蘭 婷，尹 銳，唐 莉，肖 艷，夏愛(ài)愛(ài)

痤瘡瘢痕是一種常見(jiàn)的痤瘡并發(fā)癥，其可分為萎縮性瘢痕、增生性瘢痕及瘢痕疙瘩。面部以萎縮性痤瘡瘢痕最為多見(jiàn)，可影響患者的容貌，甚至導(dǎo)致患者的生活質(zhì)量下降。由于萎縮性瘢痕深淺不一，至今沒(méi)有一種方法能夠完全治愈全部痤瘡瘢痕。隨著光電設(shè)備技術(shù)的發(fā)展，微等離子體射頻和微針射頻技術(shù)的出現(xiàn)，使萎縮性痤瘡瘢痕的治療有了新的選擇。臨床上兩種方法已用于治療萎縮性痤瘡瘢痕，且取得了不同程度的療效。本文采用自身半側(cè)臉對(duì)照研究，比較微等離子體射頻和微針射頻治療面部萎縮性痤瘡瘢痕的療效及其不良反應(yīng)。

表1 ECCA評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)

1 資料和方法

1.1 臨床資料

收集2016 年12 月—2017 年6 月門(mén)診診斷為萎縮性痤瘡瘢痕的患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡18 ～60 歲；臨床診斷萎縮性痤瘡瘢痕患者，且左右面部萎縮性瘢痕基本對(duì)稱(chēng)；無(wú)精神異常病史；無(wú)智力或認(rèn)知障礙。排除標(biāo)準(zhǔn)包括妊娠期或哺乳期婦女；瘢痕體質(zhì)者；光敏感或2 周內(nèi)用過(guò)光敏藥物者；填充劑注射史；1 年內(nèi)接受磨削治療者；感染病史如單純皰疹病毒（HSV）感染史、人免疫缺陷病毒（HIV）感染史；近6 個(gè)月內(nèi)曾使用維A 酸類(lèi)藥物；服用糖皮質(zhì)激素或其他免疫抑制劑、抗凝藥，或患有自身免疫性疾病；患有嚴(yán)重心、肝、肺、腎等重要臟器器質(zhì)性病變。所有患者在治療前簽署知情同意書(shū)。

1.2 方法

1.2.1 設(shè)備 以色列飛頓激光有限公司制造的離子束治療儀（Accent；Alma Lasers，Caesarea，Israel)和以色列美迪邁3DEEP 相控射頻（IntensifHandpiece，

EndyMed Medical，Caesarea，Israel）。

1.2.2 術(shù)前準(zhǔn)備 所有患者首次治療前簽署知情同意書(shū)，每次治療前及隨訪時(shí)清洗面部，由同一醫(yī)護(hù)人員用同一數(shù)碼相機(jī)、同一光源、角度及距離拍攝照片存檔，同時(shí)使用VISIA 皮膚圖像分析儀對(duì)患者皮膚進(jìn)行皮膚紋理及毛孔檢測(cè)。

1.2.3 治療方法 所有受試者面部外涂復(fù)方利多卡因乳膏（2.5%利多卡因+2.5%丙胺卡因，北京紫光制藥有限公司）表面麻醉并封包1 h，清潔皮膚。治療前局部碘伏消毒，采用投硬幣法決定一側(cè)面部使用微等離子射頻治療，另一側(cè)則使用微針射頻治療。治療參數(shù)：根據(jù)患者瘢痕情況、患者耐受程度決定治療參數(shù)。使用微等離子體時(shí)，使用3 排R 滾輪頭功率為45 ～60 W，2 或3 檔，治療3 ～5 遍，部分邊緣較陡峭的瘢痕先用A 頭治療，再用R 頭治療，終點(diǎn)反應(yīng)為表皮輕度發(fā)黃結(jié)痂，有少許滲出；使用微針射頻治療時(shí)，使用微針手具Intensif 模式，治療參數(shù)：額頭80 ms，10 W，1.5 mm，眼周80 ms，10 W，1.5 mm，面頰140 ms，15 W，2.5 mm，每次治療1 ～2遍，每次治療時(shí)針尖垂直皮膚進(jìn)針。治療結(jié)束后每例患者均予以金霉素眼膏外涂預(yù)防感染。囑患者保持皮膚創(chuàng)面的干燥，治療部位3 ～5 d 避免接觸水，待痂皮自然脫落，注意防曬。8 周后重復(fù)治療，治療3 次，所有患者末次治療結(jié)束后第1、3、6 個(gè)月來(lái)院隨訪。每次治療后即刻詳細(xì)記錄患者兩側(cè)面部的疼痛強(qiáng)度、紅斑水腫程度，記錄紅斑、疼痛、結(jié)痂持續(xù)時(shí)間以及滲出、出血等不良反應(yīng)。

1.2.4 療效評(píng)估 ①皮膚科醫(yī)生評(píng)估：根據(jù)Dreno等[1]提出的痤瘡瘢痕權(quán)重評(píng)分（échelle d' évaluation clinique des cicatrices d' acné，ECCA）標(biāo)準(zhǔn)（表1），由固定的2 位未參與治療的皮膚科醫(yī)師對(duì)患者治療前和隨訪時(shí)標(biāo)準(zhǔn)照片資料進(jìn)行對(duì)比評(píng)估。②患者滿意度評(píng)估：由患者對(duì)微等離子體射頻治療側(cè)面部和微針射頻治療側(cè)面部治療后效果滿意度評(píng)分，共為4 級(jí)，即0 分為不滿意，1 分為一般，2 分為比較滿意，3 分為非常滿意。③不良反應(yīng)：治療后即刻記錄患者疼痛評(píng)分，采用數(shù)字評(píng)分法（VAS）評(píng)估疼痛強(qiáng)度：0 ～10分，0 表示無(wú)痛，10 表示最痛；記錄紅斑、腫脹、滲出，記錄紅斑持續(xù)時(shí)間、結(jié)痂持續(xù)時(shí)間、疼痛持續(xù)時(shí)間等。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用 SPSS19.0 進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用Wilcoxon 符號(hào)秩和檢驗(yàn)，組內(nèi)前后對(duì)比，組間兩兩對(duì)比，以P＜0.05 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者一般情況

共收集了47 例患者， 其中45 例（男34 例，女11 例）患者完成了整個(gè)研究，年齡21 ～33 歲，平均年齡（23.51±2.84）歲，皮膚類(lèi)型為FitzpatrickⅢ～Ⅳ型。病程2 ～12 年，平均病程（5.47±2.21）年。所有患者的痤瘡瘢痕均位于面部，且無(wú)明顯活動(dòng)性痤瘡。

2.2 痤瘡瘢痕的ECCA 評(píng)分

兩種方法治療后45 例患者痤瘡瘢痕均有不同程度改善， ECCA 評(píng)分均有下降（表2），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。兩種療法治療前后ECCA 差值比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），對(duì)冰錐型（V）、箱車(chē)型（U）、碾壓型瘢痕（M）治療前后 ECCA 評(píng)分比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。兩種設(shè)備治療M 型瘢痕ECCA 評(píng)分比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），治療V 型、U 型瘢痕ECCA 差值比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）（表3）。微等離子體射頻與微針射頻對(duì)3 種類(lèi)型痤瘡瘢痕治療前后ECCA 評(píng)分差值比較見(jiàn)表4。

2.3 患者滿意度評(píng)估

患者對(duì)微等離子體射頻治療側(cè)面部療效滿意度：非常滿意17 例，比較滿意20 例，一般有7 例，不滿意1 例，平均值為2.18±0.78。微針射頻治療側(cè)面部療效滿意度：非常滿意11 例，比較滿意23 例，一般10 例，不滿意1 例，平均值為1.98±0.75。兩組患者對(duì)療效滿意度差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。治療效果見(jiàn)圖1、圖2。

表2 兩種方法治療萎縮性痤瘡瘢痕治療前后ECCA評(píng)分比較 （ ±s，分）

表2 兩種方法治療萎縮性痤瘡瘢痕治療前后ECCA評(píng)分比較 （ ±s，分）

組 別 治療前 治療后 治療前后差值 P 值微等離子體射頻治療側(cè) 97.78±41.76 54.11±32.18 44.00±21.39 ＜0.001微針射頻治療側(cè) 94.56±39.88 59.00±34.94 35.89±17.33 ＜0.001 P 值 0.317 0.022 0.004

表3 兩種方法治療治療前和末次隨訪時(shí)3種類(lèi)型痤瘡瘢痕平均ECCA評(píng)分比較 （ ±s，分）

表3 兩種方法治療治療前和末次隨訪時(shí)3種類(lèi)型痤瘡瘢痕平均ECCA評(píng)分比較 （ ±s，分）

P 值治療前 末次隨訪 治療前 末次隨訪V 型 45 42.00±8.81 31.00±12.95 ＜0.001 42.00±8.82 31.00±10.80 ＜0.001 U 型 45 30.22±19.36 16.44±16.67 ＜0.001 29.78±18.40 16.89±16.49 ＜0.001 M 型 45 25.56±26.91 6.67±13.48 ＜0.001 22.78±24.90 11.11±16.48 ＜0.001微等離子體射頻側(cè)微針射頻側(cè)瘢痕類(lèi)型 例數(shù)P 值

表4 兩種方法治療3種類(lèi)型痤瘡瘢痕前后ECCA評(píng)分差值比較 （ ±s，分）

表4 兩種方法治療3種類(lèi)型痤瘡瘢痕前后ECCA評(píng)分差值比較 （ ±s，分）

瘢痕類(lèi)型 微等離子體射頻前后差值 微針射頻前后差值 P 值V 型 11.00±12.14 11.67±11.48 0.564 U 型 14.67±13.07 12.44±12.99 0.096 M 型 18.89±20.75 11.67±14.69 0.001

圖1 萎縮性痤瘡瘢痕患者微等離子體射頻治療前后面部臨床表現(xiàn)

2.4 不良反應(yīng)評(píng)估

兩種方法治療后均有疼痛、紅斑、水腫，水腫均為輕度；微等離子體射頻治療側(cè)與微針射頻治療側(cè)平均疼痛評(píng)分分別為（7.24±1.49）分和（5.78±1.50）分，兩者比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。平均疼痛持續(xù)時(shí)間分別為（5.45±3.16）h 和（3.09±4.28）h，兩者比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；微等離子體射頻治療側(cè)與微針射頻治療側(cè)平均紅斑持續(xù)時(shí)間分別為（5.56±2.62）d 和（3.10±1.57）d，兩者比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；微等離子體射頻治療側(cè)的患者均有結(jié)痂，微針射頻治療側(cè)3 次治療后只有少部分患者結(jié)痂，平均結(jié)痂時(shí)間分別為（6.39±2.32）d 和（1.87±2.34）d，兩者比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；微等離子體射頻治療側(cè)面部治療后有輕微滲出。兩種療法治療后無(wú)1 例患者出現(xiàn)治療區(qū)域出血。兩種方法治療后均無(wú)炎癥后色素沉著或減退、感染、瘢痕加重等不良反應(yīng)發(fā)生。

圖2 萎縮性痤瘡瘢痕患者微針射頻治療前后面部皮損臨床表現(xiàn)

2.5 VISIA 檢測(cè)結(jié)果

最后一次隨訪與治療前相比，兩種療法治療后毛孔均有改善（P＜0.05）；微等離子體射頻點(diǎn)陣治療側(cè)面部治療前后紋理值比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；微針射頻點(diǎn)陣治療側(cè)面部治療前后紋理值比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。兩種療法相比，患者毛孔改善程度差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.484），患者面部紋理改善程度差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.012）。

3 討論

痤瘡是一種常見(jiàn)的毛囊皮脂腺炎癥性疾病，雖然目前有較多治療痤瘡的方法，但是中重度的痤瘡常常遺留一定程度的瘢痕形成，并且痤瘡的不及時(shí)正規(guī)的治療可能導(dǎo)致瘢痕發(fā)生率大大增加[2]。根據(jù)痤瘡炎癥修復(fù)過(guò)程中是否有膠原等皮膚組織的丟失或膠原纖維的過(guò)度增生，痤瘡瘢痕分為萎縮性瘢痕、增生性瘢痕和瘢痕疙瘩[3]。不管是何種瘢痕，在形態(tài)上均與正常皮膚相差較大，同樣也會(huì)給患者帶來(lái)身體及心理上的痛苦[4]。因此，治療瘢痕對(duì)于痤瘡瘢痕患者來(lái)說(shuō)是非常必要的。面部痤瘡瘢痕以萎縮性瘢痕最為常見(jiàn)，萎縮性瘢痕在形態(tài)上分為3 種基本的類(lèi)型：冰錐型（ice pick）、箱車(chē)型（boxcar）、碾壓型（rolling）[5]。治療方法包括化學(xué)換膚、外科手術(shù)、自體脂肪填充等[6]，隨著科學(xué)技術(shù)的發(fā)展，光電設(shè)備由于微創(chuàng)，誤工期短，恢復(fù)快等特點(diǎn)已成為治療痤瘡瘢痕的常見(jiàn)手段之一。

目前臨床上常使用的光電設(shè)備有剝脫性和非剝脫性點(diǎn)陣激光、射頻等設(shè)備，由于射頻具有無(wú)色基選擇性，因此在有色人種的治療上，與激光類(lèi)設(shè)備相比，炎癥后色素沉著的發(fā)生率低，因而在臨床上更容易被患者接受。其中微等離子射頻和微針射頻均屬于射頻類(lèi)的設(shè)備，已被廣泛應(yīng)用于臨床上治療痤瘡瘢痕，效果明顯，不良反應(yīng)較少[7-10]。微等離子射頻的治療原理是利用單極射頻治療頭發(fā)射射頻能量將空氣中的氮?dú)廪D(zhuǎn)變?yōu)榈入x子狀態(tài)，在表皮至真皮淺層形成微剝脫區(qū)，啟動(dòng)機(jī)體創(chuàng)傷修復(fù)機(jī)制，促進(jìn)瘢痕部位皮膚的修復(fù)接近正常外觀，同時(shí)熱量傳遞至真皮深層，促進(jìn)膠原纖維的新生及重排[11]，因此它兼具有射頻和等離子雙重優(yōu)勢(shì)。而本研究中采用的微針射頻設(shè)備是新型的相控射頻，其治療原理是模擬點(diǎn)陣模式，將射頻能量通過(guò)黃金微針發(fā)射，這種微針是半絕緣微針，因而可以在針體刺入真皮的部分圍繞針體產(chǎn)生熱能，從而加熱真皮層，刺激膠原纖維收縮，同時(shí)促進(jìn)膠原蛋白、彈性蛋白的新生，而不影響表皮。

本研究結(jié)果提示，微等離子體射頻和微針射頻治療后，全部患者痤瘡瘢痕均有不同程度的改善，治療前后比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。治療前后ECCA 評(píng)分比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說(shuō)明兩種療法均能有效治療痤瘡瘢痕，微等離子體射頻療效較微針射頻顯著。出現(xiàn)療效差異的原因可能為微等離子體射頻不僅能促進(jìn)真皮膠原新生，同時(shí)對(duì)表皮有微剝脫效應(yīng)，使瘢痕表面正常上皮化；而微針射頻通過(guò)熱刺激促進(jìn)真皮膠原的新生，而對(duì)表皮幾乎不影響，所以療效不及微等離子體射頻。微等離子射頻和微針射頻對(duì)冰錐型、箱車(chē)型、碾壓型萎縮性瘢痕均有不同程度改善，但兩種療法相比，微等離子射頻對(duì)碾壓型瘢痕改善更顯著，兩者對(duì)箱車(chē)型、冰錐型瘢痕療效差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。除此之外，經(jīng)治療后微等離子體射頻側(cè)和微針射頻側(cè)毛孔均有改善，可能是由于治療后刺激膠原纖維的新生，毛孔周?chē)闹巫兊酶鼮榫o密，故毛孔有所改善。微等離子體射頻治療后，VISIA 皮膚圖像分析儀檢測(cè)患者面部紋理有改善，而紋理主要是皮膚光滑度的分析，說(shuō)明患者皮膚變得更加光滑。筆者認(rèn)為可能與微等離子體射頻的微剝脫有關(guān)，能夠促進(jìn)瘢痕的正常表皮化，所以皮膚變得更加光滑，而微針射頻治療幾乎不影響表皮，故對(duì)皮膚光滑度影響程度不如微等離子體射頻明顯。

患者對(duì)治療后效果絕大部分表示非常滿意或者滿意，說(shuō)明患者對(duì)兩種方法治療接受度高。兩種治療方法患者滿意度比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說(shuō)明大部分患者對(duì)等離子體治療效果滿意度更高。分析原因在于微等離子體的微剝脫效應(yīng)可以重新促進(jìn)表皮新生，而患者對(duì)瘢痕改善最直接的體會(huì)即是自覺(jué)表皮光滑，因此前者的滿意度明顯高于微針射頻。但微等離子體射頻治療不良反應(yīng)較微針射頻重，尤其是治療時(shí)患者對(duì)微等離子體射頻治療側(cè)疼痛感較微針射頻側(cè)強(qiáng)烈，原因可能是微等離子射頻治療時(shí)在皮膚表面形成表皮至真皮淺層的微剝脫，能量廣泛的傳遞至真皮；而微針射頻能量是由25 根細(xì)小的微針傳遞入真皮，微針周?chē)纬傻氖菆A柱形熱凝固帶，而針與針之間的皮膚未累及，故微針射頻治療側(cè)疼痛感較小，平均疼痛持續(xù)時(shí)間也較微等離子體射頻治療側(cè)短。微等離子體治療側(cè)紅斑持續(xù)時(shí)間更長(zhǎng)，并且結(jié)痂較多及持續(xù)時(shí)間更長(zhǎng)。筆者認(rèn)為可能與微等離子體射頻治療原理有關(guān)，治療時(shí)對(duì)治療區(qū)域造成微剝脫損傷，因此產(chǎn)生紅斑時(shí)間更長(zhǎng)，治療后均有結(jié)痂，停工時(shí)間更長(zhǎng)，但均可在數(shù)天內(nèi)消退。所有患者均未出現(xiàn)炎癥后色素沉著或減退、新生瘢痕以及感染等嚴(yán)重不良反應(yīng)。因此微等離子體射頻和微針射頻治療痤瘡瘢痕安全性均較高。

綜述所述，微等離子體射頻和微針射頻對(duì)治療萎縮性痤瘡瘢痕均有較好療效，無(wú)嚴(yán)重不良反應(yīng)發(fā)生。兩種療法相比，微等離子體射頻對(duì)碾壓型瘢痕改善更顯著，兩者對(duì)箱車(chē)型、冰錐型瘢痕療效無(wú)明顯差異。微等離子體射頻治療痤瘡瘢痕對(duì)皮膚表面的光滑度以及瘢痕本身均有效，尤其適合于皮膚粗糙、毛孔粗大的患者；而微針射頻不良反應(yīng)相對(duì)更少，治療時(shí)疼痛相對(duì)輕微，舒適度更好，術(shù)后紅斑時(shí)間更短，恢復(fù)期快。因此，在臨床上可以根據(jù)患者的訴求、皮膚狀況以及瘢痕的嚴(yán)重程度合理選擇設(shè)備。由于本研究病例較少，還需要擴(kuò)大樣本量，進(jìn)一步完善治療方案，為臨床治療萎縮性痤瘡瘢痕提供指導(dǎo)意義。

致謝：本研究是在中國(guó)整形美容協(xié)會(huì)激光美容分會(huì)組織的多中心研究計(jì)劃的倡導(dǎo)和推動(dòng)下完成的。