周雙琳，王聰敏，王昱惠，吳英英，祝 賀

扁平疣中醫(yī)稱之為扁瘊，是由人乳頭瘤病毒（human papillomavirus，HPV）感染引起的良性皮膚贅生物[1]。本病的傳統(tǒng)治療如局部激光、電離子去除術(shù)和外用角質(zhì)剝脫劑等均存在只能治療肉眼所見皮損、易復(fù)發(fā)、療程長甚至出現(xiàn)瘢痕等不良反應(yīng)的問題[2]。近年來，光動力療法（photodynamic therapy，PDT）開始應(yīng)用于該病治療，且效果可靠[3]。為快速去除疣體，使光敏劑充分作用于皮損及周圍亞臨床感染部位，筆者采用火針聯(lián)合局部外用5-氨基酮戊酸（5-ALA）PDT 治療顏面部難治性扁平疣，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

收集2017 年12 月—2018 年12 月解放軍總醫(yī)院第七醫(yī)學(xué)中心皮膚科共90 例面部難治性扁平疣患者，均符合文獻(xiàn)中扁平疣診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]。按就診先后順序采用查隨機數(shù)字表法將患者隨機分為 A 組、B 組和 C組，每組各30 例。除面部外，其他部位有皮損者不在本次觀察范圍之內(nèi)。治療前檢查血、尿常規(guī)，肝、腎功能，血糖及出凝血時間均無異常。3 組患者性別、年齡及病程比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性（表 1）。所有患者均簽署知情同意書。

表1 3組患者一般資料

1.2 納入、排除及剔除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn) ①臨床確診扁平疣，病程＞ 2 年；②曾接受兩種以上物理或藥物治療無效或復(fù)發(fā)；③皮損位于面部，數(shù)量≥15 個；④入選前3 周內(nèi)沒有接受其他局部治療，在入選前 4 周內(nèi)未接受全身性治療；⑤非瘢痕體質(zhì)者；⑥面部無細(xì)菌、真菌感染或過敏性疾病患者。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn) ①妊娠及哺乳期婦女；②對光敏劑過敏者；③對紫外線敏感者；④伴有嚴(yán)重的心、肝、腎功能損害者；⑤無法遵循醫(yī)師囑咐，定期進行復(fù)診者。

1.2.3 剔除標(biāo)準(zhǔn) ①未經(jīng)醫(yī)師允許自行停止治療或要求退出者；②治療期間患者擅自使用其他藥物造成療效異常者。

1.3 治療方法

A 組：火針治療。清潔、消毒面部后具體操作如下：①火針點刺病損局部：在治療之前將病灶充分暴露，采用5%利多卡因凝膠對施治部位進行表面麻醉40 min，使用直徑1.2 mm 扁頭火針，將針傾斜45°，置于乙醇燈的外焰加熱至針體燒紅或者發(fā)白，隨后用針頭快速點刺病灶處?；疳槻僮骷记桑合葘⑼钩?、增厚部分燒灼至碳化并剝離干凈，再將疣體基底部的表皮細(xì)胞凝固干燥，不擴大范圍、不灼傷過深，既除盡病灶又不造成多余創(chuàng)傷。為避免單次治療創(chuàng)面過大，故按皮損數(shù)量分3 次治療。②火針深刺支正穴[4,5]（扁平疣靶向穴）：支正穴位于前臂背面尺側(cè)，當(dāng)陽谷與小海的連線上，腕背橫紋上5 寸。支正穴處皮膚常規(guī)消毒后，選用 0.3 mm×40 mm 毫針，燒針至針身白亮，快速垂直刺入支正穴1 ～1.5 cm，深度到達(dá)肌肉層，有酸脹感為度。以上治療每3 周1 次，共3 次?；疳樖┬g(shù)部位2 ～3 d 忌水洗。B 組：5-ALA-PDT。清潔、消毒面部后，新鮮配制的 20% 5-ALA 溶液（上海復(fù)旦張江生物醫(yī)藥股份有限公司，生產(chǎn)批號：171003）用棉簽點涂于皮損處，待10 min 溶液吸收后再外用保鮮膜和遮光面罩避光封包3 h。LED-IA型光動力治療儀（武漢亞格光電技術(shù)有限公司），能量密度70 mW /cm2，距離20 cm，照射20 min。術(shù)后嚴(yán)格避光2 d。治療每3 周1 次，共3 次。C 組：火針治療方法同A 組；火針術(shù)后即刻，創(chuàng)面進行光動力治療，方法同B 組。每3 周治療 1 次，共 3 次。全療程結(jié)束后，比較3 組患者的皮損評分、臨床有效率、隨訪1 年復(fù)發(fā)率。

1.4 臨床療效評價標(biāo)準(zhǔn)

1.4.1 皮損評分[6]根據(jù)皮損數(shù)量、大小及顏色3 項分別評分，計算總積分進行比較（表2）。

表2 皮損評分計算標(biāo)準(zhǔn)

1.4.2 消退率及有效率評價標(biāo)準(zhǔn) 參照國家中醫(yī)藥管理局頒發(fā)的《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》中有關(guān)扁平疣的療效判定標(biāo)準(zhǔn)。 根據(jù)患者治療前后皮損消退率進行療效評定。皮損消退率＝[（治療前皮損評分總分－治療后皮損評分總分）/治療前皮損評分總分]×100%。痊愈：皮損完全消退無痕跡，少數(shù)僅有色素沉著。顯效：皮損消退＞50%。有效：皮損消退20%～50%。 無效：皮損無消退或消退不足 20%。有效率＝痊愈率＋顯效率。

1.4.3 不良反應(yīng)及安全性評價 觀察可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)，包括患者的癥狀（疼痛等）、體征（紅腫、色素沉著等）及輔助檢查（血、尿常規(guī)及肝、腎功能），對不良反應(yīng)進行記錄。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

所有統(tǒng)計學(xué)分析均采用統(tǒng)計學(xué)軟件SPSS18.0 處理，計量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差 （±s）描述，正態(tài)分布計量資料比較采用t檢驗，計數(shù)資料采用率表示，組間率的比較用χ2檢驗，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

表3 3組患者皮損評分比較 （±s，分）

表3 3組患者皮損評分比較 （±s，分）

注： 與組內(nèi)比較，#P ＜0.05；與C 組比較，*P ＜0.05

組 別 時間 皮損數(shù)目 皮損大小 皮損顏色 總分A 組 治療前 2.68±0.47 2.12±0.69 1.47±0.59 6.25±2.06治療后 0.85±0.33#* 1.49±0.78#* 1.12±0.52#* 3.17±0.93#*B 組 治療前 2.65±0.43 1.98±0.71 1.50±0.61 6.21±2.13治療后 0.97±0.45#* 1.37±0.62#* 1.07±0.68#* 3.10±1.07#*C 組 治療前 2.73±0.37 2.02±0.75 1.41±0.85 6.23±2.09治療后 0.51±0.30# 0.69±0.48# 0.81±0.43# 1.92±0.81#

圖1 面部難治扁平疣患者（C組）治療前后臨床表現(xiàn)

2 結(jié)果

2.1 皮損評分比較

3 組治療前皮損評分無統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05）。3 組治療后評分組內(nèi)比較差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；C 組治療后評分與 A 、 B 組比較，差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）（表3）。C 組皮損改善效果見圖1。

2.2 臨床療效比較

A 組有效率為 76.7%，B 組為73.3%，C 組為90.0%。C 組有效率與 A 組和 B 組比較，差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。提示C 組臨床有效率明顯高于A 組和 B 組。

2.3 3 組痊愈及顯效患者治療后1 年復(fù)發(fā)率比較

A 組痊愈及顯效患者隨訪1 年復(fù)發(fā)率為30.4%（7/23），B 組為31.8%（7/23），C 組為11.1%（3/27）。C 組與 A 、 B 組比較，差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。局部復(fù)發(fā)患者均采用0.1%維A 酸乳膏治療。

2.4 不良反應(yīng)觀察

所有患者均無全身性不良反應(yīng)，但均出現(xiàn)治療后局部反應(yīng)，如疼痛、灼熱感及紅斑。通常在間段冷敷2 ～3 d 后可自行緩解。A 組和C 組分別有2 例出現(xiàn)局部色素沉著，未經(jīng)特殊處理，均在3 個月后逐漸消退。

3 討論

扁平疣屬于皮膚型HPV 感染所致的傳染性疾病，西醫(yī)認(rèn)為扁平疣的發(fā)病機制較為復(fù)雜，與機體免疫力降低有密切關(guān)系，尤其是細(xì)胞免疫對扁平疣的防御機制有重要作用。治療以破壞疣體、糾正角質(zhì)形成細(xì)胞異常增殖、分化，刺激局部或全身免疫反應(yīng)為主要手段[1]。雖然本病是良性疾病，有自限性，但有不少患者的病程綿延不愈、反復(fù)發(fā)作，且扁平疣容易自體接種，造成皮損范圍大，形成泛發(fā)性難治性扁平疣。反復(fù)采用藥物、激光或冷凍治療，會給患者帶來痛苦，甚至產(chǎn)生巨大的心理壓力。

火針療法是指用特定的針具經(jīng)加熱、燒紅后，采用一定手法，在局部病變部位或腧穴部位速刺疾出，從而治療疾病的一種外治方法[7]?！锻饪茦幸分赋觥梆鄬俑文懮訇柦?jīng)，風(fēng)熱血燥，或怒動肝火，或肝客淫氣所發(fā)。蓋肝熱水涸，腎氣不榮，故精亡而筋攣也”。對于本病的論述認(rèn)為病在少陽，病機以虛癥為主，本虛標(biāo)實，其標(biāo)在風(fēng)熱毒瘀?；疳樛ㄟ^以熱制熱的原理[8]，通過局部刺激調(diào)和氣血，發(fā)散毒邪軟堅散結(jié)、使陰陽平衡而療愈疾病。本次研究A 組患者的總有效率為76.7%，說明火針治療是有效的。

5-ALA-PDT 已被廣泛應(yīng)用于扁平疣等皮膚病的治療[9,10]，在治療的同時又能夠抑制過度增生的膠原纖維，避免出現(xiàn)瘢痕[11]。本次研究B 組患者在完成3 次治療后，皮損明顯消退，有效率為73.3%，充分驗證了5-ALA-PDT 治療扁平疣的有效性。5-ALA 能選擇性聚集在一些引起皮膚黏膜角質(zhì)細(xì)胞過度增殖的病毒感染性病灶中[12]，這是5-ALA-PDT 治療扁平疣的理論基礎(chǔ)。然而早期臨床實踐發(fā)現(xiàn)，單次5-ALA-PDT治療對頑固性病毒疣療效欠佳，由于光敏劑及光源穿透深度有限等原因，對肥厚明顯、質(zhì)地堅硬的皮損效果欠佳。因此，對皮損進行磨削或局部使用角質(zhì)層剝脫劑預(yù)處理，能夠提高PDT 的療效[9]。對于面部難治性扁平疣的治療關(guān)鍵在于兩點：①5-ALA 涂藥足量，涂藥面積要完全覆蓋皮損及周圍，以消除可能潛在的感染細(xì)胞；②對皮損提前預(yù)處理，采用火針點刺疣體表面，破壞增生的表皮，增加藥物的滲透性，解決了光敏劑及光源穿透深度有限的問題。本研究中C 組患者經(jīng)火針聯(lián)合5-ALA-PDT 治療3 次后，有效率為90.0% ，聯(lián)合治療的療效明顯優(yōu)于單一治療組。在隨訪的1 年中，C 組復(fù)發(fā)率也明顯低于單一治療組，提示聯(lián)合治療的遠(yuǎn)期效果更優(yōu)。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為火針對扁平疣的治療原理為①高熱作用可直接使蛋白變性，從而殺滅HPV 病毒，促進局部血液循環(huán)[13]；②經(jīng)高溫破壞后，使得新的抗原產(chǎn)生，引發(fā)人體出現(xiàn)相應(yīng)的免疫應(yīng)答，產(chǎn)生類似于疫苗接種的過程[14]；③破壞治療部位的毛細(xì)血管，阻礙血流，使細(xì)胞失去供養(yǎng)，起到治療作用。需要強調(diào)的是，火針療法不是抗病毒治療。使用火針可以祛除疣體，但是皮損的基底層與周圍皮膚仍可能存在病毒或呈亞臨床感染狀態(tài)。因此，本次研究還選擇了火針針刺支正穴，以期調(diào)節(jié)機體的免疫功能。支正穴是手太陽小腸經(jīng)之絡(luò)穴，《靈樞·經(jīng)脈第十》指出“手太陽之別，名曰支正，實則節(jié)弛肘廢，虛則生疣，小者如指痂疥，取之所別也”。支正穴是治療扁平疣的靶向穴[4]，火針深刺治療既能調(diào)節(jié)氣血、疏通經(jīng)絡(luò)，又能增強機體的免疫功能，輔助機體進一步清除病毒。針刺后出現(xiàn)的疼痛與灼熱感可自行緩解且無明顯不良反應(yīng)，安全性較好。