售，政府補助全部到位，但因醫(yī)療業(yè)務開展少，藥物使用率低，基藥補助收入甚微。

3 討論

3.1 多渠道補償長效機制建立，但收入構成不協(xié)調

調查地區(qū)鄉(xiāng)村醫(yī)生收入來源主要分為政府崗位補助、公共衛(wèi)生服務補助、基本藥物補助、醫(yī)療收入和其他補助收入5個方面。調查顯示，收入構成中，政府崗位補助占50%，公共衛(wèi)生補助占近30%，其他三項收入僅占20%。各地區(qū)鄉(xiāng)村醫(yī)生收入構成中，2個行委、天峻縣和都蘭縣以政府崗位補助為主(占50%以上)，可能與其處于純牧業(yè)區(qū)、半農半牧區(qū)有關，服務半徑大、人口少、醫(yī)療服務開展率低等有關。烏蘭縣、德令哈市公共衛(wèi)生補助收入占比較高，分別為51.62%、39.74%。這與兩縣(市)鄉(xiāng)村醫(yī)生整體素質較高，服務人群較為集中，鄉(xiāng)村醫(yī)生承擔的公共衛(wèi)生服務項目較多有關。調查地醫(yī)療收入和基本藥物補助占比普遍比較低，甚至有地區(qū)沒有醫(yī)療收入和基本藥物補助。

由此可見，隨著新一輪醫(yī)改推進，各項政策措施逐步落實，鄉(xiāng)村醫(yī)生的收入由原來單一的政府補助收入和開展醫(yī)療收入為主，轉變?yōu)橐哉畭徫谎a助、購買基本公共衛(wèi)生服務補助、藥品零加成補助及開展基本醫(yī)療服務收入、其他補助收入等多渠道補償機制，從而為村衛(wèi)生室公益性的實現提供了經濟保障。但隨之鄉(xiāng)村醫(yī)生的工作職能和重心也發(fā)生了很大變化，由于基本公共衛(wèi)生服務項目多、任務重、涉及面廣、花費時間多，加之每個村衛(wèi)生室只有1名鄉(xiāng)村醫(yī)生的現實，鄉(xiāng)村醫(yī)生為了完成各項公共衛(wèi)生服務和應對各級考核，無時間和精力開展基本醫(yī)療服務，故醫(yī)療收入和基本藥物補助明顯下降。另外，隨著信息化發(fā)展，上門隨訪服務次數增多，加之青藏高原農牧區(qū)地廣人稀，服務點多、面廣、線長的客觀現實，服務的成本和難度較普通農村明顯偏高偏大，信息網絡、通訊及交通費用支出比例較高。調查地區(qū)當年平均每名鄉(xiāng)村醫(yī)生獲得的公共衛(wèi)生補助經費為8508元，除去成本支出，實際得到的公共衛(wèi)生補助并不多。據上分析，海西州鄉(xiāng)村醫(yī)生的收入多渠道補償機制已建立，且以政府崗位補助和基本公共衛(wèi)生服務補助為主；公共衛(wèi)生服務經費補助標準未考慮牧區(qū)服務的特殊性，城鄉(xiāng)、農牧區(qū)采取同一標準與實際工作付出不符，得到的補助不盡合理；村衛(wèi)生室周轉經費偏少，未安排網絡、通訊、交通及辦公等經費，收入與支出不平衡。

3.2 各地區(qū)收入水平不平衡，與其他行業(yè)相差甚遠

調查顯示，全州7個地區(qū)鄉(xiāng)村醫(yī)生收入水平相差較大，大柴旦行委3名鄉(xiāng)村醫(yī)生收入最高(人均年收入71,196元)，而茫崖行委鄉(xiāng)村醫(yī)生人均年收入僅為11,866元，相差6倍。這主要與大柴旦行委鄉(xiāng)村醫(yī)生被納入基層醫(yī)療衛(wèi)生機構正式編制有關。茫崖行委對鄉(xiāng)村醫(yī)生重視不夠，管理不到位，村衛(wèi)生室職能未能充分發(fā)揮，鄉(xiāng)村醫(yī)生收入只有政府崗位補助，故明顯偏低。海西州最大的半農半牧區(qū)都蘭縣，鄉(xiāng)村醫(yī)生人數占全州核定鄉(xiāng)村醫(yī)生數的三分之一，而人均年收入僅為24,187元，低于全州鄉(xiāng)村醫(yī)生平均收入5351元；純牧業(yè)區(qū)天峻縣鄉(xiāng)村醫(yī)生占全州總人數的20%，人均年收入為26,255元，低于全州平均收入3283元。此兩地鄉(xiāng)村醫(yī)生人數占50%以上，而收入低于全州平均水平，且收入構成主要依賴于政府崗位補助，收入來源相對單一，收入水平低，鄉(xiāng)村醫(yī)生工作的積極性不高，流動性大，村級衛(wèi)生服務發(fā)展滯后。

此外，與海西州農林牧漁業(yè)、采礦業(yè)、教育及衛(wèi)生、社會保障和社會福利業(yè)等4個行業(yè)年平均工資相比較，鄉(xiāng)村醫(yī)生收入水平遠低于幾個行業(yè)平均工資，城鎮(zhèn)從業(yè)人員年平均工資是鄉(xiāng)村醫(yī)生年平均收入的2.6倍，收入差距較大。鄉(xiāng)村醫(yī)生收入應至少在現有的收入水平上提高1～1.5倍，以接近全州年末城鎮(zhèn)從業(yè)人員平均工資水平。

3.3 社會保障機制全面建立，但執(zhí)業(yè)風險尚無保障

自2008年起，海西州在全省率先全面建立了鄉(xiāng)村醫(yī)生社會保障制度，對州內所有實名制管理并符合條件的鄉(xiāng)村醫(yī)生參照當年度公益性崗位標準參加城鎮(zhèn)企業(yè)職工養(yǎng)老、醫(yī)療及失業(yè)保險，覆蓋率100%，所需資金單位繳納部分全部由州、縣級財政各按50%承擔[5]，天峻縣和烏蘭縣同時參加工傷保險，地方財政全年共補繳354萬余元，從而有效解決了鄉(xiāng)村醫(yī)生養(yǎng)老、醫(yī)療、失業(yè)等后顧之憂。2013年，江蘇省和安徽省分別有89.89%、25.49%的鄉(xiāng)村醫(yī)生參加城鎮(zhèn)職工養(yǎng)老保險；福建省和四川省分別有82.35%、57.14%鄉(xiāng)村醫(yī)生參加新農村養(yǎng)老保險；江西省和四川省分別有21.57%、36.90%的鄉(xiāng)村醫(yī)生無任何養(yǎng)老保險[6]；2014年青海省95.12%的鄉(xiāng)村醫(yī)生參加城鄉(xiāng)居民養(yǎng)老保險[7]?？梢姡Ｎ髦菰谏鐣Ｕ蠙C制方面做得比較好。此外，對已退出鄉(xiāng)村醫(yī)生崗位而無任何保障的老年鄉(xiāng)村醫(yī)生，根據青海省政策，按照服務年限給予一定的生活補貼，2016年海西州有201名離崗老年鄉(xiāng)村醫(yī)生享受此待遇，共補助資金122.28萬元[8]，充分體現了當地各級黨和政府對老年鄉(xiāng)村醫(yī)生的關懷。

隨著鄉(xiāng)村醫(yī)生工作職責明確和居民對健康服務需求提高，鄉(xiāng)村醫(yī)生的工作量和工作壓力較以前有明顯加大，同時外出長時間、長距離巡診隨訪途中潛在的意外發(fā)生風險也進一步加大。另外，在行醫(yī)中存在發(fā)生醫(yī)療事故、醫(yī)療糾紛的隱患，而鄉(xiāng)村醫(yī)生自身的保障和承受能力非常薄弱，一旦發(fā)生意外事件，鄉(xiāng)村醫(yī)生及家屬將無力承受。調查中發(fā)現，海西州均未購買鄉(xiāng)村醫(yī)生醫(yī)療責任險，只有天峻、烏蘭兩個縣購買工傷保險。青海省其他地區(qū)也尚無鄉(xiāng)村醫(yī)生購醫(yī)療責任險的報告。從2013年調查的省間對比看，東部的江蘇和福建鄉(xiāng)村醫(yī)生有醫(yī)療責任險的比例最高(占60%以上)，中部的安徽和江西次之(占40%以上)，而西部的廣西和四川僅不到10%[6]。海西州在解決鄉(xiāng)村醫(yī)生養(yǎng)老、醫(yī)療等社會保障同時，應對鄉(xiāng)村醫(yī)生的執(zhí)業(yè)風險加以重視，并納入購買保險范圍，降低執(zhí)業(yè)風險，保障鄉(xiāng)村醫(yī)生生命安全和醫(yī)療安全。

4 建議

4.1 因地制宜，加大鄉(xiāng)村醫(yī)生收入水平

針對海西州各地鄉(xiāng)村醫(yī)生多渠道收入不協(xié)調、與其他行業(yè)相比收入水平明顯偏低的情況，政府相關部門應結合海西州農業(yè)區(qū)和牧業(yè)區(qū)自身經濟、自然地理、交通條件、服務人口等情況測算各項服務的成本，在經費分配中適當向牧區(qū)傾斜，提高牧區(qū)鄉(xiāng)村醫(yī)生公共衛(wèi)生補助收入水平，進一步推進緊密型鄉(xiāng)村一體化管理，采取不占編制聘用的辦法擇優(yōu)將村醫(yī)納入統(tǒng)一管理，工資水平與當地鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院職工平均工資水平相銜接[9]。

4.2 政府主導，提高村衛(wèi)生室運轉經費

青海省對村衛(wèi)生室形成了以村醫(yī)崗位補助、學歷與執(zhí)業(yè)資格補助和工作運轉經費補助為主體，基本公共衛(wèi)生服務經費為補充，藥品周轉金為支撐的村衛(wèi)生室運行經費補助體系[10]。但從村衛(wèi)生室支出情況來看，目前在村衛(wèi)生室的運轉經費中，只有水電暖和藥品周轉經費補助，而隨著信息化發(fā)展和管理要求，網絡運用必不可少，在服務半徑大的農牧區(qū)開展入戶隨訪和出診醫(yī)療服務時必須使用交通工具出行，同時與居民的溝通應用電話居多，辦公耗材應用亦日漸增加。故在村衛(wèi)生室運轉經費中應將網絡、通訊、交通、辦公等費用納入財政預算進行補償。在各項補助發(fā)放時間上充分考慮鄉(xiāng)村醫(yī)生實際需要，應分類分項按月、季、年發(fā)放更為合理。

4.3 擴大保障范圍，增強鄉(xiāng)村醫(yī)生抵御執(zhí)業(yè)風險能力

建立鄉(xiāng)村醫(yī)生執(zhí)業(yè)風險分擔機制，以科學合理的制度設計有效化解鄉(xiāng)村醫(yī)生的執(zhí)業(yè)風險，不僅是廣大鄉(xiāng)村醫(yī)生的合理訴求，也是保障村民就醫(yī)可及性和安全性的要求，是充分填補村民可能遭受的醫(yī)療損害的需要，更是促進農村地區(qū)醫(yī)患和諧、保障農村醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)健康發(fā)展的重要途徑?？梢钥紤]建立由政府主導，政府、村醫(yī)等多元主體依據一定標準共同投入不同額度資金的鄉(xiāng)村醫(yī)生醫(yī)療責任保險基金[11]。