李 柱1 ，劉作印1，段春燕1，孫會秀，李義松，盧要強，張?zhí)烊A

眩暈是指病人自覺頭暈目眩，視物旋轉，甚或突然跌倒為主癥的一種臨床綜合征。其發(fā)病機制尚不明確，目前認為眩暈病的發(fā)生主要與前庭病變和中樞神經系統(tǒng)疾病有關[1]。隨著人口老齡化的到來，眩暈病的發(fā)病率逐年上升，調查顯示眩暈病在我國的發(fā)病率為5%左右[2]。由于眩暈病病因復雜，涉及多個臨床學科，治療較為困難，嚴重影響病人的生活質量。臨床路徑作為一種被認定為醫(yī)療規(guī)范化管理中最有效的質量效益型醫(yī)療管理模式，已廣泛應用于各級醫(yī)療機構[3]。本研究按照眩暈病中醫(yī)臨床路徑治療眩暈病，初步探討各證候間的療效差異。

1 資料與方法

1.1 病例來源 所選病例均來自2016年7月—2018年12月開封市中醫(yī)院腦病科眩暈病人，共200例，其中男86例，女114例，年齡18～85(62.4±4.72)歲，病程最短12個月，最長8年，平均病程(4.21±2.72)年。

1.2 診斷、納入與排除標準

1.2.1 診斷標準 眩暈病中醫(yī)診斷參照2008年中華中醫(yī)藥學會《中醫(yī)內科常見病診療指南中醫(yī)病證部分》[4]標準：①頭暈目眩，視物旋轉，輕則閉目可止，重則如坐舟船，甚則昏仆；②可伴惡心嘔吐，眼球震顫，耳鳴耳聾，汗出面色蒼白等；③起病較急，常反復發(fā)作，或漸進。

1.2.2 納入標準 ①符合中醫(yī)診斷標準；②年齡18～85歲；③簽署研究知情同意書者。

1.2.3 排除標準 ①凡不符合納入標準者；②治療過程中有變異的、時間及費用超標者；③妊娠或哺乳期婦女；④因小腦梗死或出血引起眩暈者。

1.3 治療方案 按照國家眩暈中醫(yī)臨床路徑分型制定具體方案。根據中醫(yī)辨證分型，在基礎治療上分別加用中藥湯劑治療。①風痰上擾證，湯劑組方：半夏9 g，天麻9 g，白術9 g，茯苓9 g，橘紅6 g，甘草6 g，生姜6 g，大棗3枚；②陰虛陽亢證，湯劑組方：懷牛膝30 g，生赭石30 g，川楝子6 g，生龍骨15 g，生牡蠣 15 g，生龜板15 g，生杭芍15 g，玄參15 g，天冬 15 g，生麥芽6 g，茵陳6 g，甘草 4.5 g；③肝火上炎證，湯劑組方：天麻9 g，鉤藤12 g，生石決明18 g，山梔9 g，黃芩9 g，川牛膝12 g 杜仲9 g，益母草9 g，桑寄生9 g，夜交藤9 g，茯神9 g；④痰瘀阻竅證，湯劑組方：赤芍10 g，桃仁12 g，川芎10 g，紅花12 g，茯苓10 g，膽南星12 g，陳皮10 g，制半夏10 g，枳實12 g，竹茹10 g，石菖蒲10 g；⑤氣血虧虛證，湯劑組方：當歸10 g，川芎5 g，白芍藥8 g，熟地黃15 g，黨參30 g，白術(炒)10 g，茯苓8 g，炙甘草5 g；⑥腎精不足證，湯劑組方：紫河車10 g ，熟地黃20 g，天冬10 g，麥冬10 g， 鹽炒杜仲15 g， 鹽炒牛膝10 g，黃柏15 g，龜甲20 g。均以14 d為1個療程，1個療程后統(tǒng)計療效。

1.4 中醫(yī)證候療效評定標準 采用中華人民共和國衛(wèi)生部《中藥新藥臨床研究指導原則》相關部及尼莫地平方法(療效指數)評定。臨床治愈：臨床癥狀、體征消失或基本消失，證候積分減少≥95%；顯效：臨床癥狀、體征明顯改善，證候積分減少94%～70%；有效：臨床癥狀、體征均有好轉，證候積分減少69%～30%；無效：臨床癥狀、體征無明顯改善，甚或加重，證候積分減少<30%。

1.5 統(tǒng)計學處理 應用SPSS 19.0軟件進行統(tǒng)計學分析。計數資料比較采用χ2檢查，計量資料采用t檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 200例眩暈病人證型分布情況 200例眩暈病病人中痰瘀阻竅128例(64.0%)，風痰上擾34例(17.0%)，肝火上炎證18例(9.0%)，氣血虧虛證11例(5.5%)，陰虛陽亢證9例(4.5%)，痰瘀阻竅證和風痰上擾證是最常見的證候，共162例(81.0%)，肝火上炎及氣血虧虛證次之，陰虛陽亢證最少，未見腎精不足證。

2.2 各證型間眩暈病人性別、年齡分布情況 痰瘀阻竅證男女比例近似1∶1，余各證型中女性比例均高于男性，女性眩暈病人較多。詳見表1。

表1 各證型間眩暈病人性別、年齡分布情況

2.3 不同研究者對眩暈病人辨證分型情況比較 甲醫(yī)師、乙醫(yī)師、丙醫(yī)師、丁醫(yī)師、戊醫(yī)師、已醫(yī)師評定結果中均無腎精不足證，痰瘀阻竅證均為主要證型(41.46%～90.00%)，實證(痰瘀阻竅證+風痰上擾證+肝火上炎證)均為其重要證候(甲醫(yī)師96.97%，乙醫(yī)師88.46%，丙醫(yī)師92.31%，丁醫(yī)師92.68%，戊醫(yī)師78.56%，已醫(yī)師90%)78.56%～96.97%；虛證(氣血虧虛證證+腎精不足證)虛證0～10.71%。詳見表2。

表2 不同研究者對眩暈病人辨證分型情況比較 單位： 例(%)

2.4 不同中醫(yī)證型眩暈病人臨床療效分布情況 200例病人按照眩暈病中醫(yī)臨床路徑治療后，各證候治療均有效。由于基數不一，痊愈及顯效率不同，其中氣血虧虛證痊愈率最高(54.55%)，對實證來說，痰瘀阻竅證(36.72%)、風痰上擾證(36.72%)、肝火上炎證(16.67%)次之。詳見表3。

表3 不同中醫(yī)證型眩暈病人臨床療效分布情況 單位：例(%)

3 討 論

臨床路徑是由醫(yī)療衛(wèi)生機構成員共同制定的醫(yī)療規(guī)范化管理中最有效質量效益型醫(yī)療管理模式[5]。臨床路徑有諸多優(yōu)點，但在臨床實際運用中如何、存在哪些問題等均需深入研究，為此，本研究通過對眩暈病人在臨床應用路徑中情況進行了評價，發(fā)現(xiàn)以下情況：①200例眩暈病人中證型分布為痰瘀阻竅證128例(64.0%)，風痰上擾證34例(17.0%)，肝火上炎證18例(9.0%)，氣血虧虛證11例(5.5%)，陰虛陽亢證9例(4.5%)，可見痰瘀阻竅證和風痰上擾證是最常見的證候，占到81.0%，這一結果也與其他臨床研究[6]相符，可見痰瘀是眩暈發(fā)病的主要病因?！督饏T要略》謂：“心下有支飲，其人苦眩冒”，《素問·至真要大論篇》謂：“諸風掉眩，皆屬于肝”，《醫(yī)學正傳·眩暈》謂：“眩暈者，中風之漸也”，《丹溪心法·頭?！分袕娬{“無痰不做?！保岢鎏碉嬛卵W說。王清任在《醫(yī)林改錯》中首先提出用通竅活血湯治療眩暈，說明眩暈與“瘀”有關。②200例入選病人中無腎精不足證，可能是因為肝為風木之臟，主升主動，肝風剛勁，多以上擾清竅，痰濁中阻，肝風挾痰上升，以致痰阻腦絡，清陽難升，清竅被蒙，以致眩暈，眩暈住院病人多以風痰瘀為主，雖然眩暈多為老年病人，腎精不足，以虛為本，但住院的眩暈病人多發(fā)病急，且多表現(xiàn)為風痰瘀實證，以單純腎精不足少見，這可能與本研究中入選病人地域差異、入組例數相對較少有關。③按照眩暈中醫(yī)臨床路徑的分型，采用基礎治療加中藥湯劑治療方案，即風痰上擾證采用半夏白術天麻湯加減；陰虛陽亢證采用鎮(zhèn)肝熄風湯加減；肝火上炎證采用天麻鉤藤飲加減；痰瘀阻竅證采用滌痰湯合通竅活血湯加減；氣血虧虛證采用八珍湯加減。由本研究治療效果可見，按照以上分證辨治方案治療眩暈病病人是符合臨床實際且有效可行的。

由于本研究中各證型間例數不一，臨床治愈及顯效率也不同，其中氣血虧虛證臨床治愈率最高，虛則補之，補益氣血多從健脾論治，氣血足，脾氣健，眩暈愈。對實證來說，痰瘀阻竅證，風痰上擾，肝火上炎及實則瀉之，應用祛風化痰，清肝瀉火，化痰祛瘀開竅之法，臨床治愈率次之。依據臨床路徑治療眩暈，各證候治療均有效，可見眩暈病臨床路徑的制定和執(zhí)行是可行及有效的。